Youcef Kessous

“ Les fractures de la base du crâne provoquent dans un grand nombre de cas de l’hypertension intra-cranienne Par oedème cérebral, hemorragie ou épanchement sous tension de liquidê cephalo-rachidien. II en résulte des complications encéphaliques immédiates ou lointaines ”

“ La dure-mère bombe et ne bat pas. On l’incise ; immediatement il s ecoule une petite quantité de liquide hématique, puis le cerveau fait fortement saillie dans l’ori-fice de trépanation. II est de couleur hortensia avec de grosses veines turgescentes. En introduisant une paire de ciseaux courbe entre le cerveau et la dure-mère, la pointe dirigée vers la convexité, on refoule le cerveau et on fait sourdre une quantité assez abondante de liquide céphalo-lachidien très hematiqüe. Au bout d’un moment le cerveau rcvienl, un peu et se remet à battre. ”

“ II est assez difficile de concevoir, en efïet, par quel inéca-nisme elle peut s’opposer à la pénétration et au développe-ment des germes infectieux, quand une fissure de la base met en eommunication les méninges avec les cavités exté-rieures.
Peut-être la brèche osseuse au point déclive suflit-elle à draîner efficacement vfers le tissu cellulaire de la fosse zygomatique, le liquide céphalo-rachidien et le sang col-lectés à la base du crâne. Peut-être, est-il permis de sup-puser que la simple ouvérture peut prévenir ou améliorer l'infection méningéè. ”

“ Ainsi il semble bien établi que dans les traumatismes cranio-encéphaliques les caasès d’hypertension sont extrê-mement fréquentes. La trépanation décompressive agit contre elles d’une façon indiscutable ; mais pour que son action soit vraiment efficace, elle doit être précoce. Plus c n tarde à intervénir, plus raltération de récorce cérébrale fait des progrès. Au bout de vingt-quatre heures les cel-lules et les fibres de la couche superficielle commencent à dégénérer. ”

“ Lorsque le chirurgien poursuit le but de réaliser la décompression intra-cranlenne il doit donc s adressei à la trépanation de préférence à la ponction lombaire ; la tré-panation étant un moyen plus sûr, et ne risquant pas d’amener comme la ponction lombaire frêquemment pra-tiquée, des effets tout-à-fait opposés au résultat cherché. ”

“ Peu imporle d’ailleurs, que notre ignorance soit plus ou moins grande concernant la pathogénie de l’oedème cérébral ; ee qu’il importe de savoir avant tout, c’est que ses manifestations cliniques, identiques à celles de rhémor-ragie intra-durale et de l’épanchement de liquide céplialo-ïacJiidien sont des manifestations d’hypertension intra-cranienne. ”

“ La ponction est un moyen imparfait de décompression cérébrale. C’est même comme dit le Docteur Aiamarfme «une arme à double tranchant qui, dans certains cas, peut être fort nuisibie en déterhainant des accidents d vede-me cérébral aigu lorsqu’elle est abusivement répétée ». ”

“ Ce n’est pas seulement parce que èn agis-sant ainsi, on diminue la pression intra-cranienne et qu’on lutte contre les accidents primitifs du traumatisme encé-phalique, c’est surtout parce qu’on établit un traitement préventif contre la méningo-encëphalite. II faut appliquer au crâne la règle qui s’impose contre l’infection de toutes sereuses, c’est-à-dire leur drainage ”

“ On laisse la dure-mère ouverte et on suture les autres plans en laissant une petite mèche qui est enlevée au bout de quarante-huit heures.
Dès le lendemain, amélioration nette. La connaissance revient peu à peu, mais le nialade est très agité et a de la température. On craint l’apparition d’une complication méningée. Olace sur la tête. Ce n’est qu’au bout de sept jours, que la températ'uie tombe définitivement et que le bleSsé revient à son état normal.
Le 18 juin, soit dix jours après l’opération, il est tout à
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fait guéri ”

