Fracture du crâne

“ Les fractures ne se produisent guère que lorsque les os sont devenus très friables; au crâne ces fractures se présentent sous forme de fissures ou d'éclatement. Une fracture du crâne avec enfoncement ne résulte pas de l'action de la chaleur; elle ne peut être attribuée qu'à un choc extérieur : coup porté volontairement ou heurt accidentel par suite de l'écroulement d'un mur, de la chute d'une poutre, etc.
Dans un cas, on a pu reconnaître sur un cadavre carbonisé un sillon de strangulation, sous forme d'une rigole déprimée, à surface lisse, tandis que la peau avoisinante,.également carbonisés. ”

“ Les fractures du crâne ne sont graves que par les complications, surtout l'inflammation des méninges et les lésions traumatiques de l'encéphale avec toutes leurs conséquences.
Une fracture exempte de complications peut guérir sans accident ; mais, jusqu'au vingt-cinquième jour, le malade reste sous l'imminence d'une méningite.
Thérapeutique. — Lorsqu'une plaie existe et communique avec le foyer de la fracture, on se bornera à appliquer un cataplasme froid sur la plaie ou des compresses froides renouvelées sans cesse, et l'on attendra. ”

“ Dans les fractures par cause directe, il arrive quelquefois que les os du crâne, cédant devant la cause vulnérante, subissent un enfoncement plus ou moins marqué avec ou sans fracture de l'os. Les enfoncements du crâne sans fracture n'ont lieu en général que chez les très-jeunes enfants ; j'en ai observé un exemple non douteux. Chez les adultes, ils sont toujours accompagnés de fracture et peuvent offrir une gravité particulière, à cause de la contusion exercée sur le cerveau par les fragments osseux enfoncés et de la compression subie par cet organe. ”

“ Le lendemain, quatre docteurs émettent le même avis ; il y a, avec la fracture du crâne, dislocation de deux vertèbres de la nuque, insensibilité de l'œil, paralysie du côté droit, certitude de mort prochaine : « Nothing to do » ; la radiographie même est jugée inutile. ”

“ Dans certains cas, le traumatisme a été modéré, il n'y a aucun signe de fracture sérieuse de la voûte orbitaire ou du rocher, et, cependant, il existe une paralysie du M. O. E. Dans ce cas encore, il existe une fêlure osseuse, une fêlure bénigne, sans complications cérébrales graves. Il ne faut pas, en effet, continuer à croire que toute fracture du crâne est forcément mortelle. On n'appelait autrefois fractures du crâne que celles qui étaient mortelles ; on doutait de l'existence d'une fracture quand le malade guérissait ”

“ Quand il existe une plaie du crâne, avec dénudation des os, il est ordinairement facile de reconnaître la fracture, par la simple vue ou par le toucher avec une spatule ou une sonde. Les anciens, dans les cas où l'on était dans le doute sur l'existence d'une fracture au fond d'une plaie, conseillaient d'enduire l'os avec de l'encre, pour rendre plus apparente la fissure ; on néglige aujourd'hui de recourir à ce moyen de diagnostic que l'on remplace, sans motifs bien valables, par la rugination de l'os. ”

“ On peut y ajouter celles du crâne, des côtes, du sternum , de la clavicule , de l'omoplate , pourvu que la fracture soit simple et exempte de tout signe de lésion interne. (Dans le cas de fracture du crâne et des os de la poitrine , l'expert doit se réserver de statuer plus tard. ) Quant à la fracture des os longs des bras et des jambes , comme leur réunion demande plus de trois semaines , et qu'il est impossible qu'un blessé puisse se livrer, avant ce terme, au moindre travail personnel , et que d'ailleurs ces fractures supposent une cause vulnérante assez ”

“ Elles accompagnent le plus souvent une fracture du crâne, mais contrairemient aux hémorragies par rupture de l’artère méningée moyenne, elles ne répondent pas à un type défini de fracture.
La fracture n’est même pas une condition nécessaire à leur production ; un traumatisme sans fracture peut les prdvoquer à la condition qu’il ait une violence suffisante. ”

“ Les fractures par coups comprennent quelquefois un grand nombre de fragments, qui peuvent être plus ou moins déprimés.
Ces fractures s'accompagnent quelquefois aussi de plaies du cuir chevelu, qu'on observe rarement dans les autres variétés.
Fractures produites après la mort.- Comme il arrive très souvent que les fractures du crâne sont produites après la mort, parce que le cadavre abandonné a été exposé à diverses violences accidentelles, on doit examiner avec beaucoup de soin dans chaque cas particulier s'il est bien
certain que la fracture a été faite pendant la vie. ”

