Uricémie

“ En admettant même qu'uricémie et goutte soient des termes synonymes, équivalents, resterait encore à déterminer pourquoi et comment se constitue cette uricémie.
La doctrine de la nutrition retardante, de l'oxydation insuffisante et de l'acidité excessive des milieux organiques, énoncée par Bence-Jones et Beneke, largement développée et brillamment défendue par Bouchard et son école, prétend donner l'interprétation voulue. Cela suppose l'existence d'une viciation générale préalable de la nutrition. ”

“ Que la maladie soit ou non accompagnée d'écoulement, qu'elle revête une forme aiguë ou chronique, qu'elle dépende d'une cause ou d'une autre, qu'elle soit compliquée de syphilis ou de tout autre accident, il n'en existe pas moins une inflammation plus ou moins étendue, plus ou moins intense de la muqueuse de l'urèthre, et le nom d'uréthrite, qui constate l'existence de cet clément principal et constant de la maladie, convient dans tous les cas. ”

“ Au point de vue clinique, on peut dire avec quelque raison, que ceux qui cherchent la cause de l'urémie dans l'accumulation des principes normaux de l'urine dans le sang, et dirigent leurs expériences dans cette voie, posent mal la question. C'est que l'expérience de tous les jours, montre, d'un côté, la sécrétion urinaire considérablement diminuée chez tous les individus atteints de la maladie de Bright, et que cependant l'urémie ne se rencontre que chez un petit nombre d'entre ces malades ”

“ PRÉCIS. D'UROLOGIE CLINIQUE 35
de Bright, l'urée diminue beaucoup dans l'urine. Le rein trop altéré ne fonctionne plus que très imparfaitement et l'urée s'accumule dans le sang qui s'en débarrasse comme il peut, par le tube digestif ou par la peau. Dans ce dernier cas, la sueur en contient de grandes quantités.
TOXICITÉ DE L'URINE. — L'urémie ou toxémie rénale n'est pas due, comme ont l'a cru longtemps, à la présence dans le sang d'une plus ou moins grande quantité d'urée. ”

“ Si maintenant nous cherchons l'état des épithéliums vésicaux et uréthraux dans les maladies de l'urèthre et de la vessie, nous voyons qu'ils sont à chaque instant dans des conditions de destruction, ou tout au moins d'altérations très-grandes, soit qu'une cause traumatique vienne les détacher du chorion muqueux, soit que l'urine, mélangée à du sang et surtout à du pus, devienne alcaline par la formation de l'ammoniaque, dont l'action est de dissoudre les cellules de l'épithélium, et, par suite, de dénuder le chorion muqueux. ”

“ Or, le cathétérisme des uretères, et plus récemment, la séparation intra-vésiçale des urines ont mis pleinement en évidence le déficit d'excrétion d'urée du côté malade, que la lésion consiste d'ailleurs en pyélonéphrite suppurée, en tuberculose rénale, en atrophie scléreuse. C'est même l'urée, qui de tous les éléments normaux de l'urine paraît donner la meilleure idée de la valeur fonctionnelle du rein malade. A cet égard on constate entre l'urée et les chlorures une différence frappante. ”

“ En cas contraire, on s'expose à des phénomènes d'intoxication urineuse en laissant au contact de l'urine les parois urétrales traumatisées ; mais une plaie nette comme celle de l'urétrotômie expose peu à la pénétration de l'urine infectée; tandis que les désordres produits dans l'urètre par des . manoeuvres trop prolongées feraient courir de plus gros risques. On passe souvent mieux, quelques heures après, avec une sonde-bougie ; si une élévation de la température rend plus impérieuse cette protection des parois urétrales, on essaiera de la sorte de placer une sonde à demeure. ”

“ Malgré ce que l'uréthrite présente de particulier dans son origine et dans sa marche, elle se rapproche beaucoup de l'inflammation des autres muqueuses. Le plus souvent elle disparaît sans être suivie d'aucun trouble dans la miction. Quand elle se présente sous une forme très-aiguë, nous avons vu l'inflammation gagner le tissu cellulaire sous-muqueux, les glandes et le tissu spongieux, produire des épanchements de sang et de lymphe plastique dans l'épaisseur des parties, et quelquefois déterminer des abcès dans les parios de l'urèthre. ”

“ Lorsque cesse la rétention et qu'il se produit une débâcle d'urée, la théorie indique que les tissus et les sérosités se déversent d'abord de leur excès d'urée dans le sang, le sang doit à son tour décharger son excès d'urée par l'urine, cette étude comporte donc pour l'urée comme pour les autres substances l'étude de la crise hématique et de la crise urinaire. ”

