Trépanation

“ Le trépan primitif trouve son application lorsqu'il existe une hémiplégie totale, des convulsions dues à un enfoncement limité du crâne, ou une perte de connaissance avec stertor, à la suite d'une contusion du crâne.
La trépanation sera toujours utile pour l'extraction des esquilles, d'une exostose; pour l'évacuation de collections sanguines comprises entre la dure-mère et le crâne; pour donner une issue à une collection purulente située entre le crâne et la dure-mère, ou dans la substance cérébrale, comme l'indique l'exemple remarquable rapporté par Broca. ”

“ Il faut être aussi prudent avec la tréphine qu'avec le trépan et agir sans brusquer les mouvements, surtout au moment où va s'opérer la section complète de l'os; sans cela on s'exposerait à enfoncer l'instrument muni de la rondelle dans la substance cérébrale.
Gouge et maillet. — Nous avons eu recours à la gouge et au maillet pour la trépanation et nous avons réussi sans difficulté à faire de larges brèches osseuses en très peu de temps, en ménageant bien les parties saines voisines. Nul instrument ne nous paraît laisser plus de liberté
1. ”

“ Officina chirurgica, p. 12-23.
(sel'l'ulæ, fig. 90) et une foule de tarières et de trépans à couronne (fig. 94) .
Fig. 88. — Couteau lenticulaire, ciseau et maillet destinés à agrandir les orifices de trépanation (A. de la Croix) .
FIG. 89. — Méningophylax, sortes de spatules destinées à protéger les méninges (A. de la Croix)
FIG, 90. — Scies (André de la Croix) A, serra limata; B, serra duplicata; C, serra arcuata; D, serrula; E, serra plana.
Ces tarières se manœuvrent : avec un archet ou
Fig. ”

“ La rondelle enlevée représente un cône tronqué aux surfaces entièrement unies (fig. 159) ; sa surface externe a 9 millimètres de diamètre et sa surface interne 7, 6 ou S suivant l'épaisseur du crâne.
Trois lames (ou couteaux) sont d'ordinaire suffisantes pour faire la trépanation.
Les avantages de cet instrument sont de couper vite et bien, de ne pas faire d'échappée, de pouvoir être manœuvré sans efforts, sans exercer de pressions violentes; de plus, les lames peuvent être aiguisées très facilement. ”

“ Le troisième groupe comprend Petit Heister, Pott, Louvrier, Mursinna, Zang, Chelius, Klein, Eichiemer, Rust , V. Walther. Ceux-ci voient jusque dans la dépression l'indication du trépan, et recommandent de trépaner toutes les fois qu elle a lieu. Astley Cooper lui-même, cet ardent ennemi de la trépanation, admet qu'il faut relever les; os fracturés immédiatement Autrement l'inflammation, des enveloppes cérébrales survient, et alors tous les secours deviennent inutiles, Indications. ”

“ Dans les traumatismes de la tête (contusion, plaie, fracture) , la trépanation se faisait couramment soit avec le trépan perforatif, soit avec le trépan à couronne. La trépanation du cràne est d'ailleurs l'opération dont on a pu de nos jours vérifier l'ancienneté. (Trépanations préhistoriques 1) .
Fractures et luxations. — Dans les fractures des mem-
1. Les médecins Cnidiens, dans les cas d'hydropisie de poitrine, faisaient aussi la trépanation de la côte. (Aff. int., § 23.) ”

“ T', lieu où a été faite la deuxième trépanation empiétant sur les os propres du nez; la perte de substance est incomplètement comblée ; elle fait défaut à la partie inférieure ; Rr, rondelle enlevée.
l'obturation des couronnes de trépan. Mais, malgré l'intervention de cette triple source d'ossification, les couronnes de trépan sont longues à se combler et restent fibreuses à leur centre, même chez les jeunes sujets.
Cependant, L. Ollier a obtenu chez l'agneau la reproduction complète d'une couronne enlevée à la région frontale, au niveau de la suture ”

