Ponction lombaire

“ Il faut toujours présenter la ponction lombaire, non pas au malade, mais à ceux qui ont la responsabilité de le soigner, comme une intervention sérieuse, que l'on propose parce qu'on la juge absolument nécessaire. ”

“ Le diagnostic de la nature plus encore peut-être que celui de la localisation sera difficile à faire avec certitude, et il faudra pour y parvenir se servir de tous les éléments que l'on aura à sa disposition.
La ponction lombaire en même temps qu'elle peut être utile pour ces malades en diminuant leur hypertension peut nous renseigner. Faite avec prudence, le malade étant couché, elle n'est pas dangereuse et il faut y recourir. ”

“ La ponction lombaire rend de très grands services dans le traitement des blessés du crâne, car c'est un moyen facile et inoffensif de diminuer la tension intracranienne chez ceux qui souffrent. Il faut dans les premiers jours de la blessure en user avec beaucoup de prudence pour les raisons que j'ai exposées au début de ce travail. Par la suite, on peut au contraire la répéter plus fréquemment et j'ai coutume de faire une ponction lombaire aux blessés du crâne en voie de guérison dès qu'ils accusent de la céphalée ou des vertiges. ”

“ On s'accorde généralement aujourd'hui à reconnaître que la ponction lombaire doit être pratiquée dans de telles conditions et suivie d'au moins 24 heures de repos absolu. Une exception cependant est faite pour les syphilitiques en cours de traitement, et pour lesquels on juge utile de suivre, par des ponctions répétées, les variations possibles du liquide céphalo-rachidien. Pour de multiples raisons sociales de tels malades peuvent se refuser à une immobilisation prolongée. ”

“ A la ponction ventriculaire, nous préférerons la ponction lombaire, encore qu’insuffisante, car le liquide se reproduit rapidement et il faut la renouveler trop souvent. De plus, dans le cas de tumeurs de la base voisine du bulbe, elle a pu occasionner la mort brusque. Sur 10 cas de ponctions lombaires, on a noté 4 morls brusques, 4 améliorations passagères, 2 résultats nuis. Nous signalerons le cas d’un malade, un cas rapporté par M. le Dr Bancel de Lyon qui dut, à des ponctions lombaires répétées, une amélioration prolongée. ”

“ Aussi, nous avons été frappé de trouver dans le«
travaux des auteurs et surtout dans le livrerécent de Milian, la description détaillée des dangers de la ponction lombaire. Ge dernier auteur insiste parti-culièrement sur les symptômes pénibles qui suivent presque constamment son exécution : vertiges, cé-phalées, vomissements, élévation de la température, seraient les conséquences habituelles de la lombo-ponction. Enfin, il aurait observé dans un cas, un ictus apoplectique consécutif à une pontion lombaire qu’ii fit dans son cabinet, « le patient étant à cheval sur une chaise. » ”

“ L’amélioration survenue après la ponction lombaire s’est accentuée. Le malade n’a ni paraphasie, ni logor-rhée ; il répond bien aux questions et même aux moindres nuances. Les phénomènes spasmodiques des membres inférieurs sont bien moins marqués à gauche qu’à droite ; à droite seulement on a le signe de Babinski. ”

“ Aussi en présence de phénomènes aussi communs que la céphalée, des vomissements, un état vertigineux, quelques troubles auriculaires, n'est-on que trop porté à n'attacher que peu d'importance aux malaises signalés, alors qu'une ponction lombaire faite opportunément permettrait d'instituer un traitement nécessaire pour empêcher la progression des lésions, éviter le développement des altérations du nerf optique ou du nerf auditif, et le passage à la chronicité. ”

“ L’examen le plus minutieux ne révélait aucuntrouble somatique mais le cyto-diagnostic était positif. Quelques semaines plus tard, Laffection s’orientait vers le tabès.
A ce propos, l’auteur fait remarquer 1 importance de la ponction lombaire pour trancher certains cas de médecine légale. La réaction méningée est, à son sens, un signe précocede la paralysiegénérale, appa-raissant avant tout autre signe objectif appréciable.
A l’étranger, il semble, d’après nos recherches bi-
bliographiques, que la ponction lombaire soit d’un emploi moins courant qu’en France, en pathologie nerveuse du moins. ”

“ L'incision cruciale du cuir chevelu, ou la libération des adhérences au périoste ont donné dans quelques cas des guérisons définitives. La ponction lombaire donne parfois des améliorations temporaires ou définitives ; et nous essaierons d'en apprécier ultérieurement la valeur thérapeutique. Lorsque ces divers traitements seront demeurés sans effet,.la céphalée acquiert presque par sa ténacité la valeur d'un signe organique ou d'un signe de localisation, elle est alors justiciable d'une trépanation à l'endroit ou s'est effectué le traumatisme. ”

