Henri Mauban

“ Malgré cela, l'injection intraveineuse qui a donné déjà des résultats probants non seulement dans l'acidose grave, mais encore dans le coma, reste la méthode de choix conseillée par les auteurs français. Dans des cas aussi pressants que l'acétonurie grave à la phase précomateuse, alors qu'il n'y a pas un moment à perdre, elle permet d'agir sûrement et avec toute la rapidité désirable. Son action, un peu brutale même, produit dans l'économie une perturbation énergique mais favorable, car la réaction qu'elle détermine est capable de produire l'amélioration durable de l'acétonurie (Lépine) . ”

“ Romme, en 1888, trouve très soutenable l'hypothèse de de Gennes dans le cas où l'acétonurie ne serait pas un fait physiologique. Il admet donc, dans certains cas où l'organisme est affaibli, la présence d'un microorganisme spécial capable de donner lieu à la fermentation nécessaire, et cependant il accepte la théorie de von Jaksch au cas, dit-il, où l'acétonurie physiologique serait démontrée, « car l'esprit comprend mieux l'exagération d'un fait normal qu'une anomalie». ”

“ Il n'admettait pas non plus la toxicité de l'acide diacétique.
La cause du coma, d'après Frerichs, était tout autre. Malheureusement, malgré les expériences qu'il répéta, malgré la constatation chez trente malades qu'il a examinés (et dont il donnait les observations des plus consciencieuses) de tous les symptômes de l'acétonémie (haleine caractéristique, abaissement de température, accélération du pouls, rythme respiratoire et coma terminal) , il n'arriva qu'à cette conclusion qui n'explique rien : le coma est dû à une intoxication diabétique. ”

“ Comme nous le disions au début de ce travail, et contrairement à ce que nous pensions en 1905, la recherche de l'acétonurie ne doit pas se borner à décéler l'acétone seule dans l'urine. En agissant ainsi on négligerait ce qui, au point de vue clinique, a l'importance la plus grande, la valeur pronostique la plus sérieuse. La recherche de l'acétonurie doit comprendre : les réactions de l'acétone, celles de l'acide diacétique et p oxybutyrique et parallèlement aussi on doit s'enquérir de l'acidité urinaire et de l'ammoniurie. ”

“ On peut rencontrer aussi des glycosuriques qui n'ont d'acétonurie que du fait d'un régime trop sévère et dans lequel les hydrates de carbone sont trop parcimonieusement permis ; chez ceux-là, un régime plus rationnel fera cesser l'acétonurie.
Mais, chez les uns comme chez les autres, l'utilité non contestable de l'alcalinisation se montre, sans compter que beaucoup parmi eux sont des insuffisants hépatiques ; l'usage fréquent d'une eau bicarbonatée sodique et de cures hydrominérales alcalines comme celles de Vichy s'impose, même après la guérison de l'acétonurie. ”

“ C'est chez le diabétique que l'acétonurie a été le plus souvent cherchée et aussi le plus fréquemment rencontrée ; c'est dans le diabète qu'on trouve le plus souvent l'acétonurie la plus forte, sans que cette richesse exceptionnelle soit un fait constant, d'après ce qu'affirment von Jacksch et Hirschfeld
Beaucoup de diabétiques cependant n'ont pas d'acétonurie, car malgré la présence dû sucre dans leurs urines, ils sont dans un état de santé satisfaisant et peuvent s'assimiler la plus grande partie des hydrates de carbone alimentaires, les albuminoïdes et les graisses. ”

“ En 1903, Nicolas et, en 1904, Ceard étudièrent à nouveau ces crises de vomissements et passèrent en revue leur pathogénie si controversée jusqu'alors. Les vomissements périodiques étaient en effet regardés tantôt comme une névrose gastrique (Snow) , tantôt comme la résultante d'un excès d'alimentation carnée (Rotch) ; tantôt comme un symptôme d'uricémie (Comby) ; tantôt encore comme un accident migraineux (Witney) ; ou comme un autointoxication de nature indéterminée avec acétonurie concomitante (Marfan) , ou même comme un trouble de nutrition générale chez des enfants nerveux (Peter Misch) . ”

“ Cependant, comme ceuxci peuvent dans certaines circonstances passer à l'état de graisses et qu'il est admis aujourd'hui que presque tous les corps acétoniques en dérivent, « on voit que l'ingestion d'hydrates de carbone qui, en général, diminue l'acétonurie peut l'aggraver quand la glycolyse est très faible (2) ».
(1) Il suffit de soumettre un sujet sain, homme ou animal, à l'inanition hydrocarbonée pour voir apparaître en abondance dans l'urine l'acétone et ses deux générateurs (Magnus Lévy, Mohr et Bonninger, Fritz, Voit, Satta, Baer, Léo Schwartz) . ”

“ En 1874, Kussmaul rapprocha le coma diabétique de l'acétonurie. Ayant pu observer trois malades diabétiques morts dans le coma, et constaté dans leurs urines la présence de l'acétone, il chercha à démontrer le rôle de l'acétone dans la production du coma. Malheureusement les expériences qu'il pratiqua sur les animaux furent peu probantes, et l'absence de toxicité de l'acétone absorbée par le tube digestif chez l'homme ébranla un moment ses convictions. ”

