Acétonémie

“ Ce qui domine, c'est l'état d'accablement, d'affaissement, commun à toutes les formes d'acétonémie. Le malade épuisé, torpide, se meut avec peine ; il reste de préférence couché ou assis ; il est indifférent à tout, ennuyé de tout effort intellectuel ou physique. ”

“ Un malade diabétique a beau éliminer au dehors une certaine quantité de glucose, il en reste toujours assez dans le sang pour altérer ce dernier. Personne ne peut nier cette intoxication réelle qui, arrivée à un certain degré, prend le nom d'acétonémie et se traduit par un coma mortel. ”

“ Nous avons vu que l'acétonémie est la plus commune et l'une des plus dangereuses complications du diabète. Dès qu'elle est reconnue, il faut la combattre.
Au premier abord, il peut sembler facile de traiter cette diathèse, en neutralisant les acides de l'économie par le bicarbonate de soude. Ce traitement, évidemment rationnel, rend dans un grand nombre de cas, d'éminents services, bien qu'il soit purement symptomatique. Le traitement causal consisterait à modifier l'anomalie de la nutrition qui a pour conséquence l'acétonémie. ”

“ Si elle est plus rare avec le chloroforme, c'est, peut-être, parce que chez l'enfant on en consomme très peu pour une anesthésie.
ACÉTONÉMIE DIABÉTIQUE 527
d'ailleurs qu'il faut s'entendre sur le mot diabète grave. Cette dénomination n'est pas applicable à tout diabète avec forte glycosurie. Chez certains arthritiques gros mangeurs le diabète n'a de gravité qu'en apparence.
Comme chez l'inanitié, c'est par l'augmentation de l'acétone urinaire que débute l'acétonémie diabétique. ”

“ Pas plus que les expériences sur les animaux, l'anatomie pathologique ne semble donner raison à la doctrine de l'acétonémie. Sur les trente-deux cas que rapporte M. Cyr, dans son intéressante monographie, huit fois on procéda à l'examen des organes. Une seule fois, c'est le cas de Berti, on constata la présence d'un composé toxique assez analogue au chloroforme et à qui on imputa la production des accidents comateux.
Pour Frerichs, les corps qu'on a accusés de reproduire ce coma, acétone, acétylacétate de soude, acide acétyla-cétique, sont inoffensifs. ”

“ D'après BOERI, cité par WALDVOGEL, « la nourriture végétale (probablement les hydrates de carbone) serait sans action sur l'acétonémie toxique ». Cette assertion mériterait d'être vérifiée.
2 NAUNYN. (Der Diabètes, 2e édit., p. 187) .
3. Rien ne prouve qu'il existe chez eux une augmentation de la production des corps acétoniques. Ces faits peuvent à la rigueur s'expliquer par le défaut de leur destruction dans l'économie.
4. FLEISCHER. (Deutsche medicin. Wochenschr., 1879) .
5. VON JAKSCH. (Ueber Acetonurie und Diaceturie, 1885) . ”

“ Chez le diabétique et le sujet privé d'hydrates de carbone, ils échappent
(1) MARCEL LABBÉ. — Les grands troubles de la nutrition (Presse médicale, 24 février 1912, p. 163) .
HENRI MAUEAN, — L'acétonurie. 3
34 ORIGINE DE L'ACÉTONE URINAIRE.
à la destruction et apparaissent dans l'urine. Pourquoi ? Embden et Michaud, après avoir demontré que le chien dépancréaté détruit l'acide acétylacétique aussi bien que le chien normal, répondent que l'acétonémie et l'acétonurie résultent d'une surproduction non compensée par une régression correspondante (1) . ”

“ Qu'un traitement intempestif ait été institué ou que d'autres causes occasionnellespuissent être invoquées, il est certain que presque toujours le début de l'acétonémie coïncide avec une diminution et parfois même une disparition du sucre urinaire. ”

“ Entre ces complications purement fortuites et les précédentes, nous placerons le cancer, dont le développement paraît favorisé par le terrain diabétique.
ACÉTONÉMIE
L'homme, à l'état normal, excrète de l'acétone par le poumon et par le rein, mais en faible quantité (quelques milligrammes
520 COMPLICATIONS DU DIABETE
par jour) . Pour qu'on puisse dire qu'il existe une acétonurie, il faut que la quantité excrétée soit beaucoup plus considérable ; il faut surtout qu'à l'acétone se joigne au moins un autre corps acétonique, l'acide diacétique. ”

“ Les symptômes que nous venons de décrire s'observent aussi bien chez la femme que chez l'homme. Au point de vue symptomatique, le sexe ne paraît avoir aucune influence sur la marche de l'acétonémie. En a-t-ilune sur sa fréquence? Sur les 32 observations réunies par J. Cyr dans son intéressant travail, 12 seulement ont trait à des femmes. Frerichs de même a observé moins souvent des accidents acétonémiques chez la femme que chez l'homme. Pour nous, nos observations nous donnent une fréquence égale dans les deux sexes. Sur nos 114 cas, nous avons noté sept fois le coma acétonémique. ”