“ On a seulement pu prouver l’existence de lésions nerveuses portant tantôt sur les ganglions, tantôt sur les nerfs périphériques ; il s’agissait toujours d’éruptions zostériformes, de zona secondaire. Dans aucun cas, on n’a su décéler la lésion médullaire. La théorie de M. Brissaud manque de consécration anatomique.
2° La ponction lombaire a permis de trouver des microorganismes vivants dans le liquide céphalo-rachidien de malades zonateux. ”

“ Les accidents immédiats sont rares : ce peuvent être des vertiges, des syncopes, Milian a apporté un exemple d'ictus apoplectique survenu au cours d'une ponction lombaire ; mais des accidents plus graves ont été rapportés; on a observé, en Allemagne, plusieurs cas de mort immédiate au cours de la ponction lombaire.
Furbringer, sur 87 ponctions lombaires, a observé 5 cas de mort subite : 2 fois chez des urémiques, et 5 fois chez des individus atteints de tumeur cérébrale. Lichteim, Gumprecht, Martin ont observé des cas analogues. ”

“ Nous espérons démontrer que ces craintes sont mal fondées. Peut-être aussi Finquiétude ou même l’habi-tude d’une ponction blanche fait-elle hésiter un grand nombre de praticiens et nous nous efforcerons, dans un prochain chapitre, de donner de la ponction lom-baire une technique précise et sûre.
A Saint-Etienne, le Dr Roux pratique depuis qua-tre années laponction lombaire. Dans un service hos-
pitalier cjui renferme une proportion de plus des deux tiers d’affections nerveuses, il ponctionne sjs-tématiquement ses malades. ”

“ Quenu considéra dès lors la ponction lombaire comme une ressource « précieuse » dans les traumatismes du crâ-ne, et cela d’autant plus que la trépanation ne lui semble pas donner des résultats « brillants ». ”

“ Et c’est là ce qui nous paraît être l’explication véritable de ces résultats discordants. Pour nous, ces faits ne peuvent relever que d’une technique insuffîsante. A Saint-Etienne, une centaine de para-lytiques généraux sont placés chaque année en observation à la Charité d’où ils sont dirigés, après examen, sur les établissements spéciaux.
Depuis qu’il pratique régulièrement la ponction lombaire chez ces malades, c’est-à-dire depuis plus de trois ans, le D‘ Roux n’a jamais rencontré un seul cas de paralysie générale confîrmée, sans lymphocy-tosee marquée. ”

“ Récemment, on a proposé d’adjoindre à ces divers moyens la ponction lombaire, préconisée par QUÉNU et MUREÏ. Ges auteurs recommandent, pour combattre riivpertension et rintoxication,les ponctions lombaires répétées,surtout au délud, carc’estau débutquele danger est le plus grand. La ponction est utiie en diminuant répancbement ; plus Tbématolyse aura été facilitée, moius elle donnera de produits toxiques, moins elle produira d'irritation et d’inflammalion. La décompres-sion devra èlre faite lentement pour éviter les accidents bulbaires; on laissera le liquide s’écouler goutte à goutte ”

“ La température était de 38° 6 le i3 février, lorsque le malade fut examiné et qu’on lui fit la ponction lombaire.
Dans le second cas, le malade, âgé de cinquante-six ans, avait été pris, le 4 mars, de douleurs dans la cuisse gauche ; puis l'éruption apparut en môme temps que la douleur se calma. Le 8 mars, il vint nous consulter; son
état général était bon. ”

“ M. Tuffier juge la trépanation nécessaire toutes les fois que ron trouve à la surface de la voûte craniennne une trace quelconque de passage du projectile.
M. Lapointe, conclut d’après ses observations, à la nécessité de la trépanation systémalique lorsqu’on arrive sur Tos dénudé.
Ponction lombaire. — Un dernier élément de diagnostic reste à examiner dans tous ces ças de blessures légères de lête, c’est la ponction lombaire. ”

“ Nous eûmes l'idée de pratiquer une ponction lombaire, qui donna issue à 40 centimètres
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cubes de liquide céphalo-rachidien clair, ne renfermant que peu de lymphocytes et une légère quantité d'albumine. Immédiatement, un calme complet succède à la grande agitation. Le malade peut même donner tous les renseignements sur son état et sur le début de son affection. La température baisse tout d'un coup et la convalescence peut se poursuivre sans incidents. ”

“ Dans la thèse de Bélêtre sur la ponction lombaire chez les syphilitiques (Paris 1901-1902) , inspirée par Widal, sont résumés les résultats de ces divers tra-vaux et la question semble définitivement mise au point. ”

“ En diminuant la pression du liquide céphalo-rachidien, la ponction lombaire peut avoir une action favorable sur diverses manifestations cérébrales ou méningées, telles que la céphalalgie, les vomissements, le délire. Lés troubles de la vision, l'amblyopie consécutive à de Thydropisie ventriculaire et à de l'oedème de la base, peuvent rétrocéder, au moins pour un temps. ”