“ La pince-trépan de Farabeuf est excellente aussi pour cet usage ; son maniement est des plus faciles, ainsi que nous avons pu souvent le constater. Enfin le cràniolome de Poirier peut être aussi employé et Ch. Nélaton l'a utilisé avec succès.
Procédé de Jabonlay. — Jaboulay 1 applique plusieurs couronnes de trépan parallèles entre
elles (fig. 212) , de façon à faire une trépanation bilinéaire avec travée intermédiaire ; il coupe ensuite obliquement la travée pour réimplanter sa surface osseuse; en effet, les rondelles enlevées, il reste une bande os-
FIG. 212. ”

“ Chez les Dayaks, de Bornéo (Muséum, n° 5916) , le crâne est orné d'élégantes arabesques, et une charnière permet de soulever la rondelle comme le couvercle d'une tabatière et de la remettre ensuite en place (fig. 29) .
C'est au procédé des perforations multiples que s'est rattaché Just Lucas- Championnière pour expliquer les trépanations chirurgicales des temps préhistoriques. Ce chirurgien, en se servant d'un morceau de silex, est parvenu à faire luimême, par perforations successives, des ouver-
1. Léon Gallez, La trépanation du crâne, Paris, 1893, p. 9. ”

“ A l'appui de sa manière de voir,il invoquait ces cas nombreux de guérisons cités parles, auteurs, lesquels prouvent tout simplement, à mon avis. que le trépan n'est point en lui-même une opération nécessairement mortelle, et que les malades ont guéri malgré la trépanation. ”

“ Un crochet double; Nos 10, 11, 12. Trois scies droites à dents larges; N° 13. Une petite scie droite à dents demi-fines; Nos 14, 15. Deux petites scies droites à dents fines (el AIenc/wJ') ; Nos 16, 17, 18, 19. Quatre tarières [Brima] à manches mobiles; N03 20, 21. Deux rugines; N° 22. Un crochet double ou écarteur.
La tarière est l'instrument préféré par l'opérateur.
Ainsi que nous l'avons déjà fait observer, il est probable que la trépanation chez les Kabyles
de l'Aurès remonte aux temps néolithiques. ”

“ Si nous examinons ces amulettes nous voyons
Fig. 1G
Fig.17
FIG. 16. — Amulettes crâniennes (coll. J. do Baye) .
FIG. 17. — Amulette à encoche do suspension, provenant du dolmen dit la Cave des Fées (Lozère) (M. Prunières) .
qu'elles ont des contours régularisés, arrondis et polis et qu'elles ont dû être longtemps portées, car leur surface a subi l'action d'un frottement prolongé (fig. 16) . Le tissu osseux qui les constitue est tellement solide qu'il est évident que la trépanation a été opérée sur des parties saines. ”

“ Il faut éviter le contact de la lamelle avec l'acide phénique, l'alcool, l'eau chaude et nous ajouterons le feu ; chacun sait, en effet, avec quelle facilité flambent les plaques de cette substance.
Les plaques qu'emploient A. Fraenkel sont opaques, blanches, parfaitement polies, celles
1. Ueber einen darch. trépanation geheilten Fall von traumatischer Epilepsie, nebst (Jackson) Bemerkungen zur Reteroplastik mittrlst Celluloïd (Wieneî, Klin. Woch., Wien, 16 avril 1891,, no 16, p. 302-305) . ”

“ La suture sagittale, au lieu de suivre la ligne médiane CD, a subi une forte déviation vers la gauche.
avoir des chirurgiens spécialement habitués à pratiquer ces trépanations d'une façon méthodique. Le nombre des crânes ainsi trépanés
dans des stations situées à de grandes distances les unes des autres, est assez important pour ne laisser aucun doute sur la généralité de la coutume et offre un trait de ressemblance de plus entre chaque peuple. ”

