Acétonurie

“ Voila tout ce que la malade a montré d’anormal. Il n’en est point résulté des phénomènes graves, bien que les émonctoires soient loin d’être en bon état. Et notons bien qu’il ne s’agissait point là d’une acétonurie récente, mais bien d’une acétonurie qui durait depuis longtemps, et qui présentait des quantités considérables.
Nous avons recherché si, dans le diabète, se manifestait cette glycosurie que semble, de toute pièce, produire 1 acétonurie d’après les expériences de Rutchanbt, que nos recherches expérimentales ont en partie confirmé. ”

“ Malgré cela, l'injection intraveineuse qui a donné déjà des résultats probants non seulement dans l'acidose grave, mais encore dans le coma, reste la méthode de choix conseillée par les auteurs français. Dans des cas aussi pressants que l'acétonurie grave à la phase précomateuse, alors qu'il n'y a pas un moment à perdre, elle permet d'agir sûrement et avec toute la rapidité désirable. Son action, un peu brutale même, produit dans l'économie une perturbation énergique mais favorable, car la réaction qu'elle détermine est capable de produire l'amélioration durable de l'acétonurie (Lépine) . ”

“ C’est une de ces excrétions, que notre maître, M. le professeur Lépine, a bien voulu nous encourager à étudier dans une revue d’ensemble. C’est une de celles dont l’action physiologique, l’origine, la toxicité et le rôle pathologique, ont soulevé les plus vives discussions, et sur laquelle bien des points, malgré une bibliographie considérable, sont encore très obscurs.
L’acétonurie est un ensemble de phénomènes que caractérise une élimination en quantité plus ou moins considérable d’acétone et de ses corps générateurs par l’organisme, suivant l’état delà nutrition. ”

“ L’acétonurie diabétique ne serait donc qu’un signe de la difficulté qu’éprouve à s’accomplir l’oxydation intracellulaire des matières protéiques, une manifestation de la déchéance de l’organisme à laquelle elle va puissamment contribuer, organisme qui, si il n’est pas rapidement modifié, va succomber victime de ces produits toxiques,dont il a été impuissant à entraver la production. ”

“ B, - TRAITEMENT DE L'ACÉTONURIE COMPLEXE OU ACIDOSE
La complication ultime de l'acidose, le coma avec sa gravité exceptionnelle, a de tout temps excité l'ingé-
TRAITEMENT DE L'ACÉTONURIE COMPLEXE OU ACIDOSE. 85
niosité des thérapeutes. Alors qu'on ne se rendait qu'un compte forcément inexact de sa pathogénie, on s'efforça d'abord de lutter contre ses symptômes cardiaux : la torpeur, l'asthénie, la faiblesse cardiaque. Aussi pendant de longues années n'utilisa-t-on que le café et la caféine, l'alcool, l'éther, les toni-cardiaques, ou l'oxygène, sans arriver jamais à un résultat appréciable. ”

“ Romme, en 1888, trouve très soutenable l'hypothèse de de Gennes dans le cas où l'acétonurie ne serait pas un fait physiologique. Il admet donc, dans certains cas où l'organisme est affaibli, la présence d'un microorganisme spécial capable de donner lieu à la fermentation nécessaire, et cependant il accepte la théorie de von Jaksch au cas, dit-il, où l'acétonurie physiologique serait démontrée, « car l'esprit comprend mieux l'exagération d'un fait normal qu'une anomalie». ”

“ Mais cet auteur s’était servi du réactif de Lieben, on lui objecta qu’il avait fort bien pu doser de l’alcool à la place de l’acétone. Nobel, ayant modifié la méthode primitive et s’étant mis à l’abri de cette cause d’erreur n’obtint point de précipité et nia l’existence de l’acétonurie physiologique. Mais le fait que sa modification avait notablement diminué la sensibilité de la réaction de Lieben explique aisément ce résultat,
Rom me, dans sa thèse, en 1888, ayant repris ces travaux, n’accepta pas davantage, du reste pour la même cause,, l’existence de cette acétonurie. ”

“ C'est qu'ici la recherche de l'acétone importe médiocrement ; ce qu'il faut révéler en effet, c'est la
VALEUR SEMIOLOGIQUE DE L'ACÉTONURIE COMPLEXE. 79
diacéturie, c'est l'acidose, car il est exceptionnel qu'elle se manifeste sans que la présence en quantité assez considérable de l'acide diacétique soit manifestement prouvée. ”

“ On peut rencontrer aussi des glycosuriques qui n'ont d'acétonurie que du fait d'un régime trop sévère et dans lequel les hydrates de carbone sont trop parcimonieusement permis ; chez ceux-là, un régime plus rationnel fera cesser l'acétonurie.
Mais, chez les uns comme chez les autres, l'utilité non contestable de l'alcalinisation se montre, sans compter que beaucoup parmi eux sont des insuffisants hépatiques ; l'usage fréquent d'une eau bicarbonatée sodique et de cures hydrominérales alcalines comme celles de Vichy s'impose, même après la guérison de l'acétonurie. ”