“ Ponction lombaire dans la position couchée.
Le pouce de la main gauche déprime les téguments, au niveau de l'espace interépineuxentre la quatrième et la cinquième vertèbres lombaires. La main droite enfonce l'ai guille. ”

“ En résumé, nous dirons que. : excellente indication dans la plupart des cas, la réaction de Wassermann se montre parfois insuffisante, mais qu’en somme et fort heureusement cela est rare puisque la plus grande partie des résultats douteux trouvent une explication facüe dans l’histoire clinique de la maladie ,
La ponction lombaire est impossible ou ses résultats sont trop imprécis. — En principe, l’im-possibilité de pratiquer la ponetion lombaire n’existe pas; il peut cependant arriver que, par suite de la contraction ou de malformation le cathétérisme du canal rachidien soit impraticable. ”

“ Le malade est assis, faisant le « gros dos » ; badigeonnage à la teinture d'iode de la région sacro-lombaire ; on repère les deux crètes iliaques ; sur la ligne horizontale qui les unit on trouve une apophyse épineuse lombaire, audessous de laquelle on ponctionne ; l'aiguille est poussée doucement à travers les muscles et les ligaments ; un léger ressaut indique qu'elle a traversé la dure-mère et pénétré dans le cul-de-sac arachnoïdien : l'écoulement de liquide céphalorachidien vient prouver que la ponction est bien faite. ”

“ Lorsque le chirurgien poursuit le but de réaliser la décompression intra-cranlenne il doit donc s adressei à la trépanation de préférence à la ponction lombaire ; la tré-panation étant un moyen plus sûr, et ne risquant pas d’amener comme la ponction lombaire frêquemment pra-tiquée, des effets tout-à-fait opposés au résultat cherché. ”

“ Wolfî aurait même vu s’établir une de ces paralysies à la suite d’une simple ponction lombaire.
De nombreuses objections s’élèvent contre cette théorie : tout d’abord, que de ponctions lombaires on pratique chaque jour dans les services hospitaliers, et combien d’accidents oculaires consécutiîs a-t-on ob-servés?
D’autre part, lorsqu’une hémorragie se produit par décompression, elle se îait brusquement, et non après un intervalle de huit à dix jours. ”

“ Evidemment, la ponction lombaire doit toujours être associée aux soins médicaui et à Tantisepsie des cavités.
Ce traitement ne vise donc que la compression et rintoxication, mais it n’a aucune action sur les phé-nomènes infectieux.
Depuis longtemps les chirurgiens trépanent lorsqii’il \ a des accidents infectieux de méningo-encéphalite ou des accidents de compression par épanchementsanguin. ”

“ Pas de trépidation épileptoïde. Tremblement en masse des bras étendus et tremblemeut névropathique généralisé. Pas de tremblement de la langue ni des muscles de la face ; pas d’embarras de la parole. Les pupilles sont égales et réagissent bien à la lumière et à l’accomodation.
Ponction lombaire. — Légère hypertension : cincj à dix lymphocytes dans tous les champs cle préparation.
Examen viscécal négatif.
Le diagnostic porté après la ponction est le suivant: Sy'n-drome neurasthénique d'oiùgine spécifique acec réaction mèningée légère. On commence les injections de calomel. ”

“ Chez le blessé de robservation III, il existait de l’hyper* tension intra-cranienne à rouverture du crâne. Après l’in-cision de la dure-mère, ii se produisit une évacuation brus-cjue de liquide céphalo-rachidien hématiqüe, malgré que . la ponction lombaire ait étë pratiquée très largement aü-paravant. Cela prouve l’insuffisance de la ponction lom-baire en tant qu’opération décompressive. ”

“ L’état du crâne contraste avec Tamaigrissement du tronc et des jambes. T. : 99p6, Fahr. ; poids : 3 kg. 900. Strabisme convergent, les pupilles sont dilatées, mais réagissent à la lumière. La tête a 4? centimètres de tour, les fontanelles sont molles, les sutures séparées, les vaisseaux saillants. Opisthotonos, contractures des jambes. Signe de Babinski bilatéral.
Une ponction lombaire est pratiquée sans donner d’amé-lioration de la pression intracranienne. Examen bactériolo-gique négatif. Une ponction ventriculaire est pratiquée le même jour et donne 120 centimètres cubes de liquide clair. ”

“ Exagération des reflexes.
Inégalité pupillaire et signe d’ArgylJ.
La malade est traitée par l’iodure, le bromure et la valé-riane.
Revue trois semaines après, le 24 novembre, elle ne va toujours pas mieux; les mêmes symptômes persistent.
L’examen somatique donne les mêmes résultats qu’aupara-vant; il y a en plus de la diminution de la mémoire.
Ponction lombaire : cinq à sept iymphocytes par champ de préparation.
La malade est soumise aux injections de calomel, mais elle ne peut les supporter et on les remplace par des fric-tions mercurielles. ”