Pierre Bonnotte

“ L’amélioration survenue après la ponction lombaire s’est accentuée. Le malade n’a ni paraphasie, ni logor-rhée ; il répond bien aux questions et même aux moindres nuances. Les phénomènes spasmodiques des membres inférieurs sont bien moins marqués à gauche qu’à droite ; à droite seulement on a le signe de Babinski. ”

“ Depuis avant-hier les signes de néphrite ont pris de beaucoup le pas sur les phénomènes péritonéaux. Le ventre, actuellement, a beaucoup dimlnué, l’oedème scrotal a presque disparu. Par contre, le délire continue, la torpeur augmente, il y a encore un peu d’oedème des jambes. Les urines renferment toujours un très gros disque d’albumine. Toujours quelques pauses respiratoires ; le pouls n’est plus actuellement qu’à 16 ou 17 de tension. ”

“ Même état ; la saignée n’a pas sensible-ment amélioré l’état cérébral, et le pouls radial lui-mème paraît toujours aussi tendu. Toutefois, lorqu'on pique le malade un peu fort, on lui fait remuer tous ses membres, mais le bras gaucbe est plus paresseux, plus lent à se mouvoir et s’arrête plus vite. Parfois même, après des tentatives renouvelées, le malade s’agite un peu, paraît quelques instants sortir de sa torpeur, il dit même : « tu me fais mal » quand on le pince un peu fort, mais à peine a-t-il marmotté ces mots indistinctement qu’il retombe dans son état de somnolence et d’indifférence. ”

“ Le corna persiste et paraît plus profond ; le malade a mainte-nant une respiration nettement stertoreuse, mais il ne fume pas toujours la pipe et il n’y a toujours pas d’hémiplégie, le bras gauche est peut-être un peu plus lourd, mais il ne s’agit pas d’une monoplégie, car le maiade remue son bras par instant. La raideur des membres persiste très légère et ne s’est pas accrue, pas de trépidation épileptoïde des pieds.
Pas de Cheyne-Stokes, mais, ce matin, pour la première fois, myosis très net.
Pouls 100, régulier, mais toujours de tension très forte. Le malade urine très peu. ”

“ Les reins sont un peu gros; quelques petits kystes super-ficiels, une dizaine sur chaque rein, mais à l’oeil nu, le paren-chyme est normal, la capsule s’enlève facilement. Au sommet du poumon gauche, cicatrices de tuberculose ancienne. Rien au coeur ; quelques plaques d’athérome àl’origine et à la bifurcation de l’aorte.
Le liquide céphalo-rachidien retiré sur le cadavre quarante heures après le décès ne semble à la vue n’avoir subi aucune altération. Taux de l’urée, 0 gr. ”

“ II est intéressant de noter qu’aucun de ces malades n’a eu de symptômes urémiques à propre-ment parler, tandis que ceux-ci sont à peu près cons-tants quand on trouve une rétention d’urée dans lc liquide céphalo-rachidien.
Dans d’autres néphrites chroniques, on trouve des accidents nerveux : coma avec ou sans hémiplégie, délire, céphalée très vive, maisceux-ci ne relèvent pas de rimperméabilité rénale, ils sont en relation avec une hémorragie cérébrale, une hémorragie méningée ou même à destroubles psychiques chroniques et intercur-rents. ”

“ Aux poumons : quelques frottements à la base gaucbe.
26 avril 1909. — Les phénomènes de parésie spasmodique se sont un peumodifiés ; la parésie a persisté à droite, a diminué à gauche : ie malade a un peu la démarche bémiplégique ; il fauche un peu et traîne le pied du côté droit, tandis qu à gauche le pied se détache du sol pendant la marche. Le réflexe rotulien est plus exagéré à droite qu’à gauche. Signe de Babinski net des deux côtés, seulement pour le gros orteil. Aux membres supé-rieurs, les réflexes tendineux sont exagérés également des deux côtés. ”

“ Sans qu’il soitpossible d’examinerplus complètement le malade dont l’état paraît grave, on fait de suite une ponction lombaire, non seulementpour vérifierle diagnostic d’urémie nerveuse, mais aussi dans un but thérapeutique, en songeant à y adjoindre une saignée abondante. Le liquide s’écoule limpide, en jet, pendant toute la durée de la ponction. On retire 30 cc. Pas de culot à la centrifugation. L’analyse chimique, faite par.M. Rochaix, donne par litre 4 gr. 20 d’urée et 5 gr. 90 de chlorures, c’est-à-dire un cbiffre énorme d'urée pour un chiffre de chlorures voisin de la normale. ”

“ Le malade va bien mieux, parle mieux; à la paraphasie a fait place un peu de logorrhée ; la paraplégie spas-modique a diminué du côté droit; il j atoujours de la trépidation plantaire et de l’exagération du réflexe rotulien ; à gauche, la trépidation plantaire est difficile à obtenir. ”

