Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau

“ Une nécrose qui comprend toute l'épaisseur des os du crâne , est une causé incessante de mort. S'il est vrai qu'elle reste parfois latente et enquelque sorte ignorée de l'organisme pendant des mois ou même des années, il l'est aussi que sa présence peut amener des abcès , des érysipèles, des fusées purulentes au dehors , des foyers ichoreux, l'inflammation des méninges ou du cerveau à l'intérieur. ”

“ La mort peut suivre de près les premiers symptômes. Si elle n'a pas lieu, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il n'existe point de paralysie; en pinçant le malade on le force à se mouvoir ; bientôt même, sortant en partie et par moments de son état de stupeur, il se tourne ou s'agite sans but dans son lit ; quand on lui parle avec insistance, il finit par essayer de répondre et d'ouvrir les yeux ; puis arrivent des symptômes d'irritation , mais rien de ce qui caractérise la compression , à moins que ce ne soit plus tard et à titre de complication. ”

“ Une perforation du crâne, au contraire, ne peut véritablement rien causer de semblable. S'il est vrai qu'elle ait favorisé l'inflammation du cerveau ou des méninges dans un petit nombre de cas, il l'est aussi qu'elle a plus souvent encore entravé la marche de cette maladie, au point de la faire rétrograder et de l'éteindre. La trépanation d'une côte constituerait une opération de peu d'importance aux-yeux mêmes de ceux qui repoussent le trépan avec le plus de force. ”

“ La résorption s'y fait assez bien, quand la substance cérébrale n'est pas trop altérée ; le danger vient de ce que la violence qui a causé l'épanchement a dû broyer fortement l'organe encéphalique, de ce que le sang s'infiltre souvent au loin, au lieu de se rassembler en foyer, et de ce qu'une inflammation, avec suppuration profonde, en seront presque nécessairement l'effet. Que ferait l'opération du trépan en semblable occurrence ? ”

“ Ce que nous avons dit de la compression dans un autre chapitre donne à penser que l'intensité de cet accident doit être en raison inverse des dimensions de l'ouverture du crâne. C'est qu'en effet, la force d'expansion et le ressort du cerveau, étant alors concentrés vers la couronne du trépan, il arrive ce qu'on voit dans une plaie pénétrante de l'abdomen. Si l'ouverture est étroite, une portion de viscères vient s'y étrangler. Quand elle est large au contraire, ils restent plus facilement en place. ”

“ Comme lui je ne partage pas la confiance que semblent avoir certains auteurs dans la résorption du sang épanché, sur-tout quand l'épanchement est assez considérable pour, comprimer le cerveau ; dès que ce sang est hors des voies de la circulation, il se coagule. Pour être résorbé, il faut qu'il se dissolve mais avant d'être passé à cet état, il excite l'inflammation et cause la mort, ainsi que l'expérience le prouve tous les jours. ”

“ La solidité de la cicatrice crânienne, jointe à ce que le ressort et la force expansive du cerveau sont d'autant moindres que la perte des os a été plus considérable, explique en outre comment une foule de blessés ont pu se rétablir malgré la destruction, d'une grande partie du crâne, comment il se fait que la multiplicité des couronnes de trépan soit si peu dangereuse. ”

“ Après la mort, on trouva la table interne du crâne fracturée et les esquilles de cette table enfoncées dans la substance du cerveau quoique la table externe parût saine.
La fracture de la table interne est en même temps moins grave et plus grave que celle de la table externe; moins grave en ce que s'il n'y a pas de déplacement, elle n'expose ni à la suppuration, ni à la nécrose ; plus grave, parce que la pointe des fragments se renverse quelquefois au point de piquer, de blesser les membranes et le cerveau lui-même. ”

“ En réagissant l'une sur l'autre au-delà de certaines limites, ces diverses puissances occasionnent nécessairement une compression. Une dilatation variqueuse des artères superficielles ou profondes, comprime le cerveau sur lui-même. La congestion de son parenchyme le comprime contre la dure-mère . Un épanchement entre les membranes le comprime de la périphérie au centre, etc. Sa densité , ou son ressort fait que des liquides , que des corps mous, tels qu'une éponge, déposés à sa surface ne le compriment pas ou ne le compriment pas assez pour en altérer sensiblement les fonctions. ”

“ De même qu'en retirant le pus d'un abcès externe par une incision on ne prévient toujours, ni l'érysipèle , ni les fusées purulentes , de même en ouvrant le crâne pour remédier à la compression, on ne peut pas répondre d'empêcher constamment la désorganisation ou l'inflammation de gagner et de s'étendre. ”

“ Par cela seul que le projectile a pour ainsi dire fusé entre les couches du crâne, le cerveau lui-même ne doit pas avoir subi de lésion profonde. Quand on ne trépane que secondairement , au contraire, le danger des phénomènes généraux et propres à la blessure est passé. La nouvelle ouverture qu'on fait au crâne, portant sur des parties saines ou peu altérées, n'est pas plus redoutable que celle qui se pratique sur le lieu même d'une fracture. ”