“ Les chirurgiens allemands ont reproché aux trépans de ne pas faire de sections assez nettes,
de produire de la sciure d'os, de s'échauffer facilement, de provoquer des coagulations sanguines et des nécroses consécutives, enfin de déchirer facilement la dure-mère et de blesser le cerveau'.
Toutes ces objections, que nous n'essaierons pas de combattre, ne s'appuient que sur des erreurs inadmissibles. Il en est du trépan comme de tous les instruments; il faut savoir le manier, et l'adresse opératoire est en général instinctive, la pratique ne faisant que l'affiner et la perfectionner. ”

“ F. — Ouverture, du crâne.
Elle peut se faire à l'aide du trépan, de la tréphine, de la gouge et du maillet, de l'ostéotome de Heine, etc.
Trépan. — C'est un très bon instrument, quoi qu'on en ait dit, et le meilleur est le trépan à couronne.
Les couronnes doivent varier de dimensions ; il faut en avoir de grosses, de moyennes et de petites. C'est aux grosses qu'on donne aujourd'hui la préférence, et J. Lucas-Championnière les a particulièrement recommandées. ”

“ On est tout étonné, quand on recherche avec soin quels sont les motifs et les faits sur lesquels se fondent les antagonistes du trépan pour le rejeter , de ne rien trouver qui résiste à une saine critique. ”

“ Deux autres couronnes de trépan sont appliquées, l'une en avant, l'autre en arrière de la première; les ponts osseux qui les séparent sont enlevés; la dure-mère est incisée dans toute cette longueur: alors on voit s'écouler une petite quantité de pus qui ne sort qu'en comprimant légèrement le cerveau; les mouveinens d'élévation et d'abaissement de cet organe sont très marqués, ils sont isochrones aux battemens du pouls. Avant d'appliquer la troisième couronne de trépan j'aperçus une fracture simple du crâne, sans enfoncement, et je trépanai sur ce point. ”

“ Ce n'est pas, en effet, à cause de l'enfoncement,. mais bien par suite de la souffrance du cerveau., que le trépan devient parfois utile dans ce cas. Les observations d'enfoncement d'un pouce, d'un pouce et demi, dont parlent une foule d'observateurs anciens, et qui n'ont pas empêché le malade de se rétablir, ne prouvent nullement que le trépan ne soit jamais utile alors. Il en est de même des exemples que MM.. Dorsey, Dupuytren, Paillard, Graefe , etc., en ont rapporté de nos jours. ”

“ Usage du tire-fond. — Dès que l'on est arrivé sur la table interne et que l'on s'est assuré que la rondelle osseuse ne tient presque plus, on cherche à la tirer au dehors au moyen de la vis à manche appelée Lire-fond (voir fig. 179 et 180, p. 193) , que l'on introduit dans l'orifice creusé par la pyramide.
La rondelle osseuse enlevée, on doit régulariser l'orifice du trépan avec le couteau lenticulaire classique (fig. 182) ; mais une simple rugine peut fort bien remplir le même but.
Enfin on devra nettoyer la plaie et la débarrasser de la sciure osseuse.
2° Manœuvre de la trèphine. ”

“ De cette, façon, on réduirait au minimum possible le fracas à faire sur le cerveau, et on diminuerait certainement, dans une proportion très notable le choc opératoire.
Notons cependant que ces instruments ne paraissent pas encore avoir donné tout ce qu'on pouvait en espérer, si bien que Y. Horsley les aurait en partie abandonnés.
B. TRÉPANS A POINT D'APPUI EXTÉRIEUR.
1° Trépan de A. Poulet. — Ce trépan (fig. 173) est formé de deux parties : l'une qui scie l'os; l'autre, extérieure, prend son point d'appui sur le crâne. ”