“ Le métabolisme des hydrates de carbone comporte un apport au foie de glycose formée par la digestion. La glande hépatique, par sa fonction glycorégulatrice, transforme la glycose en glycogène qui s'accumule dans le foie et dans les muscles, où il est utilisé au moment du travail par transformation secondaire en glycose, puis en alcool, acide carbonique et eau. ”

“ « Ce mode de transformation des matières albuminoïdes n'est pas spécial à un état pathologique ; à l'état normal il existe, mais à un très faible degré. « Ce qui le différencie dans le coma diabétique, c'est d'une part son intensité, d'autre part le fait que l'évolution de l'acide p oxybutyrique et les transformations qui aboutissent à l'acétone sont absolument ou relativement insuffisantes. » ”

“ La théorie de l'intoxication acide ou de l'acidose a pour point de départ les travaux de Walter (1887) qui expérimenta sur des herbivores et des carnivores. Ces derniers seuls résistaient bien à l'ingestion d'acides divers, mais ils réagissaient en urinant de l'ammoniaque en grande quantité, ce qui apparut à Hallevorden (1880) comme un moyen de défense de l'organisme [cette constatation de l'ammoniurie avait déjà été faite par Boussingault (1) ] . ”

“ Rappelons-en brièvement la technique : lorsque, dans un tube contenant de l'urine, on ajoute quelques gouttes de perchlorure de fer, on voit se produire, s'il y a de l'acide diacétique, une coloration rouge Porto.
Autant la réaction de Gerhardt est de nulle valeur lorsqu'il s'agit de rechercher l'acétone seule, autant elle est utile et précieuse, lorsque dans un but de diagnostic on veut se rendre compte rapidement d'une diacéturie possible, car on peut toujours se procurer le perchlorure de fer nécessaire pour la mettre en oeuvre. ”

“ Mais c'est aussi par l'hygiène alimentaire qu'il faut intervenir, car un choix judicieux des aliments peut singulièrement favoriser la disparition de la diacéturie; on connaît en effet aujourd'hui (Embden, Baer et Blum, M. Labbé, H. Labbé et Violle) les aliments qui favorisent l'acétonurie (aliments cétogènes) et ceux qui s'opposent à sa production (aliments anticétogènes) .
D'après ces données théoriques, presque toutes les graisses et les corps gras devraient n'être que très parcimonieusement permis. ”

“ Von Jaksch, Baginsky, Vicarelli, Markownikoff, d'Argenson, Labussière, Beauvy et d'autres encore soutiennent et affirment la réalité de l'acétonurie physiologique, tandis que Penzoldt, Legal, Romme et Moscatelli soutiennent l'opinion contraire.
A ces derniers, on a reproché une technique défectueuse et l'emploi d'un réactif de l'acétone trop peu sensible. A notre tour, nous ferons aux premiers le reproche inverse : bien souvent, ils ont décelé de l'acétone pure qui n'existait pas sous cette forme dans les urines. ”

“ Il n'y a donc aucune raison valable d'écarter le réactif de Lieben ; c'est le plus simple, le plus sensible, et un des plus sûrs.
Il a aussi un autre avantage : c'est qu'à cause de son extraordinaire sensibilité il permet d'éviter la distillation préalable de l'urine soit pour déceler, soit pour doser l'acétone. La distillation à 100° a, en effet, l'inconvénient de transformer en acétone certains corps acétoniques, comme par exemple l'acide diacétique. ”

“ Enfin, pour A. Leclercq (2) , les corps acétoniques sont fournis par le foie glycogénique et, grâce à leur radical carbone, sont appelés à neutraliser les molécules azotées provenant des déchets albuminoïdes (polypeptides) . Ceci explique le bon effet des hydrates de carbone dans le régime alimentaire du coma diabétique.
En résumé, deux grandes causes peuvent être retenues qui favorisent la formation des corps acétoniques dans l'intimité des tissus : l'oxydation insuffisante ou le métabolisme incomplet des albumines d'une part; des graisses ou des acides gras d'autre part. ”

“ Von Noorden (1) l'emploie dans les diabètes graves avec acidose, et donne chaque jour à ses malades 200 à 250 grammes de farine d'avoine en bouillies ou quelques oeufs, mais pas de viande. Dans quelques cas heureux, la glycosurie, l'acétonurie, la diacéturie et l'ammoniurie, qui tout d'abord augmentent, finissent par disparaître. On en expliquerait le bon effet par une fermentation intestinale spéciale permettant ou bien une destruction de l'amidon dans l'intestin, ou bien une meilleure utilisation des hydrates de carbone. ”

“ La fermentation alcoolique de la glucose par la levure de bière est incapable de produire de l'acétone. La fermentation lactique, provoquée par l'addition à la glucose d'un liquide contenant diverses bactéries de l'intestin, peut produire des quantités assez considérables d'acétone. ”

