“ Dans l'ectopie rénale, y a-t-il altération ou non du rein? Dans le prolapsus utérin, y a-t-il des lésions concomitantes des annexes ?
Dans ce dernier cas, les troubles fonctionnels sont-ils exactement en rapport avec le degré du déplacement?
Toutes questions que le chirurgien seul peut résoudre, et je puis répéter là ce que j'ai souvent dit d'ailleurs, c'est que la chirurgie devient une arme à double tranchant, que si elle peut guérir le délire, elle peut parfois l'aggraver. ”

“ Ce n'est pas cette perversion sexuelle qui l'amena à l'asile, mais un meurtre commis sur un ouvrier de son atelier, meurtre dû à ses idées de persécution.
Dans ce cas, on voit nettement la perversion sexuelle : sadisme sur les animaux, survenu après et à l'occasion d'une malformation chez un individu normal jusque-là au point de vue du contentement de ses désirs sexuels. Il existait bien auparavant des tendances sadiques, mais elles n'ont eu leur expression que lorsque le coït normal ne fut plus, ou ne parut plus possible au malade. ”

“ Lorsqu'un malade vient consulter pour des accidents que l'on a coutume d'observer comme reliquats des traumatismes anciens du crâne et qu'il est impossible de trouver la moindre cicatrice témoignant d'une fracture ancienne de la boîte crânienne, doit-on se hâter de conclure qu'il n'y a aucune relation de cause à effet entre le traumatisme ancien et les symptômes actuels ? ”

“ Après quatre jours, il sent une douleur semblable à celle produite par un clou qui s'enfonce, dans le point frontal où eut lieu le traumatisme, d'ici elle part pour faire le tour de la tète et après quelques secondes il tombe sans connaissance ; cette absence dure dix minutes. Depuis, les accès continuent à se répéter chaque fois qu'il est fatigué ou fâché.
Il se passe rarement deux jours sans qu'il n'ait des accès ; ils sont toujours quotidiens et quelquefois deux par jour. Ils ne sont jamais accompagnés de convulsions. ”

“ Si le malade ne parle pas correctement, il peut néanmoins crier et prononcer quelques syllabes. Le masque, au lieu d'être très animé par instants, est constamment pleureur; la bouche élargie, les lèvres pendantes,-la paralysie et l'atrophie des muscles de la langue donnent en effet au malade un masque hébété. Enfin, l'écoulement de salive par les commissures labiales, le rejet de liquide par les fosses nasales au moment de la déglutition et les accès de suffocation pendant la nuit complètent le tableau clinique.
Des signes tout à faits nets caractérisent l'aphasie motrice de cause organique. ”

“ Il est surtout nécessaire de les rechercher avec soin dans les cas rares d'ailleurs où l'aphasie existe isolément, c'est-à-dire sans être associée à une hémiplégie ou à une monoplégie. L'aphasie est rarement aussi complète que dans l'hystérie ; le malade peut en effet prononcer quelques mots, émettre une ou deux syllabes, quelquefois des mots entiers, toujours les mêmes. Le langage intérieur, contrairement à ce qui a lieu dans la névrose, est toujours altéré; la physionomie est beaucoup moins expressive que celle de l'aphasique hystérique ”

“ Il ressort de ce qui vient d'être dit, Messieurs, que dans cette étude des indications de l'intervention chez les hypochondriaques l'union du chirurgien et de l'aliéniste est indispensable.
A l'aliéniste revient le soin de poser le diagnostic, parfois bien délicat, de l'état mental.
Au chirurgien, d'établir le diagnostic des lésions et de faire la balance nécessaire, au point de vue de leur degré, de leur nature et de leur siège, entre celles-ci et les troubles fonctionnels ou autres accusés par le malade. ”

“ Nous avons observé à l'hôpital Saint-Louis un malade atteint d'une fracture du pariétal gauche, irradiée à la base, ayant déterminé une fissure du rocher et une paralysie faciale du même côté. La fracture avait été déterminée par une chute dans un escalier et les téguments présentaient à gauche une importante plaie confuse. A l'autopsie, on remarquait des esquilles et des lésions sousjacentes très légères du côté fracturé, tandis que du côté opposé, existait une lésion par contre-coup beaucoup plus importante: un vaste foyer d'attrition cérébrale, avec intégrité absolue de la boite cranienne. ”

“ La tumeur tout entière occupe l'extrémité de l'épiphyse et il n'existe aucun prolongement dans le canal médullaire, qu'elle n'atteint pas d'ailleurs. — On l'énuclée facilement et l'on constate qu'elle n'adhère à aucun point de la surface osseuse.
C'est alors que M. Picqué me confia la tumeur, en me priant d'en faire l'examen histologique ; le microscope démontra l'existence d'un sarcome à myéloplaxes, à forme globo-cellulaire.
Dans ces conditions, M. Picqué proposa l'amputation de la cuisse ; l'opération fut acceptée par la malade et pratiquée quelques jours après. ”