“ Bajinski, dans un travail sur l’acétonurie infantile, a montré le premier l’apparition de l’acétone dans les urines de petits malades pris subitement de convulsions.
Sanator a signalé dans le jeune âge, et même chez les garçonnets de 10 à 12 ans, une forme gastrique spéciale revêtant un véritable caractère d'empoisonnement aigu acétonemique.
L’enfant, pris de somnolence, d’abattement, est prostré et refuse de manger ; il présente parfois des troubles nerveux, s’agite, est pris de vomissements plus ou moins abondants, avec des selle normales. ”

“ Dans un paragraphe précédent, nous avons relaté les investigations de Beauvy dans les affections infantiles aiguës, et l'extrême fréquence de l'acétonurie. Il existe surtout une maladie de l'enfance qui s'accompagne presque invariablement d'acétonurie : c'est la crise de vomissements périodiques ou cycliques, qu'on dénommait autrefois vomissements acétonémiques. ”

“ En 1874, Kussmaul rapprocha le coma diabétique de l'acétonurie. Ayant pu observer trois malades diabétiques morts dans le coma, et constaté dans leurs urines la présence de l'acétone, il chercha à démontrer le rôle de l'acétone dans la production du coma. Malheureusement les expériences qu'il pratiqua sur les animaux furent peu probantes, et l'absence de toxicité de l'acétone absorbée par le tube digestif chez l'homme ébranla un moment ses convictions. ”

“ Ainsi, chez un diabétique de Muenzer et Strasser, dont l'urine, pendant deux jours consécutifs renfermait la même quantité de sucre et d'azote, l'acétone et l'acide diacétique ont quintuplé le deuxième jour.
Influence de la graisse sur l'acétonémie diabétique. — Chez l'homme sain, l'ingestion de la graisse, même en excès, n'augmente pas l'acétonurie physiologique. ”

“ Taylor ( 5) pense que l'acétone se forme aux dépens des graisses de l'organisme sous l'influence de l'anesthésique.
Brackett, Stone et Low ont signalé des cas mortels d'acétonurie après l'anesthésie se manifestant par des phénomènes de collapsus, vomissements, dyspnée, accélération du pouls, cyanose et coma avec absence totale de fièvre. L'acétone était très manifeste dans l'air expiré et dans l'urine.
Quoi qu'il en soit, la présence de l'acétone dans l'urine est toujours le fait d'une intoxication de l'organisme se produi1. ”

“ Nous ne le pensons pas et à notre avis elle nous semble être comparable à celle que nous donnions à l'acétonurie des diabétiques ; nous voulons parler de l'autophagie par inanition relative. Il n'est pas habituel en effet, d'alimenter les malades dont la température
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s'élève au-dessus de 39°. Ces malades se trouvent donc dans un état de jeûne relatif et dans certains cas en état d'inanition absolue. Ils sont dans des conditions favorables pour éliminer de l'acétone. ”

“ Mais, comme là réaction de Gerhardt est en somme assez peu sensible, il est bon de la contrôler par la réaction d'Imbert et Bonnamour, puis de vérifier l'acidose par les méthodes de laboratoire, comme nous les avons déjà indiquées, L'acétonurie complexe de l'acidose indique toujours un trouble profond de la nutrition. On ne la rencontre que dans de rares affections où là dénutrition est manifeste et en particulier dans le diabète grave. ”

“ Cependant, comme ceuxci peuvent dans certaines circonstances passer à l'état de graisses et qu'il est admis aujourd'hui que presque tous les corps acétoniques en dérivent, « on voit que l'ingestion d'hydrates de carbone qui, en général, diminue l'acétonurie peut l'aggraver quand la glycolyse est très faible (2) ».
(1) Il suffit de soumettre un sujet sain, homme ou animal, à l'inanition hydrocarbonée pour voir apparaître en abondance dans l'urine l'acétone et ses deux générateurs (Magnus Lévy, Mohr et Bonninger, Fritz, Voit, Satta, Baer, Léo Schwartz) . ”

“ Chez le diabétique et le sujet privé d'hydrates de carbone, ils échappent
(1) MARCEL LABBÉ. — Les grands troubles de la nutrition (Presse médicale, 24 février 1912, p. 163) .
HENRI MAUEAN, — L'acétonurie. 3
34 ORIGINE DE L'ACÉTONE URINAIRE.
à la destruction et apparaissent dans l'urine. Pourquoi ? Embden et Michaud, après avoir demontré que le chien dépancréaté détruit l'acide acétylacétique aussi bien que le chien normal, répondent que l'acétonémie et l'acétonurie résultent d'une surproduction non compensée par une régression correspondante (1) . ”

“ Dans les fièvres, dans certains états cachectiques, il n’y a guère là qu'un indice entre beaucoup d’autres de la dénutrition du sujet. Au contraire, dans certains états gastro-intestinaux et dans le coma diabétique î’acétonurie apparaît comme une complication redoutable et semble dominer la scène. ”

