Georges Paisseau

“ C'est le corps le plus aisément mobilisable, soit pour rétablir dans les humeurs le degré normal de la concentration moléculaire, soit pour ramener la composition des milieux à un état plus favorable à la vie cellulaire. Aussi est-il la substance régulatrice par excellence, celle qui agit le plus efficacement pour rétablir dans l'organisme l'équilibre physico-chimique. C'est précisément à ce titre qu'il intervient dans les cas de rétention d'urée. ”

“ La suppression de toute nourriture animale au contraire, diminue l'excrétion d'urée, mais cet abaissement ne reste proportionnel que jusqu'à un certain taux minimum, à partir duquel l'urée ne s'abaisse plus, l'organisme consommant pour ses besoins les réserves albuminoïdes qu'il tire de lui-même et vivant sur ses propres tissus ; inversement, le retour à un régime moyennement azoté détermine une ascension progressive du taux de l'urée, mais le rapport entre l'urée excrétée et l'azote ingéré ne revient à son chiffre normal qu'au bout de quelques jours. ”

“ C'est à l'état d'urée que sort de l'organisme la majeure partie de l'azote éliminé. Une petite partie de cet azote s'échappe avec les matières fécales et provient des résidus alimentaires et de la desquamation des tissus intestinaux:; une autre partie passe dans l'urine sous d'autres états que l'urée : créatinine, acide hippurique, purines (acide urique et bases alloxuriques) , etc. . . ; mais presque toujours, dans une alimentation bien réglée, la plus grande partie de l'azote urinaire est excrétée à l'état d'urée, qui reste notablement plus abondante que ces autres corps azotés. ”

“ La théorie classique admet que la désassimilation des albuminoïdes ne donne pas directement naissance à l'urée : on trouve dans l'économie des corps susceptibles de se transformer en urée avec la plus grande facilité, et on est, pour cette raison, amené à considérer comme des termes de désassimilation intermédiaires, les corps tels que créatine, creatinine, allantoïne, guanine; ces substances, outre qu'elles peuvent être transformées en urée in vitro, augmenteraient la quantité d'urée éliminée, lorsqu'on les introduit artificiellement dans l'organisme. ”

“ Or nous venons de voir que la production de l'urée pouvait subir des variations indépendantes de l'excrétion, et par conséquent du fonctionnement rénal.
Aussi est-il préférable de donner l'urée toute faite, et nous avons, avec M. Achard (33) , institué une épreuve d'élimination provoquée, épreuve d'azoturie alimentaire, qui se fait au moyen de l'ingestion d'une dose de 20 grammes d'urée. L'élimination de l'urée, substance de déchet inassimilable et incapable de se transformer dans l'organisme, n'est plus qu'un phénomène dépendant exclusivement du rein, dont elle juge la perméabilité. ”

“ Le taux de l'urée dans les sérosités et dans le sang ne peut pas plus donner, et pour les mêmes raisons, la mesure de la décharge d'urée qu'il ne pouvait donner celle de la rétention ; lorsque la masse des produits et des liquides retenus dans les tissus est chassée dans le sang, cette résorption doit s'accompagner de modifications dans la concentration du sang et d'une augmentation des principes éliminés mais c'est là un phénomène éminemment transitoire qui passe le plus souvent inaperçu. ”

“ Lorsque cesse la rétention et qu'il se produit une débâcle d'urée, la théorie indique que les tissus et les sérosités se déversent d'abord de leur excès d'urée dans le sang, le sang doit à son tour décharger son excès d'urée par l'urine, cette étude comporte donc pour l'urée comme pour les autres substances l'étude de la crise hématique et de la crise urinaire. ”

“ Dans ces trois cas, il y a donc élimination insuffisante de l'urée. Il est des cas cependant, où, à la suite de l'épreuve, on voit augmenter le volume de l'urine, ainsi que l'excrétion de l'urée et même des chlorures. L'urée agit alors comme médicament diurétique, nous y reviendrons plus loin.
Dans les néphrites chroniques, la quantité d'urée peut être normale en apparence. L'accumulation, lorsqu'il y a rétention, explique le fait. D'autres fois, elle est diminuée. En général, comme nous l'avons déjà signalé, l'ingestion d'urée démontre l'existence de la rétention. ”

“ Nous avons soumis plusieurs malades en état de rétention plus ou moins accentuée de chlorures et de l'urée, alternativement au régime carné et au régime amylacé, mais comme il était impossible de ne pas tenir compte du goût, de l'appétit, des facultés digestives des sujets, nos rations alimentaires ne présentaient pas une équivalence exacte en calories, ce qui a sans doute beaucoup moins d'importance chez les malades immobilisés au lit que chez des sujets en bonne santé. En général, du reste, le régime amylacé qui comporte une variété plus grande est plus facilement supporté. ”