“ La malformation n'est qu'un des éléments du problème, l'autre est la faiblesse mentale, congénitale ou acquise. Cette faiblesse mentale, en faisant perdre ou en empêchant d'acquérir les notions morales et esthétiques qui s'opposent aux déviations perverses, en diminuant la volonté propre, en augmentant la suggestibilité aux mauvais entraînements, prédispose l'individu aux perversions sexuelles. La malformation joue ici le même rôle qu'un chagrin qui fait naître un délire chez un débile, le rôle de cause occasionnelle. ”

“ Certes vous ne devez pas vous départir, dans la pratique, des règles de chirurgie conservatrice qui vous ont été enseignées dans votre école et qui devront vous servir de guide en temps de guerre, mais quand un accès de délire éclatera chez un opéré, vous devrez comprendre néanmoins qu'une infection s'est produite parce que votre antisepsie aura été insuffisante, et vous devrez reconnaître alors que la chirurgie conservatrice a manqué son but. ”

“ Mais en dehors des nécessités scientifiques d'un service de chirurgie, il en est d'autres qui ont trait à la stérilisation des objets de pansement et à l'hygiène de l'établissement qui justifient amplement l'extension qu'on a donnée à ce service.
Vous avez vu il y a un instant le service de stérilisation, et vous avez pu constater que tout le matériel de pansement et de suture employé au pavillon y était préparé et stérilisé. Or aucune pièce n'est mise en service, avant qu'un prélèvement n'ait été fait, et que sa stérilité parfaite n'ai été contrôlée par le laboratoire. ”

“ On voit, en effet, chez l'alcoolique s'ajouter aux caractères que j'ai indiqués plus haut, de la folie hallucinatoire, des réactions motrices de défense et d'attaque qui donnent au délire une physionomie particulière et rendent les malades parfois dangereux. Tantôt le malade veut fuir le danger auquel il se croit exposé, il pense ouvrir une porte, et c'est une fenêtre par laquelle il se précipite : tantôt, pour se défendre ou pour attaquer ses ennemis imaginaires, il projette sur les personnes qui l'entourent, les objets qu'il tient à sa disposition ”

“ Nous faisons allusion aux accidents du travail qui donnent souvent lieu à de graves traumatismes crâniens, dont les conséquences sont impossibles à préciser dès le début et dont les règlements matériels définitifs sont pour cela d'une complexité extrême. Supposons qu'un individu ait subi un traumatisme du crâne qui ait donné lieu dans la suite à des accidents caractérisés d'épilepsie jacksonienne ou à une hémiplégie organique. ”

“ Dans certains cas, le tissu cicatriciel adhère au périoste, la pression réveille une douleur très localisée, mais ce sont là des lésions simples qu'une excision totale fera disparaître.
On observe plus rarement une fusion complète de la face interne des téguments avec la dure-mère ou même avec le cortex. Cela se voit à la suite de traumatismes d'une violence extrême qui ont déterminé un éclatement de la boîte cranienne avec élimination des esquilles. Dans ces conditions le cuir chevelu se transforme en un tissu cicatriciel qui devient de plus en plus dur et fibreux. ”

“ Si nous nous sommes un peu étendu sur l'hystérie, c'est pour bien montrer qu'il ne faut pas trop compter sur les stigmates pour établir le diagnostic de la nature des accidents paralytiques. C'est surtout sur l'examen minutieux des caractères particuliers aux deux formes d'hémiplégie que l'on devra se baser pour dire : l'hémiplégie hystérique n'est pas justiciable du trépan, tandis que la trépanation est le seul traitement de l'hémiplégie traumatique organique. ”

“ On est plus souvent en présence d'une paralysie flasque que d'une paralysie spasmodique, cette distinction est plus apparente que réelle puisque, si on laissait évoluer une hémiplégie flasque, on aurait les plus grandes chances pour retrouver dans la suite son malade spasmodique. La liste serait longue des troubles trophiques les plus divers qui se rencontrent à cette période : il nous suffira de citer les oedèmes, l'atrophie musculaire avec toutes ses conséquences, l'augmentation de la température locale, les escarres, etc. ”

“ Le nombre et la rapidité des sensations émanées des organes des sens influent sur la forme ultérieure de la psychose : si elles sont en petit nombre et envahissent lentement le champ de la conscience, le malade a le temps de les coordonner, d'où la production de conceptions délirantes. C'est la forme délirante que certains aliénistes comme Régis assimilent à un rêve; de là le nom de délire onirique, délire de rêve, qu'il lui a imposé. ”