“ Si la gravité du mal ne permet pas de compter sur le succès, on a, en retour, peu de chose à craindre en essayant le trépan dans ces cas, puisque la mort alors est a peu près inévitable : ce que j'ai dit plus haut en traitant du mécanisme de la compression autorise en outre à penser que l'enlè veinent d'une portion du crâne est en général un fait avantageux quand'il survient une inflammation à la suite des plaies de tête. ”

“ C'est un dès corps enfin, au contact desquels les organes, les tissus s' accoutument le mieux, et contre lesquels ils réagissent par conséquent le moins sous le rapport pathologique. Le pus au contraire, et le pus surtout que déterminent les blessures agit de la même manière que le sang , et possède en outre le facheux privilège d'exciter l'inflammation dans tous les lieux où il s'arrête. Nul organe ne le supporte sans devenir aussitôt malade. Sa présence fait naître ou tend sans cesse a faire naître d'autres accidents. Son action s'étend au loin. Il altère tout ce qu'il touche. ”

“ Les balles, les chevrotines , le plomb même, quand il fait balle, sont les projectiles dont les blessures réclament le plus rigoureusement l'opération du trépan. Dans ces divers cas, la fracture est accompagnée d'une espèce d'écrasement, d'une contusion , tels que la suppuration est en quelque sorte nécessaire. Les parties ainsi frappées peuvent être considérées comme privées de vie, et si on ne les enlève pas, le malade reste exposé aux accidents les plus redoutables. ”

“ Si on se décide à l'opération, alors elle offre toutes les chances possibles de succès, attendu que la cause comprimante peut n'avoir blessé que très légèrement le cerveau, et que cette cause une fois enlevée, il ne reste pas de foyer d'irritation dans le crâne. Il suit delà, que dans les cas; d'enfoncement, si les symptômes sont légers ou s'amoindrissent après les premières 24 heures, on peut se dispenser du trépan ; tandis que pour peu qu'il aient d'intensité, ou qu'ils augmentent en avançant, cette opération est véritablement de rigueur. ”

“ Toutes ont été comprises sous le litre de compression, de contusion , de commotion et d'inflammation.
SECTION Ire. COMPRESSION.
Sous le rapport de la compression, le cerveau forme un genre tout-à-fait à part dans l'économie. Masse compacte et pleine, d'une cohésion extrêmement faible, ne pouvant ni s'épanouir ni s'affraisser, sans que ses fonctions ne s'altèrent ou ne se suspendent même sur-le-champ, il ne peut supporter sans danger la moindre gêne dans la cavité qui le renferme ; entouré de parois inextensibles, il lui est imposible de se gonfler. ”

“ Si les faits recueillis sur l'homme, et qui démontrent que la blessure des sinus du crâne est peu inquiétante, ne comportent d'ailleurs aucune réplique; si leur nombre et leur diversité ne laisse rien à désirer sous ce rapport; si on a pu aller jusqu'à proposer de se servir de ces sinus pour la phlébotomie, de les ouvrir à dessein dans certaines maladies du cerveau ”

“ La chirurgie fourmille de faits non moins probants. Chez le malade de la Peyronie, que j'ai déjà cité, les injections, retenues dans le foyer, causaient à l'instant la paralysie et lé coma, qui disparaissaient aussitôt qu'on avait retiré le liquide du crâne. Une jeune fille, âgée de dix-sept ans , et qui avait fait une chute plusieurs années auparavant, vint à la Charité pour s'y faire traiter d'une fistule qu'elle portait depuis sa blessure au pariétal gauche. Quand cette fistule venait à se fermer, la malade tombait dans le coma et tous les accidents de la compression. ”

“ Comme le sang, le pus qui s'accumule dans le crâne peut exiger l'opération du trépan, Il la réclame même plus fortement encore par la propre nature de ses propriétés. Le sang, en effet, ne nuit d'abord que par ses qualités mécaniques, qu'en distendant, déchirant, comprimant les parties voisines. ”

“ Lorsqu'un os du crâne est rompu paralèllement à ses fibres dans une seule direction, sans déplacernent et sans écartement de la fracture, il en résulte une fente à peine reconnaissante , qui n'exige par elle-même aucune opération chirurgicale ”

“ Lorsqu'un boulet de canon ne tue pas sur-le-champ, ne broie pas le cerveau , il produit au moins une fracture comminutive.Les esquilles sont si souvent nombreuses alors et faciles à enlever, que la trépanation est le plus souvent inutile. Les éclats de bombes, d'obus, les biscaïens , les grenades sont à peu près dans le même cas; si ce n'est que leurs effets s'étendent en général beaucoup moins loin, et que, par les inégalités qu'ils offrent, ils produisent des enfoncements accompagnés de fragments que le trépan seul permet d'extraire ou de relever. ”

“ Quand elle est accompagnée d'épanchement à l'intérieur et qu'il en existe des symptômes , le trépan devient nécessaire à la vérité, mais ce n'est plus à cause de la fente en elle-même . On conçoit au surplus , que la dénudation , l'inflammation, la suppuration profonde , et la nécrose consécutives pourraient exiger l'opération du le cas de fente comme à la suite d'une contusion quelconque des os du crâne. ”