“ Lorsque la lésion des os du crâne, au lieu d'être une fracture simple, consiste en une. sorte d'écrasement avec plaie contuse des parties molles et désorganisation d'une partie du cerveau, la
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blessure est extrêmement grave et souvent mortelle sur le coup. Si, par bonheur, il n'en était pas ainsi, le traitement consisterait à extraire les esquilles, à relever les pièces osseuses enfoncées, à débrider les plaies, pour rapprocher ensuite leurs bords et à surveiller la réaction inflammatoire après avoir fait revenir le malade de son état de commotion. ”

“ S'il y a en même temps fracture et enfoncement du crâne, il n'est pas toujours nécessaire d'emporter l'os en entier; mais s'il est brisé tout à fait, et par suite isolé complètement du reste du crâne, ou si même il n'y tient que par un léger fragment, il faut avec le ciseau le séparer des parties saines ; puis à côté de cette incision on pratique sur la portion d'os enfoncée deux ou trois perforations, selon que la fracture a plus ou moins d'étendue, et on enlève les ponts qui séparent les trous. ”

“ Lorsque la fracture occupe un des membres supérieurs, le malade peut, sans aucun secours, se transporter du lieu de l'accident à celui où il doit être pansé : il maintient avec le membre sain celui qui est malade, on le place dans une écharpe pour l'empêcher de ballotter. Il peut encore seul venir chercher du secours lorsque la fracture occupe quelques-uns des os de la face. Mais il n'en est par de même lorsque la lésion affecte les os du crâne, parce qu'alors il y. a presque toujours en même temps commotion au cerveau, parce que la marche est alors impossible. ”

“ On lui enleva une portion de l'os enfoncé dans le crâne. Il n'en éprouva pas moins après l'opération des symptômes de compression et, pendant un certain temps, de la paralysie du côté opposé à la fracture, celle-ci finit par se dissiper. Mais le blessé conserva longtemps des troubles du côté de l'intelligence : hébétude, insouciance, perte de la mémoire des mots.
Il fut en outre pris d'attaques d'épilepsie fréquentes qui revenaient tous les jours ou plusieurs fois par jour.
La plaie ne se cicatrisa jamais bien et resta fistuleuse. ”

“ La fracture du plancher du crâne se produit quand on reporte trop haut la limite supérieure de la trépanation et qu'on entame un peu trop la crête temporale. C'est un accident sans gravité, à moins que la gouge ou la curette n'ait dérapé et déchiré le cerveau ou que les précautions antiseptiques aient été insuffisantes. Aussi est-ce un accident auquel un chirurgien peut exposer délibérement le malade, à savoir dans les cas où la transformation éburnée de l'apophyse mastoïde a réduit l'antre à une très petite cavité dont le bas-fond descend à peine au-dessous de l'aditus. ”

“ Lorsqu'un os du crâne est rompu paralèllement à ses fibres dans une seule direction, sans déplacernent et sans écartement de la fracture, il en résulte une fente à peine reconnaissante , qui n'exige par elle-même aucune opération chirurgicale ”

“ En efîet, comme nous l’avons vu plus haut, des blessés légers avec plaies superficielles du cuir che-velu présentent, par suite de la commotion cérébrale, les symptômes d’une fracture du crâne, il arrive fré-quemment, par contre, que des blessés avec fracture
du crâne ne présentent aucun symptôme d’excitation ou de déficit cérébral. ”

“ FIG. 2. — Balle frappant le crâne sans force (pièce expémentale) . — On n'aperçoit à la surface du crâne qu'un faible enfoncement (Delle) : mais il se produit une fracture écailleuse étendue, au niveau de la lame interne (Collection personnelle) .
FIG. 3. — Fracture ancienne de la voûte du crâne, avec dépression des fragments et épaississement de l'os à ce niveau après guérison. On voit que la lame interne est éclatée dans une étendue plus grande que l'externe (Institut anatomo-pathologique de Greifswald) . ”

“ On conçoit que, si le foyer de la fracture reste un certain temps en contact avec l'air extérieur, les accidents spéciaux aux fractures exposées puissent se produire. En même temps que les os du nez, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde est parfois fracturée, et la fracture peut s'étendre jusqu'à la base du crâne. ”

“ Legouest 3, également, a trouvé chez un blessé de Crimée une fracture isolée de la table interne d'un pariétal, dont les fragments étaient enfoncés vers l'intérieur du crâne sous forme de cône.
La diversité des aspects de la lésion limitée à la table interne découle de son mécanisme de production. Si le choc du projectile est bien perpendiculaire à la surface rencontrée, le cône formé est régulier et l'éclatement revêt la forme de fissures radiantes du sommet du cône déprimé, d'une fracture en roue, ensemble d'esquilles triangulaires dont l'un des sommets répond encore au sommet du cône. ”