“ URÉTHRITE. — Les causes d'inflammation de la muqueuse uréthrale, chez l'homme, sont multiples et variées. Tantôt ce sont
des substances, des objets, des instruments qui, introduits dans le canal, déterminent plus ou moins, par leur passage ou leur séjour, des irritations dont l'intensité et la durée peuvent Varier; tantôt l'agent inflammatoire n'est autre que l'urine elle-même chargée de principes maladifs ou médicamenteux. Elle peut avoir aussi pour cause un état général comme la syphilis, la tuberculose ”

“ L'eschare tombée, on aperçut un sinus qui s'étendait vers le périnée ; une humeur séreuse en sortait en petite quantité, et l'on reconnut que c'était de l'urine. —Un abcès-développé en dehors de l'urèthre pourra amener le même résultat. Chez un homme vigoureux qui n'avait jamais eu d'uréthrite, j'ai vu une tumeur phlegmoneuse du périnée se vider dans le canal. Malgré le soin que l'on avait pris de mettre une sonde à demeure dans la vessie, la poche purulente, qui était très-rapprochée de la.peau, finit par s'ouvrir au dehors, et il s'établit une fistule en arrière des bourses. ”

“ Picard et Vogel seraient portés à croire toutefois que si l'urémie se produit à la suite de la disparition de l'oedème, c'est qu'il y a résorption de l'urée, qui, avec la sérosité, infiltrait le tissu connectif sous-cutané ; lorsque, au contraire, l'urémie se montre sans oedème, ils se demandent si les accidents urémiques ne sont pas dus à la rétention de l'urée dans le sang. ”

“ L'urètre participe certainement à cette inflammation et cela à toutes les périodes ; cette urétrite, à peu près constante, s'accompagne rarement d'un écoulement urétral abondant, elle est l'expression de l'état d'infection du segment de l'urètre en amont de l'obstacle ; la stagnation de l'urine en ce point ne suffit pas pour la produire.
L'urétrile n'est nullement proportionnelle au degré d'étroilesse du canal : une simple bride qui ne donne lieu à aucun symptôme fonctionnel, et qu'on ne découvre qu'avec une exploration attentive, peut entretenir un foyer d'urétrite chronique. ”

“ Sans doute, la digitale pourra encore, pendant quelque temps, enrayer les accidents; mais ces malades, qui combinent les symptômes de la cachexie cardiaque, et de l'urémie, sont voués à une mort rapide.
La compression des uretères est la règle dans le cancer de l'utérus, et il est classique d'enseigner, depuis les travaux de Charcot, que la moitié au moins des malades atteintes de néoplasme utérin meurent d'urémie^
L'anurie passe souvent inaperçue, parce que les malades, ayant souvent des fistules vésico-vaginales, présentent des écoulements abondants, que l'on croit mélangés d'urine. ”

“ La mort et la mort rapide est la conséquence fatale de l'urémie respiratoire.
ETAT DE L'URINE. — Lorsque se manifestent les symptômes caractéristiques de l'urémie, l'urine peut faire complètement défaut, il n'y a pas d'excrétion volontaire, et lorsque dans ces cas on vient à sonder le malade, on ne trouve pas d'urine dans la vessie ; l'urémie est alors due à de l'anurie, et celte anurie ne produit d'ordinaire l'urémie qu'au bout du neuvième jour. ”

“ Les troubles apportés dans la miction peuvent tenir à plusieurs causes. Quelquefois le sang épanché dans l'épaisseur des tissus forme une tumeur assez volumineuse pour comprimer l'urèthre de dehors en dedans, et arrêter le cours de l'urine. Cette compression du canal n'est guère observée qu'au périnée, parce que, dans cette région, le sang, au lieu de s'infiltrer avec facilité comme au scrotum ou sous le fourreau de la verge, s'accumule entre les lames aponévrotiques qui le contiennent. D'autres fois, le sang se coagule dans l'urèthre qui se trouve complètement obstrué par un long caillot. ”

“ Si l'urine s'écoule au dehors par la plaie, on place une sonde à demeure dès que l'uréthrite aura disparu ; dans le cas contraire, il faut temporiser,
L'inflammation des follicules se rencontre fréquemment dans l'uréthrite. Elle ne devient apparente que lorsque le liquide sécrété est suffisamment épais pour ne plus pouvoir traverser les conduits excréteurs rétrécis par le gonflement de là muqueuse qui les tapisse ; sa sécrétion morbide s'accumule alors dans la cavité de la glande, la distend et donne naissance à un abcès ou plutôt à un petit kyste purulent. ”

“ Il parvient à deux reprises à franchir le rétrécissement par le même procédé. Durant tout ce temps d'essais le malade prend des bains. Le cathétérisme qui a toujours été bien supporté, devient de plus en plus difficile : la sonde est arrêtée à 8 ou 10 centimètres du méat.
Les jours qui précèdent l'opération, le malade émet 2700 gr. d'urine dans les vingt-quatre heures : urine acide, claire, laissant déposer un peu de mucus, renfermant de l'albumine (plus d'un gr. dans les vingt-quatre heures) , pas de sucre. Pas d'œdème, pas de prurit, pas de troubles oculaires, pas de troubles digestifs. ”