“ Si la blessure est plus profonde, ou si l'altération se transporte d'une surface à l'autre, par l'intermède des filaments rompus qui unissaient la membrane externe avec l'interne, ou de toute autre manière, l'os se mortifie dans toute son épaisseur, et la dure-mère se décolle de la même façon que le péricrâne. ”

“ En effet, dans tous les cas suivis de mort, qu'il existât ou non un foyer entre la dure-mère et le crâne, Dease a trouvé un épanchement purulent dans le tissu de la pie-mère, s'étendant sur toute la surface convexe de l'hémisphère cérébral du côté blessé, et se prolongeant même quelquefois jusques sur l'autre côté, à la base du cerveau et jusqu'au trou occipital. ”

“ Elles n'en sont pas moins quelquefois la source de foyers sanguins ou purulents assez considérâblés, soit entre la duremère et les os, soit entre la dure-mère et le cerveau, soit dans l'épaisseur du cerveau lui-même. J'ajouterai même qu'à priori, les abcès de la substance cérébrale s'expliquent mieux par les fractures par contre-coup , que par les autres. Il suit de ces remarques , que la fracture par cause indirecte repousse l'emploi du trépan, toutes les fois qu'elle n'est pas accompagnée de symptômes bien manifestes de contusion , de compression ou d'épanchement. ”

“ Dans l'écrasement des os et du diploë, les ennemis de la trépanation immédiate admettent eux-mêmes qu'on doit la pratiquer sans retard. Si la fracture du crâne est avec dépression, les opinions des chirurgiens sont plus partagées. ”

“ Quoique brusqué et profonde, elle peut disparaître plus ou moins complétement sans secours, si le cerveau n'est ni déchiré ni contus, s'il ne s'y joint ni inflammation ni suppuration , si l'action cérébrale n'est pas d'abord trop fortement atteinte. C'est ce qui à lieu souvent quand elle dépendd'un enfoncement sans esquilles des os du crâne, d'un épanchement de sang, d'un corps étranger solide; qui présente peu d'inégalités , parce qu'alors elle est toute mécanique, et qu'à moins de changer de; nature, elle tend plutôt à diminuer qu'à augmenter . ”

“ S'il y a une corrélation évidente entre ce qui s'est passé et ce qui existe ; si rien autre chose ne peut rendre compte des symptômes, que l'ancienne blessure; si la cicatrice ou le point frappé, est sensible, douloureux sous la pression; s'il y a dans cette région plus de chaleur qu'ailleurs ; si on y remarque de la rougeur ou de l'oedème, un peu de gonflement ou de crépitation, l'opération est assez positivement indiquée pour permettre de l'exécuter sans regrets. ”

“ Cependant le trépan n'est pas également utile dans tous les épanchements de sang. Quelques-uns peuvent absolument s'en passer et on doit l'éviter dans plusieurs autres. S'il n'existe qu'une couche légère, ou quelques caillots peu épais sous une fracture recouverte de parties molles intactes, la guérison est possible sans opération. Alors les accidents ne sont pas assez manifestes pour autoriser une pratique trop active. ”

“ Si l'enfoncement résistant existe sans plaie, sans compression évidente, il faut attendre et s'en tenir à la médication antiphlogistique. Quand il y a plaie avec dénudation au fond de la blessure, l'opération du trépan me paraît indiquée, même en l'absence d'accidents graves pu de symptômes non douteux de compression. On s'en dispenserait encore cependant si l'enfoncement était large et peu profond, si l'intelligence s'était maintenue, et s'il n'y avait aucune trace de paralysie. Un soldat reçoit un coup violent sur le pariétal, et se trouve ainsi renversé ”

“ Le trépan alors n'est aucunement applicable.
Il finit par la comparaison des accidents déterminés par la commotion avec ceux que détermine la compression. ......
La compression du cerveau détermine l'insensibilité partielle où générale, suivait le degré de l'épanchement. Là pupille est dilatée et immobile, la respiration lente et stertoreuse , le pouls lent; il n'y à pas de vomissement ; les jambes sont flasques et résolues comme celles d'un mort. Le malade ne donne aucun signé de sensibilité durant l'opération, mais aussitôt que le sang épanché est enlevé, il reprend ses sens. ”

“ Suivant M. Gama l'ouverture du sinus longitudinal pouvant s'obliterer, ne devrait pas s'opposer à la réunion immédiate d'une plaie. S'il arrivait que le sinus longitudinal éprouvât quelque grande déchirure pendant l'extraction d'un fragment d'os, cet accident exigerait des précautions
uggérées par sa gravité , mais l'hémorrhagie qui
en serait le résultat ne s'opposerait pas long-temps au rapprochement des bords de la plaie, et les craintes dont elle pourrait être ensuite l'objet , seraient à peu près chimériques. ”

“ Ce qui doit spécialement fixer notre attention, ce sont la tendance du cerveau à s' engager dans l'ouverture du trépan, les fongosités ou les tumeurs dont cette tendance peut être la source, le mode de cicatrisation de la plaie et les changemens qui finissent par s'opérer dans la forme du crâne. ”