“ Si ces chiffres permettent en général des conclusions pronostiques assez fermes, ils n’autorisent pas toujours leclinicien, en présence d’un coma par exemple, à éli-miner tout autre diagnostic que celui d’urémie ; nous avons rapporté dans le chapitre précédent quelques observations qu’il est intéressant de comparer avec celles-ci. Mentionnons simplement ie fait suivant : dans les cas où le liquide céphalo-rachidien contenait beaucoup d’urée sans qu’il s’agît d'urémie pure, on avait toujours affaire à un adulte ou à un vieillard et à une néphrite chronique. ”

“ Les urines contiennent une assez forte quantité d’albumine; il n’y a jamais eu de traces d’oedème, uniquement de la dyspnée. Le malade restepresque continuellement assis sur son üt demandant à cbaque instant qu'on lui ouvre la fenêtre ; les inhalations d oxygène ne le soulagent pas. On lui. fait des piqûres d’béroïne (0,005) qui le font un peu dormir et on se tient prêt à lui faire une troisième ponction lombaire ou unesaignée. Deuxiême ponc-tion, taux de l’urée : 0,95 0/oo. ”

“ Légère subma-tité des deux bases, mais la respiration s’entend partout et il ne paraît pas y avoir d’épanchement appréciable. Les artères sont souples, mais le pouls est petit et de faible tension.
' Urines rares, très foncées, gros disque d’albumine. Quantité en vingt-quatre heures : 1,200 cc.
13 octobre 1909. — Malgré la théobromine (1 gr. par jour) , l’ascite augmente et la dyspnée apparaît. On fait une paracentèse et on retire 8 litres environ d’un liquide jaune citrin; l’oppression persistant, on examine de nouveau les urines : gros bloc d’albu-mine. ”

“ Ges différents dosages montrent qu’un Laux d’urée de moins de 3 grammes trouvé dans le liquide céphalo-rachidien d’un brightique ne peut pas etre considéré commc pathognomonique d’une urémie proprement dite. Dans tous ces cas, il est vrai, la mort a suivi de peu les dosages, on est donc en droit de se dcmander si rinsuffisance rénale n’a pas contribué tout au moins à aggraver l’état du malade. ”

“ L’urémie délirante peut enimposer pour une paralysie générale, une manie aiguë, pour les diverses formes de Paliénation mentale, la mélancolie anxieuse, Phystérie. La forme comateuse de Purémie peut simuler les comas des diverses intoxications (diabète, alcool, opium, bel-ladone) , ceux deslésions cérébrales (hémorragies céré-brales ou méningées, ramollissements) et aussi des encéphalopathies saturnine ou goutteuse. De meme, en face d’une paralysie on peut aussi bien penser à une hémorragie ou à une syphilis cérébrale qu’à uneintoxi- ”

“ Personnellement a toujours eu une bonne santé. Depuis trois ou quatre ans tousse les hivers. Pas d’éthylisme, ni de spécifi-cité. A exercé son métier de jardinier jusqu’à il y a environ quinze jours; a été forcé de cesser parce qu’il toussaît et était oppressé.
A l’examen : Aux 'pounions, emphysème et râles de bronchite dissérainés sans signes d’épanchement. Au coeur, pointe dans le cinquième espace sans soutïle, ni galop. Pouls réguiier et tendu, tension = 20 à 21. Pas d’oedème des jarabes.
Polyurie et pollakiurie. Urines claires avec un disque moyen d’albumine. ”

“ « On peut observer, dans la néphrite interstitielle à évolution lente arrivée à la période d’urémie, des paré-sies spasmodiques permanentes ; celles-ci peuvent revô-tirla forme paraplégique ; cliniquement, elles peuvent subir des variations dans leur intensité. Dans leur pathogénie, il faut faire intervenir d’unc part des foyers
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lacunaires cérébraux, et d’autre part rintoxication uré-mique môme,amenant de t’oedème cérébraletde raug-mentation de tonicité du liquide céphalo-rachidien. Elles peuvent ètre améliorées par laponction lombaire. » ”

“ Anatyse des urines :
Urée 12 gr. 82 par litre
Cblorures 7 20 —
Phosphates 2 20 —
Albumine 0 80 —
9 juin 1909. — Depuis le 7 juin, l’état s’est un peu aggravé ; la dyspnée, tout en gardant le rythme de Gheyne-Stokes, est devenue plus intense. La faiblesse a bien augmenté et le malade ne peut se tenir debout.
Rien aux poumons. Au coeur, bruits forts, pas de galop, éclat du deuxième bruit aortique. Pouls hypertendu (28 au Potain) .
Pas de myosis.
Les réflexes rotuliens sont de nouveau très exagérés, et la trépidation plantaire très marquée des deux côtés, plus à droite cependant. ”