“ Pour en bien saisir la valeur sémiologique, il est nécessaire de se rendre un compte exact de l'équilibre des phénomènes qui président à la nutrition, générale et du métabolisme des substances alimentaires nécessaires à l'entretien de nos cellules. ”

“ Von Jaksch, Baginsky, Penzoldt, puis Romme et d'autres encore ont attiré l'attention sur sa fréquence, et dernièrement encore Beauvy, dans son intéressante thèse de 1904, a repris l'étude de ce symptôme, en pratiquant chez dès enfants un nombre considérable d'analyses d'urines. On peut, d'après lui, sauf chez les tuberculeux fébriles, trouver toujours l'acétonurie quand on se donne la peine de la rechercher soigneusement chez les malades dont la température atteint 39° et s'y maintient quelques jours. ”

“ Il est, de plus, aisément dédoublable dans l'organisme et abandonne facilement son acide carbonique qui est éliminé par les poumons. On a proposé de le remplacer par le citrate de soude, d'une saveur plus agréable, et mieux toléré par l'estomac et l'intestin, mais l'inconvénient de ce produit est qu'il alcalinise beaucoup moins, et qu'il faut en donner des doses presque doubles pour arriver au même résultat qu'avec le bicarbonate. ”

“ Nous avons déjà vu que la principale objection qu'on fait à la réaction de Lieben est de n'être pas caractéristique de l'acétone. Quels sont donc les corps qui, en présence de la lessive de soude et d'une solution iodo-iodurée, donnent un précipité d'iodoforme. Nous ne citerons que ceux que l'on peut occasionnellement rencontrer dans l'urine, et parmi eux : l'alcool, l'acide lactique, l'acide acétylacétique et l'acide p oxybutyrique. ”

“ Les substances protéiques, les purines, les groupements aromatiques et les groupements soufrés en sont autant de parcelles distinctes vouées à une transformation différente pour chacune, et le moindre trouble dans le métabolisme normal peut influencer étrangement sur la nutrition générale. ”

“ Or, à quelques exceptions près, c'est presque uniquement chez les diabétiques qu'on la rencontre, de même que dans quelques affections qui compromettent gravement le fonctionnement du foie ; elle serait ainsi un indice certain d'insuffisance hépatique, car les: produits acétoniques qui sont responsables de l'intoxication acide sont à l'état normal brûlés dans le foie. et, quand cet organe est insuffisant, ils ne sont pas suffisamment oxydés et s'accumulent dans le sang. Marcel Labbé a observé un cas très net de coma acidosique survenu chez un malade atteint d'abcès du foie (2) . ”

“ L'acide p oxybutyrique fait dévier à gauche le plan de la lumière polarisée, tandis que la glycose le fait dévier à droite. Il suffit donc de faire un dosage au polarimètre. Mais si l'urine a été émise par un diabétique, un dosage parallèle à la liqueur de Fehling est nécessaire pour apprécier un écart entre les deux chiffres trouvés. Si l'écart est assez marqué, c'est que l'urine contient de l'acide p oxybutyrique. ”

“ Dans un paragraphe précédent, nous avons relaté les investigations de Beauvy dans les affections infantiles aiguës, et l'extrême fréquence de l'acétonurie. Il existe surtout une maladie de l'enfance qui s'accompagne presque invariablement d'acétonurie : c'est la crise de vomissements périodiques ou cycliques, qu'on dénommait autrefois vomissements acétonémiques. ”

“ Mais, comme là réaction de Gerhardt est en somme assez peu sensible, il est bon de la contrôler par la réaction d'Imbert et Bonnamour, puis de vérifier l'acidose par les méthodes de laboratoire, comme nous les avons déjà indiquées, L'acétonurie complexe de l'acidose indique toujours un trouble profond de la nutrition. On ne la rencontre que dans de rares affections où là dénutrition est manifeste et en particulier dans le diabète grave. ”

“ Rechercher l'acétone seule ne donnerait qu'un résultat illusoire et incomplet ; il est par conséquent nécessaire de s'éclairer sur la présence des corps acétoniques, sur l'acidité de l'urine et sur l'ammoniurie. Mais deux parts doivent être faites dans ces investigations, les unes pourront et devront être essayées pour ainsi dire au lit du malade et immédiatement : telles sont les réactions de Gerhardt ou de Lieben, la réaction de Legal, l'épreuve de Blum ”

“ TRAITEMENT DE L'ACÉTONURIE COMPLEXE OU ACIDOSE. 93
provoquent souvent. On sera donc amené à chercher d'autres voies d'absorption.
En lavements, par exemple ; on pourra donner chaque jour deux à trois lavements du volume de 100 grammes contenant chacun une dizaine de grammes de bicarbonate (Blum) .
Puis, comme la voie sous-cutanée est impraticable, à cause des escarres et des nécroses que ne manquerait pas de produire le bicarbonate de soude, on fera des injections intraveineuses de ce sel ; c'est la technique indiquée autrefois par le professeur Lépine ”