“ Benjamin Bell, chirurgien d'Edimbourg (1796) , trépanait lors de compression cérébrale par du sang ou du pus : il faisait l'opération en un seul temps et rejetait l'emploi des fameux « sindons », dont se servait Dionis (p. 82) , bourdonnets faits de charpie et de linge dont on
FIG. 126. — Scies de Hey.
bourrait les trous produits par le trépan 1.
Hey fit faire des scies spéciales2 (fig.
126) , qui portent son nom, et qui n'étaient d'ailleurs pas nou-
velles ; elles pouvaient, dans certains cas, remplir le même but que le trépan et peuvent être comparées à celle de Scultet3 (fig. 115) . ”

“ C, trépan sans la pointe ; D, trépan avec sa pointe ; E, trépan avec sou chaperon ; F, extrémité du trépan, s'insérant dans le manchè ; I, virole, J, J, vis qui fixent le trépan à la virole.
FIG. 80. — Trépan à couronne. Trépan monté (A. Paré) : A, manche ; B B, trépan ; C C, vis fixant le trépan dans le manche ; D, chaperon ; E, virole maintenant le chaperon ; F, vis fixant le trépan à la virole; G, pointe triangulaire du trépan ; H H, virole maintenant l'extrémité supérieure de la pointe du trépan.
puisse dépasser l'épaisseur de l'os, en couper
FIG. 81. — Couteau lenticulaire (A. Paré) . ”

“ Tant que le corps étranger n'a point depassé les premières couches de l'os, l'idée du trépan ne peut pas se présenter a l'esprit. Des moyens plus simples en débarassent aisément le malade. Il n'en est plus de même lorsque ces corps sont enclavés dans l'épaisseur de la boîte crânien né , ou fixés à l'intériéur. Ici nous rencontrons des esquilles, des fragments de nécrosé , des projectiles lancés par la poudre , de la bourre ou des parties de vêtement entraînés par une balle , des tiges brisées de métal ou de bois ”

“ Roswell Park plante même dans l'os un petit clou sans tête 1. C'est une précaution acceptable, car il peut arriver que l'on ne soit plus fixé sur la situation du point où doit être appliqué le trépan, lorsque les lambeaux cutanés ont été détachés et relevés.
J. Lucas-Championnière utilise la trace laissée sur le péricrâne, par le bistouri enfoncé jusqu'au tissu osseux.
1. Premier Congrès de méd. et de chir. améric., 1888, et Revue de chirurgie, Paris, 1889, p. 73.
C. - Anesthésie.
Le malade doit être endormi; mais la nature de l'agent anesthésique mérite discussion. ”

“ On y trouve un excellent résumé de la question et l'indication alors rationnelle du trépan.
2. Eléments de pathologie chirurgicale, Paris, 1847, t. II, p. 553 et suiv.
s'abstenir que si, après un violent traumatisme, il y avait fracture, déchirure de la dure-mère, et contusion du cerveau. Giraldès, A. Verneidl, Deguise, R. Marjolin, U. Trélat se montrèrent très abstentionnistes; ils déclarèrent n'être disposés à intervenir que dans les fractures avec enfoncement des os, ou dans celles compliquées de la présence de corps étrangers. ”

“ La voie faite dans les os, par une ou plusieurs couronnes de trépan, par les diverses espèces de scies, par la gouge et le maillet, doit toujours être assez grande pour permettre l'extraction du corps étranger sans faire éprouver de violences au.cerveau. C'est encore au trépan qu'il faut avoir recours, lorsque les lames d'instruments piquants ou la pointe d'instruments tranchants se sont cassées dans l'épaisseur même des os, et peuvent être reconnues, par l'exploration, dans la profondeur de la plaie. ”

“ Un foyer peut se former alors entre elle et les os, de manière à représenter une espèce d'épanehement; de la, ainsi que nous le verrons plus loin, une des in
(23)
dications les plus formelles de l'opération du trépan . Souvent aussi il ne se dépose là qu' une couche mince de liquide, et le malade n'est affecté que d'une simple nécrose qui peut se détacher à la longue, mais qui, abandonnée à elle même, devient souvent la source d'accidents nombreux, si même elle ne finit pas par amener la mort; Le trépan est le meilleur moyen dé prévenir de pareils dangers. ”