“ La chirurgie, en supprimant la lésion pourra, par voie de conséquence, mettre fin aux troubles mentaux, c'est la voie ouverte à l'espérance, mais la pratique n'est pas aussi simple que la conception théorique, et nous devons voir, maintenant, ce que doit faire le chirurgien devant un délire hypochondriaque d'origine somatique. ”

“ L'aphasie est un des syndromes les plus complexes de la pathologie nerveuse, aussi sera-t-il toujours nécessaire de faire procéder à un examen minutieux du malade par un neurologiste. Nous ne pouvons aborder ici une étude aussi compliquée, et nous nous en tiendrons aux cas les plus fréquents de la pratique courante, c'est-à-dire à ceux dans lesquels l'aphasie motrice pure ou aphémie est la variété d'aphasie prédominante, correspondant à une lésion du pied de la troisième frontale gauche. ”

“ Nous avons trouvé plusieurs observations de ce genre et nous pouvons en tirer les déductions suivantes : si l'épilepsie peut se voir à la suite d'une trépanation, ce n'est pas là le fait du hasard, c'est au contraire un accident qu'il est possible de prévenir en suivant une technique opératoire rationnelle: de plus, si les accidents consécutifs aux traumatismes anciens du crâne ne rétrocèdent pas après une intervention chirurgicale, il ne faut pas hésiter à opérer de nouveau, mais d'une façon plus large, plus complète, c'est une notion importante sur laquelle nous aurons occasion de revenir. ”

“ Il peut même arriver qu'une esquille soit beaucoup plus importante au point de vue de la palhogônie des accidents qu'une balle de revolver logée depuis longtemps dans la substance cérébrale. Ces faits sont d'autant plus utiles à connaître dans la pratique que les esquilles sont moins nettement visibles à la radio graphie qu'une balle de metal. L'observation de Fredet est des plus significatives à cet égard : son malade présenta des accidents d'épilepsie jacksonienne onze jours après avoir reçu une balle de revolver dans la région fronto-pariétale droite. ”

“ Le diagnostic est sans doute difficile entre une lésion corticale et une lésion d'une bandelette optique, qui donne lieu à la même variété d'hémianopsie ; néanmoins le voisinage du pédoncule cérébral et des nerfs oculaires donne souvent lieu à une hémiplégie croisée par rapport à la lésion ou à une paralysie oculaire. Le fond d'oeil est normal, seulement au début, car l'atrophie descendante d'une partie de la bandelette lésée ne tarde pas à entraîner une décoloration de la papille. ”

“ Il existe du côté du champ opératoire, un vaste enfoncement à parois souples, à travers lesquelles on perçoit les battements du cerveau.
Deux ans après, voici l'état dans lequel se trouve le malade : Le cuir chevelu s'est épaissi au niveau de l'ancienne lésion et on ne perçoit plus les battements du cerveau.
Le côté droit du corps est en parfait état ; du côté gauche : hémiplégie avec contracture; sauf la face : le membre supérieur est en flexion, le membre inférieur en extension. Les réflexes y sont toujours exagérés et les mouvements communiqués y font naître des contractures douloureuses. ”

“ On peut voir survenir, plus ou moins longtemps après un traumatisme crânien, des accidents de démence, l'hystérie, de vésanie, de paralysie générale, de neurasthénie. Ces différentes manifestations, étudiées dans une thèse récente (2) , pourront peut-être, dans un avenir plus ou moins rapproché, bénéficier d'une technique chirurgicale appropriée, mais nous ne pouvons nous en occuper qu'incidemment dans ce mémoire, parce qu'ils ne font pas partie de la pratique chirurgicale courante des services hospitaliers et qu'ils relèvent de la psychiatrie. ”

“ Je veux maintenant vous montrer qu'à côté du délire alcoolique il existe chez les opérés d'autres variétés de délire. Quand on lit avec attention la description de Th. Reeb et Poncet, on reconnaît que parmi les malheureux soldats internés à l'hôpital de Strasbourg pendant le siège, il en est qui ne déliraient pas au sens propre du mot, qui ne présentaient en réalité que l'affolement produit sur des sujets impressionnables et peut-être prédisposés par les bruits sinistres qui leur arrivaient du dehors et les cris des vrais délirants placés à leurs côtés. ”

“ Je regrette vivement ne n'avoir pas à ma disposition le compas de Contremoulins, dont s'est si heureusement servi notre collègue Tuffier dans la belle observation qu'il nous a communiquée cette année même.
La plaie ne donne de sang ni à la systole ni à la diastole. Je me décide, dès lors, à ne faire ni exploration ni suture et je me borne à faire un drainage du péricarde à la gaze.
Après l'opération, l'état de la malade est satisfaisant, mais la température reste toujours un peu élevée, et je pratique consécutivement une pleurotomie latérale avec résection costale. ”