“ LECORCHÉ. — Diabète. 26
402 TABLE DES MATIÈRES.
LE COMA DIABÉTIQUE ET L'ACÉTONÉMIE
I.—Pathogénie du coma diabétique.—Théories. —Premier groupe. Lésions matérielles ; oedème cérébral, accumulation de glycogène dans la substance encéphalique. Lésions rénales; l'acétonémie ne ressemble en rien à l'urémie. Lésions cardiaques; atonie et atrophie du coeur. Altérations du sang : modifications subies par les hématies ; hyperglycémie avec deshydratation des tissus ; lipémie avec embolies graisseuses. Deuxième groupe; empoisonnement par un produit de la fermentation du glycose. ”

“ D'un autre côté, l'urée était d'environ 8 gr. pour 1000 gr. d'urine, ce qui donne 32 gr. pour 24 h., poids plutôt supérieur qu'inférieur à la normale. Enfin à l'autopsie, les reins étaient sains, ce qui éloigne toute idée d'urémie.
Il ne restait donc que l'acétonémie qui pût expliquer ces accidents dyspnéi-comateux aussi imprévus, survenant tout d'un coup chez un homme affaibli parla glycosurie, arrivant d'un long voyage où il avait souffert à la fois de la soif et de la faim. Ce jeune homme serait-il donc succombé à une intoxication par l'acétone ou ses analogues? Nous ne le pensons pas. ”

“ Le diabétique, au contraire, est sous le coup d'une intoxication continue; l'acétone est en vain éliminée par les urines et par les poumons; elle continue à se former dans le tube digestif et dans le sang, et à imprégner l'organisme. Le diabétique acétonémique est dans les conditions d'un animal qui vivrait dans une atmosphère saturée d'acétone. Peut-on savoir dans cette occurrence quelles proportions d'acétone se produisent dans les tissus, et, puisque l'élimination se fait à mesure, peut-on juger par la quantité trouvée après la mort de la quantité formée pendant la vie? ”

“ L’acétonurie est une excrétion normale de l’organisme, résultat d’une combustion incomplète des matières protéiques, d’où provient l’acétone et une série de corps de constitution chimique voisine qui concourent successivement à sa formation. ”

“ Voila tout ce que la malade a montré d’anormal. Il n’en est point résulté des phénomènes graves, bien que les émonctoires soient loin d’être en bon état. Et notons bien qu’il ne s’agissait point là d’une acétonurie récente, mais bien d’une acétonurie qui durait depuis longtemps, et qui présentait des quantités considérables.
Nous avons recherché si, dans le diabète, se manifestait cette glycosurie que semble, de toute pièce, produire 1 acétonurie d’après les expériences de Rutchanbt, que nos recherches expérimentales ont en partie confirmé. ”

“ Taylor ( 5) pense que l'acétone se forme aux dépens des graisses de l'organisme sous l'influence de l'anesthésique.
Brackett, Stone et Low ont signalé des cas mortels d'acétonurie après l'anesthésie se manifestant par des phénomènes de collapsus, vomissements, dyspnée, accélération du pouls, cyanose et coma avec absence totale de fièvre. L'acétone était très manifeste dans l'air expiré et dans l'urine.
Quoi qu'il en soit, la présence de l'acétone dans l'urine est toujours le fait d'une intoxication de l'organisme se produi1. ”

“ Cependant, comme ceuxci peuvent dans certaines circonstances passer à l'état de graisses et qu'il est admis aujourd'hui que presque tous les corps acétoniques en dérivent, « on voit que l'ingestion d'hydrates de carbone qui, en général, diminue l'acétonurie peut l'aggraver quand la glycolyse est très faible (2) ».
(1) Il suffit de soumettre un sujet sain, homme ou animal, à l'inanition hydrocarbonée pour voir apparaître en abondance dans l'urine l'acétone et ses deux générateurs (Magnus Lévy, Mohr et Bonninger, Fritz, Voit, Satta, Baer, Léo Schwartz) . ”

“ Si le malade est à la diète, s'il subit dans un but thérapeutique une privation d'aliments, on n'aura pas à s'inquiéter de voir apparaître l'acétonurie, car elle est de règle dans ces circonstances ; mais comme nous savons, d'autre part, que l'acétonurie est augmentée par la diète absolue des hydrates de carbone, et qu'au contraire elle disparaît lorsque l'on fait ingérer un sel alcalin comme le bicarbonate de soude, on s'efforcera, aussitôt l'acétonurie reconnue, d'orienter la diététique vers ces deux points particuliers. ”

“ Nous venons de voir que, jusqu’à présent, dans l’acétonurie pathologique, la présence de l’acétone et ses manifestations toxiques, fort rares en réalité, en dehors des états dyspeptiques, ne comporte, même dans les cas graves, qu’un pronostic relativement bénin, puisqu’un traitement approprié ne tarde pas à dissiper ces accidents.
Dans le diabète, il en est tout autrement, l’augmentation de 1 acetonurie est toujours un phénomène sérieux, un signe précurseur, le plus souvent, du coma diabétique, s’il n’intervient un traitement énergique. ”