“ Si les sens n’apperçoivent aucune marque de fracture, la raison peut suppléer à leur défaut, en s’informant des circonstances qui ont accompagné la blessure, en examinant les endroits du crâne qui ont été frappés, & en faisant attention aux accidens qui surviennent.
Les signes prognostics des plaies de tête se tirent de l’instrument qui a fait la blessure, de la partie blessée, des symptômes & des accidens. En général, les grandes fractures des os du crâne sont moins fâcheuses que les fortes contusions. La commotion est ce qu’il y a de plus à craindre ”

“ Les fractures de la voûte, en dehors des cas d'enfoncement et quand les téguments sont intacts, ne peuvent être que soupçonnées. On les confondra facilement avec une contusion simple du crâne. Koenig a pu dire que beaucoup de fractures du crâne passaient inaperçues. La persistance de la douleur et l'oedème sont de bons signes de fracture. La guérison se fait par cal. On observe parfois, à la suite de ces lésions, des complications cérébrales éloignées comme dans tous les traumatismes du crâne. ”

“ Parfois, c'est uniquement la plaie du cuir chevelu qui suppure et, même à notre époque, pareille complication réclame une certaine réserve pronostique en raison des dangers de propagation profonde et surtout de propagation au contenu crânien. C'est également là le point noir dans les cas de fracture crânienne à foyer suppurant, et, si pour le chirurgien le désordre osseux permet de prévoir soit une ostéite persistante, soit un séquestre, il doit plus encore faire craindre une infection profonde. ”

“ A. Miles, en 1892, démontra expérimentalement que les traumatismes craniens tant soit peu intenses déterminaient dans l'encéphale des foyers de contusion d'importance proportionnée à l'intensité du traumatisme : apoplexie et hémorragies capillaires. Ces lésions s'observaient alors même que les parois du crâne demeuraient intactes, Nous verrons ultérieurement combien les accidents cérébraux sont fréquents à la suite de traumatismes qui ne sont pas accompagnés de fracture au moment de l'accident et qui n'ont même laissé sur les téguments aucune trace visible. ”

“ Cette fracture a été produite expérimentalement par pression dans le sens transversal, avec un appareil approprié, d'un crâne intact et fermé, recueilli sur un cadavre frais. Dans ce cas, le crâne fait, comme on le sait, preuve d'une certaine élasticité ; tant que la déformation ne dépasse pas un certain degré, il cède momentanément et reprend sa forme. ”

“ Pendant quinze jours le blessé reste entre la vie et la mort. Au moment de sa sortie de l'hôpital militaire, le 14 septembre 1886, le certificat porte qu'il est atteint en ce moment de : paralysie faciale gauche et de surdité consécutive à une fracture de la base du crâne. Le malade est réformé. ”

“ Sur ce
total, il y eut 23 fractures du crâne et 19 plaies n'intéressant que le cuir chevelu. Dans les 13 autres cas, l'homme était protégé par la calotte métallique; sur ce nombre on compte 8 commotions cérébrales et 5 plaies superficielles, mais pas une seule fracture osseuse. Il est donc indéniable (d'autant que d'autres chirurgiens ont fait les mêmes constatations) que la protection du crâne par une calotte métallique de ce genre est tout à fait indiquée. ”

“ Rapport sur un cas cje fracture du crâne avec enfoncement des condyles de l'occipital.
(Bulletin de la Société anatomique, 1862, page 93.)
M. Berchon avait exposé, avec une observation trèsconcluante, que dans certains cas, la fracture du crâne se produit sous l'influence d'un mécanisme spécial : le crâne est écrasé entre le sol et la colonne vertébrale. Ces sortes de fractures ne peuvent se produire que dans les précipitations d'un lieu élevé ”

“ Ce qui vient d'être dit ne s'applique pas à tous les cas: quand l'instrument agit avec une grande violence, il fracasse le crâne, c'est-à-dire qu'il produit un grand nombre de traits de fracture circonscrivant plusieurs fragments osseux, dont aucun ne reproduit plus la forme de l'arme,. ”

“ PATHOGÉNIE DES COMPLICATIONS DES FRACTURES DU CRANE
Avant d’aborder rétude du traitement qui fait robjet de ce travail, il est nécessaire de connaître le méca-nisme dc ces complications que notre inlervention a pour but de combattre et de prévenir.
La commotion et la contusion cérébrales sont dues à la cause qui aproduit la fracture, c’est-à-diré directe-ment au traumatisme.'
Ilans la contusion il y a attrition de la substance cérébrale. ”