“ Le plus souvent il s’est agi de néphrites chroniques, il faut toutefois en excepter l’observation de NOBÉCOURT et DARRÉ et une de CARRIÈRE, répondant l’une et l’autre à une néphrite scarlatineuse. Les quatre cas curables de CARRIÈRE, les deux de NOBÉCOURT concernent des enfants de 4 à 16 ans. Les cas de CHAUFFARD, CAUSSADE et WILLETTE, NORDMAN concernent par contre des adultes âgés. II est à remarquer que les taux d’urée de ”

“ Urémie comateuse datant de qua-torze heures, lors de la ponction. Mort dix heures après.
Liquide céphalo-raçhidien. — Quantite, 150 cc. : urée, 1,80: résidu sec, 6,05; albumine, 0; chlorures, 2,70; tonîcité, 80 gouttes.
OBSERVATION XXXIII
(Due à l’obligeance de M. Froment. Société nationate de médecine de Lyon, 15 novembre 1909.)
Rèsumê clinique : Néphrite chronique. — Crises convulsives durant deux mois. A 1 entrée, état de torpeur et d'angoisse. — Ponction lombaire (urée, 4 gr. 20) et saignée (urée, 4 gr. 85) . — Mort, au milieu de crises convulsives, quelques heures aprês. ”

“ Néanmoins, il nous a donné de bons résultats quand les proportions d’urée étaient suffisantes.
Dans un appareil de Gessler (I) , on introduit un volume donné du tiquide désigné (10 cc. d’urine, au moins, 30 à 40 cc. pour les autres liquides) . Par une tubulure de Pappareil, on laisse tomber le réactif nitreux : les gaz Àz et CO 2 se dégagent. De la difîé-rence de poids de l’appareil pesé avant et après ta réaction, on déduitla quantité d’urée contenue dans le volume employé. ”

“ Depuis trois jours délire, agitation surtout nocturne, gâtisme, inconti-nence des urines et des matières.
Hémiplégie gauche toujours marquée, avec oedème des mem-bres, inappétenee absolue sans vomissements. Persistance de quelques râles à la base gauche.
On pratiqueune ponction lombaire : on retire -40 cc. de liquide sous forte pression, leliquide a une teinte nettement rosée.
Après centrifugation on obtient un tout petit culot rouge : nombreux globules rouges très altérés, lymphocytes rares. Examen clinique (dû à robligeance de M. Imbert) . ”

“ Les traits ne sont pas déviés et le malade ne fume pas la pipe. Lorsqu'on soulève les membres au-dessus du plan du lit, ils retombent lentement et sans lourdeur. Les membres sont unpeu raides et résistent aux mouvements de flexion ct d’extension. ”

“ Gros oedème des jambes.
Poumons : partout râles sibilants et ronflants de bronchite et quelques râles plus fins à la base droite.
Coeur : la pointe ne se sent pas, et l’auscultation est impossible à cause de la dyspnée. Reflux veineux dans les vaisseaux du cou. Pouls rapide : 100, régulier, de faible tension.
Tube digestif : pas d’appétit, un peu de diarrbée. Le foie dé-borde légèrement. Rate non perçue.
Urines : assez abondantes, non foncées, contenant un gros dis-que d’albumine. ”

“ Foie un peu gros.
Pleurésie droite d’un litre.
Pleurésie gaucbe (200 gr. à peino) avec poumon gaucbe splé-nisé. Un fragment nage entre deux eaux ; les bronches contien-nent à la base un peu de pus.
A propos de cette observation nons poumons faire les mêmes reinarques que précédemment. La teneur en urée du liquide pleural (1,25) diffère assez notable-ment de celle du . liquide céphalo-rachidien (0,66) . Cette différence est beaucoup moins accusée pour les chlorures, les deuxchiffres 7,3 et 7,6 sont très voisins. ”

“ La même remarquc a été faite d’ailleurs par MM. MOLLARD et FROMENT. Quoi qu’il en soit, il faut retenir avec ces auteurs que « un taux d’urée inférieur à 4 grammes pour 1000 ne permet pas à lui tout seul de conclusions diagnostiques termes. Tout ce qu’on peut dire, ajoutcnt-ils, c’est qu’un faible chilVrè d’urée coïncidant avec des symplômes nerveux graves, est en faveur de la coexistence d’une lésion organique du cerveau; et qu’inversement un gros chiffre d’urée coïncidant avec des symptômes nerveux peu accusés et relativement bénins est en faveur de rurémie pure ». ”

“ A l’examen, on est frappé par l'intensité extrême absolument exceptionnelle de l’ictère. Le corps tout entier est d’un jaune orange jtrès vif, les conjonctives et les muqueuses buccale et pharyngée sont jaune d’or. ”

“ Nous aurons fini a’vec ces cas rurémie associée, dont nous ne pouvons malheureusement qu’ébaucher l’étude faute de matériaux plus nombreux, quand nous aurons rappelé l’observation de Claisse et Gastinel : l’urémie dans ce cas survint au décours d’une obstruction intes-tinale peu de temps avant la mort. Le taux d’urée dans le liquide céphalo-rachidien était de 2,56 0/00. ”