“ La leucine et la tyrosine se formant en dehors des milieux organiques, dans l'intestin, ne peuvent être considérées comme des intermédiaires et sont seulement capables de prendre la place de l'urée dans l'urine.
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Le glycocolle sécrété par le foie avec la bile, résorbé par l'intestin, peut être expulsé sous forme d'acide hippurique et d'urée.
La créatine, constituant du muscle, se transforme facilement en urée.
L'acide urique est un corps moins oxydé que l'urée, mais pour aucun de ces corps, il n'existe de preuves absolues, qu'ils soient des antécédents normaux de l'urée. ”

“ Si ces causes physiologiques suffisent à expliquer les différences qui s'observent dans un organisme normal entre l'élimination des chlorures et de l'urée, à l'état pathologique une série d'autres facteurs interviennent pour modifier les éliminations rénales. Sans parler des influences alimentaires, les fonctions du rein peuvent être troublées, soit par le fait d'altérations matérielles de cet organe, soit à cause de troubles circulatoires. ”

“ Or, le cathétérisme des uretères, et plus récemment, la séparation intra-vésiçale des urines ont mis pleinement en évidence le déficit d'excrétion d'urée du côté malade, que la lésion consiste d'ailleurs en pyélonéphrite suppurée, en tuberculose rénale, en atrophie scléreuse. C'est même l'urée, qui de tous les éléments normaux de l'urine paraît donner la meilleure idée de la valeur fonctionnelle du rein malade. A cet égard on constate entre l'urée et les chlorures une différence frappante. ”

“ Le chlorure excrété diminue quand sa rétention est nécessaire à la régulation. C'est ce qui a lieu quand le liquide injecté est hypotonique par rapport au sang (expér. III, IV, IX, X) , le chlorure reste alors en partie dans le sang et les sérosités pour rétablir la concentration normale.
C'est également ce qui se produit lorsqu'il y a fort peu d'urine émise (expér. IV, IX, X, XI) , l'eau qui ne peut sortir de l'organisme gardant dissoute une quantité importante de chlorure : le rôle régulateur du chlorure de sodium rend bien compte de ces faits. ”

“ Il nie que l'urée et la plupart des produits azotés d'excrétion puissent provenir des phénomènes d'oxydation qui ne peuvent se produire dans les cellules de l'économie, milieu réducteur, et n'admet que des phénomènes d'hydratation, phénomènes purement fermentatifs. Ces phénomènes chimiques, dont l'aboutissant est l'urée, ne se produisent qu'aux dépens d'une partie des albuminoïdes introduites dans l'organisme. ”

“ C'est surtout dans les maladies aiguës qu'interviennent les troubles de la nutrition qui modifient la production de l'urée, et gênent l'étude de son élimination; l'état morbide peut, parfois d'une façon variable d'un jour à l'autre, modifier la désassimilation des tissus et enlever toute signification aux variations quantitatives de l'élimination.
Aussi est-ce dans ces cas qu'il est difficile d'estimer la rétention de l'urée. ”

“ Dans les affections chroniques la crise s'accompagne d'une décharge des différentes substances retenues dans l'organisme, l'augmentation de l'urée et du chlorure de sodium dans la polyurie qui se produit lorsque l'obstacle rénal est levé est un fait classique ; mais il n'y a pas toujours synchronisme obligatoire entre les décharges d'urée et celles des chlorures, souvent même l'élimination des deux corps est tout à fait dissociée, cela dépend en partie de la cause de la rétention. ”

“ Avant de pouvoir incriminer un phénomène de rétention dans les troubles de l'excrétion de l'urée, il faut se mettre à l'abri des causes d'erreur qui peuvent être dues à de simples phénomènes physiologiques et sont susceptibles de faire varier les quantités éliminées. Le cycle qui va des albuminoïdes à l'urée peut être modifié, avant l'arrivée de l'urée au niveau des reins, par des facteurs multiples; il faut tenir compte dans leur nature et dans leur quantité des ingesta générateurs de l'urée d'abord, des phénomènes de nutrition qui se passent dans l'intimité des tissus ensuite. ”

“ Cependant, les expériences de Nencki, Pawlow et Zaleski (L7) , tendent à diminuer l'importance du rôle uréopoïétique du foie : ces auteurs admettent que le foie protège l'organisme contre le carbamate d'ammoniaque en le transformant en urée. Seuls, les sels ammoniacaux seraient, pour eux, transformés en urée dans le foie; la majeure partie de l'azote alimentaire s'oxydant dans les organes, l'urée se formerait surtout dans les autres parties de l'organisme, où elle existe en assez grandes proportions. ”

“ C'est ainsi que la graisse (Voit) , les hydrocarbonés, qui constituent ce que l'on a appelé les aliments d'épargne, diminuent légèrement l'urée en se combinant avec l'oxygène pour donner de l'acide carbonique et de l'eau en dégageant une quantité de calories qui permettent aux matières azotées d'être utilisés seulement pour l'entretien des tissus. L'ingestion des boissons alcooliques (Darier) (28) diminue également l'excrétion de l'urée, en agissant comme aliment d'épargne. ”