“ A noter que, lors de la brusque diminution de l'acétonurie, la quantité de l'acétone exhalé a dépassé celle de l'acétone urinaire.
Influence du régime carné. —L'alimentation par la viande, quand la ration reste modérée, n'a pas d'influence bien sensible sur l'acétonémie. L'alimentation carnée exclusive est kétogène, parce qu'elle supprime la dose d'hydrates de carbone indispensable. ”

“ Le 12 novembre, la malade voit revenir ses malaises, la soif réapparaît ainsi que l’accablement. Mise au citrate de soude continué un certain temps, la soif s’est calmée, la sécheresse de la bouche a disparu, l’appétit a augmenté, les jambes, oedématiées par d’anciennes phlébites se sont dégonflées un peu, l’état général est excellent, pas d’effet purgatif. Je recommence mes analyses et je vois que l’acétonurie reste stationnaire.
L’état général est bon, mais l’accablement est intense et la faiblesse très marquée, l’acétone est en notable augmentation,
Acide diacet. Col rouge intense. ”

“ D'après Chautard (2) , ces deux réactifs doivent être absolument abandonnés, car le perchlorure de fer ne donne aucune coloration avec l'acétone et, d'autre part, l'acide sulfurique ne la colore pas en rose
(1) Marcel Labbé (Congrès de Lyon, oct. 1911) croit qu'on a trop exagéré la valeur de ce symptôme. Certains comateux diabétiques seraient morts sans avoir eu aucune odeur de l'haleine, tandis que quelques malades qui présentent ce symptôme, n'ont pas trace d'acidose ou d'acétonurie. ”

“ Acétonurie et ammoniaque en excès.
128 ANOMALIES DE L'URINE
Diabète sucré. — Urines pâles, doucereuses, très sucrées, volume et densité augmentent parfois dans des proportions énormes. Sucre présent de jour et de nuit (jusqu'à 100 grammes par litre) . Rétention d'urée et au contraire excès d'acide urique. Indicanurie fréquente. Acétonurie presque permanente. Albuminurie dans les deux tiers des cas. Urines particulièrement fermentescibles. Quelquefois dégagement de gaz inodores dans la vessie. ”

“ Entre ces complications purement fortuites et les précédentes, nous placerons le cancer, dont le développement paraît favorisé par le terrain diabétique.
ACÉTONÉMIE
L'homme, à l'état normal, excrète de l'acétone par le poumon et par le rein, mais en faible quantité (quelques milligrammes
520 COMPLICATIONS DU DIABETE
par jour) . Pour qu'on puisse dire qu'il existe une acétonurie, il faut que la quantité excrétée soit beaucoup plus considérable ; il faut surtout qu'à l'acétone se joigne au moins un autre corps acétonique, l'acide diacétique. ”

“ Von Jaksch, Baginsky, Penzoldt, puis Romme et d'autres encore ont attiré l'attention sur sa fréquence, et dernièrement encore Beauvy, dans son intéressante thèse de 1904, a repris l'étude de ce symptôme, en pratiquant chez dès enfants un nombre considérable d'analyses d'urines. On peut, d'après lui, sauf chez les tuberculeux fébriles, trouver toujours l'acétonurie quand on se donne la peine de la rechercher soigneusement chez les malades dont la température atteint 39° et s'y maintient quelques jours. ”

“ Le poumon est donc, en dehors de l’urine, une source importante d'excrétion de l'acétone, mais cette élimination ne peut dépasser un certain taux, celui-ci une fois atteint, le surplus passe dans les urines. ”

“ Mais c'est aussi par l'hygiène alimentaire qu'il faut intervenir, car un choix judicieux des aliments peut singulièrement favoriser la disparition de la diacéturie; on connaît en effet aujourd'hui (Embden, Baer et Blum, M. Labbé, H. Labbé et Violle) les aliments qui favorisent l'acétonurie (aliments cétogènes) et ceux qui s'opposent à sa production (aliments anticétogènes) .
D'après ces données théoriques, presque toutes les graisses et les corps gras devraient n'être que très parcimonieusement permis. ”

“ L’ingestion de la phlorhydsine chez les animaux comme chez l’homme, même àdoses faibles, entraîne la glycosurie. Les recherches de von Mering et celles plus récentes SA^emar ont établi que cette glycosurie chez le lapin amenait une acétonurie d’une notable intensité. Expérimentalemenr, il semble que la glycosurie soit toujours accompagnée de doses plus ou moins considérables d’acétone. ”

“ D'après BOERI, cité par WALDVOGEL, « la nourriture végétale (probablement les hydrates de carbone) serait sans action sur l'acétonémie toxique ». Cette assertion mériterait d'être vérifiée.
2 NAUNYN. (Der Diabètes, 2e édit., p. 187) .
3. Rien ne prouve qu'il existe chez eux une augmentation de la production des corps acétoniques. Ces faits peuvent à la rigueur s'expliquer par le défaut de leur destruction dans l'économie.
4. FLEISCHER. (Deutsche medicin. Wochenschr., 1879) .
5. VON JAKSCH. (Ueber Acetonurie und Diaceturie, 1885) . ”