“ La compression de l'uretère passe donc presque toujours inaperçue, jusqu'au jour où l'infection se développant dans ce rein dilaté appellera par des phénomènes plus bruyants l'attention de ce côté.
Cette insidiosité dans l'évolution clinique se retrouve encore lorsque au lieu d'être unilatérale, la compression porte sur les deux uretères. Les lésions restent souvent latentes jusqu'au jour où l'urémie paraît subitement chez une malade atteinte depuis longtemps, par exemple, d'un cancer de l'utérus. L'anurie qui précède de quelques jours l'urémie n'est elle-même qu'un phénomène tardif et ultime ”

“ Manifestation des substances toxiques de l'urine dans les symptômes de l'urémie. — L'analyse qui précède n'aura pas été inutile puisqu'elle permet de fonder une théorie rationnelle de l'urémie en partant des éléments toxiques de l'urine.
On retrouve en effet, dans les manifestations de l'intoxication urémique consécutive à l'imperméabilité du rein, tous les symptômes qui viennent d'être énumérés et rattachés à leur cause (1) . Le coma et les convulsions dominent tour à tour et constituent les symptômes les plus bruyants. ”

“ La miction est fréquente et se fait goutte à goutte, tant, l'orifice de l'urèthre est étroit.
Pendant les huit premiers jours, on se borne à introduire dans le canal de petites bougies. Mais la dilatation ne faisant pas de progrès, on débrida le méat avec un bistouri boutonné. Le malade urine beaucoup mieux. On continue l'usage des bougies; cependant le rétrécissement se resserre, et l'on fait une incision plus grande avec un uréthrotome. Chaque jour on laisse une sonde à demeure pendant plusieurs heures, mais son passage devient de plus en plus difficile et douloureux. ”

“ Lorsqu'au contraire l'insuffisance de l'uropoièse et l'urémie consécutive tiennent à des lésions récentes, superficielles et réparables, la guérison peut être espérée, et c'est pour cette raison que l'urémie scarlatineuse et la puerpérale sont moins graves que les autres. C'est donc dans l'état des reins apprécié par l'examen microscopique de l'urine qu'il faut chercher les raison du pronostic, et non pas dans la forme symptomatique de l'urémie ”

“ Sous l'influence de ces deux causes, la muqueuse s'enflamme, s'ulcère et sécrète le liquide séro-purulent qui constitue le suintement habituel. Cette matière concourt elle-même à entretenir l'inflammation de l'urèthre, parce qu'étant plus épaisse que l'urine, elle a aussi plus de peine à passer à travers le. rétrécissement et séjourne derrière lui.
Dans beaucoup de cas l'uréthrite existe, sans qu'il y ait un écoulement par le méat urinaire; c'est que le pus sécrété en petite quantité s'arrête derrière le rétrécissement et est. emporté chaque fois que le malade urine. ”

“ Pyurie. — Émission d'urine purulente.
Urémie. — L'urémie n'est pas une maladie, c'est un empoisonnement de l'organisme dû à l'insuffisance de la dépuration rénale et, par conséquent, à l'absence d'élimination des différents produits toxiques devant être rejetés par les urines. Elle est la terminaison habituelle des différentes affections rénales; elle est généralement précédée d'œdème de la face, des membres
inférieurs, d'épanchement péritonéal, ainsi que d'un abaissement dans la quantité des urines éliminées et d'une diminution de la toxicité de celles-ci ”

“ Des compresses d'eau froide et des grands bains sont les meilleurs moyens à opposer aux contusions de l'urèthre. On remédie à la rétention de l'urine au moyen d'une sonde placée à demeure. Le cathétérisme sera pratiqué avec beaucoup de prudence, parce que les fausses routes sont très-faciles dans un urèthre contusionné.
POLYPES DE L'URÈTHRE.
Les polypes de l'urèthre sont de petites excroissances charnues qui se développent sur la muqueuse uréthrale. On les rencontre généralement auprès du méat urinaire. Ils gênent l'émission de l'urine, s'ulcèrent et produisent facilement des hémorrhagies. ”

“ A la palpation, on trouve un état oedémateux très-prononcé, et profondément une masse indurée, grosse comme un oeuf, qui entoure l'urèthre. La miction, qui se fait encore par un jet, est accompagnée d'une sensation de chaleur très-vive dans les bourses. Devant celte infiltration d'urine tout au début, je pris le parti de pratiquer immédiatement l'uréthrotomie, me réservant de faire des incisions au périnée si la tuméfaction ne diminue pas quand l'urèthre sera occupé par une sonde. ”