“ En somme, l’opération de Vinvent consiste à prévenir les accidents qui peuvent frapper les méninges. II y arrive eh établissant une voie de dérivation aux microbes et à leurs toxines venant des cavités extérieures. Le liquide céphalo rachidien s’écoule d’une façon permanente ; les microbes sont entraînés, leur rétention et leur culture en vase clos devient impossible. ”

“ Del-bet avec Léonard Mill admet qu’elle est due au blo-cage du bulbe par le cervelet dans le trou occipal sous le poids de l’hypertension intra-cranienne, Lecène accepte eette exphcation ; mais il ajoute que l’abus de la ponotion lombaire; alors qu’il n’existe. pas d’hypertension intra-rachidienne n’est peut-êre pas étranger à la production de 1 oedèrtie cérébral. La ponction lombaire serait non séu-iemenl un instrument imparfait de décompressiQnfinais constituerait même un danger. L’observation de Delbet ”

“ De Martel et Roux-Berger. adoptent les vues de Cushing et préconisent avec luï la trépanation décomprèssive pré-coce dans les traumatismes craniens fermés immédiate-ment suivis d’état commotionnel grave. Ils justifient leur opinion par l’impossibilité pù l’on se trouve de distinguer cJiniquement les différentes lésions qui résultent d’un traumatisme crânien et par les difficultés de savoir ce qui i evient à la commotion, à la compression et à lâ^ontusion encéphaliques. ”

“ Elles accompagnent le plus souvent une fracture du crâne, mais contrairemient aux hémorragies par rupture de l’artère méningée moyenne, elles ne répondent pas à un type défini de fracture.
La fracture n’est même pas une condition nécessaire à leur production ; un traumatisme sans fracture peut les prdvoquer à la condition qu’il ait une violence suffisante. ”

“ L’exis-tence d’une hyperthermie progressive est également une indication formelle d’intervention bien que ce symptôme soit ( pour-Delbet ) pathognomonique de iésions étendues de contusion cérébrale, et que les opérés meurent toujours trente-six ou quarante-huit heures après l’intervention.
Lenormant n’admet pas non plus la trépanation dé-compressive systématique. II la juge sans action sur les
lésions bulbaires à distance, sur les hémorragies miliaires disséminées dont la conséquence est la sclérose progressive riiffuse. ”

“ La statistique d’Henschen portant sur 164 cas d’hémorragies intra-duremériennes se décompose ainsi : Dans 43 cas il n’y eut pas d’intervalle libre ; 38 fois la durée de l’intervalle libre fut de quelques heures à deux jours ; 39 fois de trois à sept jours ; 27 fois d’une semaine
à mi mois ”

“ Assez souvent encore, des lésions de contusion cérébrale s’ajoutent aux facteurs d’hypertensiori et compliquent d’autant les données du problème.
II existë cependant une symptomatologie classique de rhypertension intra-cranienne. Lenormant én a précisé les caractères pour les hémorragies intra-durales :
1° Longueur anormale de l’intervalle libre ; il est envi-ron de cinq à sept jours, alors qu’il ne dépasse qu’excep-tionnellement 48 heures dans les hémorragies extra-du-rales. ”

“ La thérapeutique liabituelle de désinfection des cavités de communication est nécessaire mais non suffisante. La désinfection directe dés foyers de fracture est une opéra-tion qui comporte de teiles difficultés, qu’elle est souvent plus dangereuse que la lésion elle-même. ”

“ La düre-mère qui ne bàt pas est tendue à l’extrème ; mous J’incisons et ne voyons pas sorlir de liquide céphalo-rachidien ; par contre, le cerveau fait heffiie aüssiiôt dans iâ bréche dtirë-mëriehne. Celle-cL est agra.ndie par une incision cruciale large. L’incision est faite avec de gran'des précautions pour he pas blesser le cerveau dont la pousséè àu dehdrs est impressionnante; Ji n’y a pas de caillots sous dure-mériens. Le cerveau hyperhémié bombe faisant une saillie extraordinaire. Ï1 est inutile dë Sdhger à süturër là dufe-mère trdp petite pour Ce eerveau hypeftendu et fàisant herhie. ”