“ Comme nous le disions au début de ce travail, et contrairement à ce que nous pensions en 1905, la recherche de l'acétonurie ne doit pas se borner à décéler l'acétone seule dans l'urine. En agissant ainsi on négligerait ce qui, au point de vue clinique, a l'importance la plus grande, la valeur pronostique la plus sérieuse. La recherche de l'acétonurie doit comprendre : les réactions de l'acétone, celles de l'acide diacétique et p oxybutyrique et parallèlement aussi on doit s'enquérir de l'acidité urinaire et de l'ammoniurie. ”

“ Mais, nous prouverons tout à l'heure que ces deux réactions n'appartiennent pas à l'acétone. De plus, dans les humeurs, dans la bile, le sang, le suc pancréatique, le liquide céphalo-rachidien, nous avons été moins heureux que Berti, il ne nous a jamais été possible d'obtenir ces réactions que l'on a regardées longtemps comme caractéristiques de l'acétone. Ce n'est donc pas à un empoisonnement du sang par ce corps volatil qu'est dù le cas de coma diabétique dont nous venons de parler.
Au surplus, l'acétone introduite dans la circulation, peut-elle produire une intoxication quelconque ? ”

“ Mais si dans le diabète elle est l’indice de l’apparition de phénomènes redoutables, c’est que la glycosurie, depuis longtemps, a altéré les émonctoires, ainsi que le système nerveux, et entraîné la gêne et un affaiblissement plus ou moins profond de la nutrition.
L’acétone, quand elle atteint des quantités importantes dans l’organisme, amène, par son accumulation même, des accidents spéciaux que l’on observe dans divers états pathologiques. ”

“ La troisième indication thérapeutique à remplir dans la phase prémonitoire de l'acidose est d'alcaliniser le malade. Gomme dans le cas qui nous occupe le malade est supposé n'être qu'acétonurique sans complication précomateuse, l'ingestion des alcalins pourra être jusqu'à un certain point suffisante. ”

“ B, - TRAITEMENT DE L'ACÉTONURIE COMPLEXE OU ACIDOSE
La complication ultime de l'acidose, le coma avec sa gravité exceptionnelle, a de tout temps excité l'ingé-
TRAITEMENT DE L'ACÉTONURIE COMPLEXE OU ACIDOSE. 85
niosité des thérapeutes. Alors qu'on ne se rendait qu'un compte forcément inexact de sa pathogénie, on s'efforça d'abord de lutter contre ses symptômes cardiaux : la torpeur, l'asthénie, la faiblesse cardiaque. Aussi pendant de longues années n'utilisa-t-on que le café et la caféine, l'alcool, l'éther, les toni-cardiaques, ou l'oxygène, sans arriver jamais à un résultat appréciable. ”

“ Le poumon est donc, en dehors de l’urine, une source importante d'excrétion de l'acétone, mais cette élimination ne peut dépasser un certain taux, celui-ci une fois atteint, le surplus passe dans les urines. ”

“ L’acétonurie diabétique ne serait donc qu’un signe de la difficulté qu’éprouve à s’accomplir l’oxydation intracellulaire des matières protéiques, une manifestation de la déchéance de l’organisme à laquelle elle va puissamment contribuer, organisme qui, si il n’est pas rapidement modifié, va succomber victime de ces produits toxiques,dont il a été impuissant à entraver la production. ”

“ Schwartz, après injection d’acétone à des chiens, montra que l’élimination était de 80 o/0, 1 à 4 0/0 passe dans l’urine, 55/ioo environ par le poumon. L’inanition a-t-elle une influence sur l’acétonurie ? Ce fait signalé par Jaksch a été confirmé par les expériences $ Hirschfeld qui l’attribue à la privation des hydrates de carbone qui, si elle est inférieure à 200 gr. fait monter l'excrétion de l’acétone à o, 10 par litre.
Il suffit donc d’une légère ingestion quotidienne de 5o à 100 grammes d’hydrates de carbone pour faire disparaître cette acétonurie. ”

“ Il ne se produit rien de semblable dans d'autres organes (rein, poumon, muscles) placés dans les mêmes conditions.
Une partie des corps acétoniques peut avoir une origine protéique. Au -cours de ces mêmes expériences de circulation artificielle, il a été trouvé que l'addition d'acides aminés (leucine, tyrosine, phénylalanine) au sang qui passe dans le foie augmente la production d'acide acétylacétique -et d'acétone. D'ailleurs, si l'on fait ingérer ces mêmes acides à des diabétiques, on voit l'excrétion acétonique devenir plus forte. ”

“ Mais, comme là réaction de Gerhardt est en somme assez peu sensible, il est bon de la contrôler par la réaction d'Imbert et Bonnamour, puis de vérifier l'acidose par les méthodes de laboratoire, comme nous les avons déjà indiquées, L'acétonurie complexe de l'acidose indique toujours un trouble profond de la nutrition. On ne la rencontre que dans de rares affections où là dénutrition est manifeste et en particulier dans le diabète grave. ”