“ Klemperer essayant la puissance dissolvante de l'urée sur les calculs d'acide urique et d'urates, à la suite des travaux de Rudel et de Von Mering, fut amené à l'employer comme diurétique ; il la considère comme le type des médicaments diurétiques, il constate qu'introduite dans le sang, elle excite l'épithélium rénal sain; l'urée est pour lui un diurétique physiologique dont il recommande l'emploi. ”

“ MM. Teissier et Pigache ont été également frappés des rapports étroits qui existent entre l'élimination de l'urée et des chlorures ; il est vrai que leur interprétation diffère : ils voient dans la diminution de l'urée des urines non pas l'effet d'un trouble de la perméabilité, mais celui d'un défaut de formation par suite d'une modification dans les phénomènes de nutrition ; cette opinion n'est pas compatible avec ce fait classique et indiscutable des augmentations énormes du taux de l'urée du sang dans les états de rétention 1 . ”

“ Eh effet, chez l'homme sain, le sang renferme environ 0 gr. 50 seulement d'urée pour 1.000, et l'urine 80 grammes, soit 40 fois plus.
Cet écart, à première vue, paraît disproportionné, mais il s'explique, si l'on calcule que dans l'espace de 24 heures, 130 litres de sang environ, circulent dans le rein, soit 65 grammes d'urée, dont 30 grammes (près de 50 °/0) s'éliminent.
Tout autre est l'excrétion du chlorure de sodium, corps également inassimilable, mais, qui, loin d'être un déchet, est au contraire indispensable au maintien de l'équilibre de composition des humeurs. ”

“ La diffusibilité extrême que ce corps doit à la petitesse de ses molécules fait qu'il constitue la « monnaie des échanges » de l'organisme, l'élément indispensable pour maintenir l'uniformité de la concentration de ses humeurs vers lequel il tend sans cesse.
La double notion de la rétention des chlorures et de la fixation d'eau qu'ils déterminent ont amené MM. Achard et Loeper à considérer le pouvoir hydropigène comme une des propriétés les plus importantes des chlorures et la production des oedèmes comme une des conséquences les plus intéressantes de leur rétention. ”

“ On conçoit donc sans peine que l'analyse ne donne pas constamment une augmentation de l'urée dans le sang et les sérosités après l'épreuve d'ingestion ; d'autre part, les échanges qui ont lieu successivement entre le sang et les sérosités rendent compte des variations inverses, qui sont souvent notées entre l'un et les autres ; il paraît difficile au premier abord d'expliquer les cas où l'épreuve est suivie d'une diminution d'urée, à la fois dans le sérum sanguin et dans les sérosités ”

“ Si les lésions obtenues avec les différentes substances injectées sont comparables entre elles pour un même degré de concentration et semblent dépendre davantage de leurs propriétés physiques que de leurs propriétés chimiques, l'urée présente au contraire des caractères particuliers en rapport avec les propriétés spéciales qu'elle possède vis-à-vis des tissus. C'est qu'il s'agit là d'altérations toxiques, de toxolyse et non de tonolyse. ”

“ Il faut, par conséquent, pour obtenir avec une même nourriture une même quantité d'urée, que les fonctions de l'organisme soient dans un état d'équilibre parfait, c'est-à-dire que la dépense soit proportionnée à la recette, le travail au combustible. ”

“ Chez un sujet en état de rétention le passage de l'urée en excès dans les tissus pourrait théoriquement provoquer la fixation d'eau. C'est ce que vérifie l'expérience : Il résulte d'une expérience de Voit et Oertel (84) que l'urée en excès ne peut être tolérée dans l'organisme qu'à la faveur de la dilution : Ces auteurs faisaient absorber à un chien 18 gr. 40 d'urée par jour, ce régime fut parfaitement toléré tant que l'animal put boire toute l'eau qui lui était nécessaire. La suppression de l'eau entraîna immédiatement le coma et la mort. ”

“ Ce seraient les facteurs essentiels non seulement des oedèmes locaux dits toxiques, mais même des oedèmes généralisés des affections rénales : il s'agirait d'une transsudation active, par phénomène secrétoire provoqué par ses substances, qui échapperaient complètement aux lois de la régulation de l'équilibre moléculaire des humeurs ; les cristalloïdes, chlorures, urée, passant dans ces liquides de sécrétion pour rétablir leur concentration, leur rétention ne serait que secondaire. ”

“ C'est dans de telles conditions de régime alimentaire, de travail physique et intellectuel uniformes, que l'urée excrétée dans les -24 heures sera exactement proportionnelle à la quantité d'azote contenue dans les aliments, et que l'on pourra tenir compte de ses variations.
La notion de l'équilibre azoté et de sa réalisation par la fixité du régime est de première importance dans toutes les recherches expérimentales qui portent sur l'excrétion de l'urée, tant chez l'animal que chez l'homme. Nous aurons souvent à l'invoquer par la suite. ”