“ Or, il n’en est rien et il n’est pas possible d’admettre une pareille conception ; la décompression est inefficace contre les foyers étendus de contusion cérébrale et les infections méningées.
Pour que le Cushing àit toute sa valeur clipique, il faut poser ses indications qui sont celles où les symptômes sont dus à l’hypertension. A la question de savoir s’il est possi-hle de diagnostiquer ies cas d’hypertensioh, Delbet répond jiar raffîrmatfve, au moins tians la grande majorité des càs. ”

“ « L’attrition de la substance nerveuse n’en est pas mo-difiée, mais la réaction des parties encéphaliques saines
pa.ra.it 1 Gtre. L/e fait de 1 amélioratioii apres ponction nous paraît éyident et hors de eonteste.»
Aux conclusions de Quenu manquait encore le contrôle d’une longjie suite de faits. Tuffier s’en était bien rendu oonipte quand il disait que les résultats de la ponction Jombaire n’étaient pas constants, et que si chez certains blessés l’effet produit était immédiat et durable, chez d’au-tres il n’y avait qu’une amélioration passagère ou même un résultat complètement nul. ”

“ On est assez gêné par une petite artère du diploë qui saigne abondamment. On essaye en vain de faire l’hémostase par application d’un lambeau de muscle. En éerasant Tos àia pince-gouge. on linit par obtenir l’hématose. ”

“ Chez le blessé de robservation III, il existait de l’hyper* tension intra-cranienne à rouverture du crâne. Après l’in-cision de la dure-mère, ii se produisit une évacuation brus-cjue de liquide céphalo-rachidien hématiqüe, malgré que . la ponction lombaire ait étë pratiquée très largement aü-paravant. Cela prouve l’insuffisance de la ponction lom-baire en tant qu’opération décompressive. ”

“ Quenu considéra dès lors la ponction lombaire comme une ressource « précieuse » dans les traumatismes du crâ-ne, et cela d’autant plus que la trépanation ne lui semble pas donner des résultats « brillants ». ”

“ Grâce à ce que nous savons maint.enant de la trépana-tion décompressive précoce et des' causes de compression cérébrale dans les traumatismes craniens, il est possible de formuler une opinion motivée sur le mode d’action, ies indications el les résultats de i’opération de Cushing. ”

“ Pas d’amélioration. Le blèssé succombe au bout de 25 heures, avec une température progressivement ascendante 'à 39° 5. Mouvements convulsifs généralisés. Rythme. de Sheyne-Stockes, Pouls petit, autour de 90-100, à la fin deviènt incomptahle. Face pâle. Deux ponctions lombaires ne ramènent que quelques gouttes de sang.
A VaulO'psie. — Impossible de découvrir la moindre frac-ture de la boite crânienne.
Suffusion sanguine diffuse à la surface de l’encéphale. Fôyer de contusion au niveau du pôle temporo-sphénoïdal droit. Abondant épanchement hémorragique au niveau du lac bulbo-cérébelleux. ”

“ Pour apprécier les résultats de la trépanation décompres- - sive précoce, nous allons rapporter üne série de six obser-vations de blessés opérés par M. le docteur Alarmatine. Nous devons à son obligeance de pouvoir les fournir à l appui des idées que nous venons d’exposer.
'i'elles sont ces observations :
OBSERYATION I
(Docteur ALAMARTINE_, chirurgien des hôpitaux, Lyon-Chi-rurgical, sept.-oct. 1921) .
Commotion cérébrale grave. Double ir&panation décom-pressive. OEdème cérébral. A l’autopsie, hémorragies ventriculo-méningées avec foyers hémorragiques bulbo-protubérantiels. ”