Hernie cérébrale

“ L'évolution de la hernie cérébrale mérite une plus longue description. Nous nous sommes aperçu de son développement le 20 juin, deux jours après l'opération. Le cerveau, encore facile à reconnaître par sa coloration, faisait, entre les lèvres de la plaie, une légère saillie au centre de laquelle émergeaient les fils de catgut.
Le 23, la hernie a le volume d'une noix. Sa surface prend une teinte grisâtre, pulpeuse, avec quelques taches noires de sphacèle. Elle émerge entre les lèvres de la plaie et refoule en bas et en avant la lèvre inférieure qui supporte le pavillon de l'oreille. ”

“ Pendant la vie intra-utérine, dit-il, il se forme une hernie des méninges. L'ouverture herniaire est due à la résorption du tissu osseux provoquée à son tour, soit par la pression de la poche arachnoïdienne, soit par un travail inflammatoire. Chaque fois que cette ouverture est grande, il y a prédisposition à la hernie cérébrale, mais celle-ci ne saurait se former qu'après la naissance, attendu qu'avant cette époque aucune force propulsive n'agit sur le cerveau. ”

“ Cette opinion, qui est la plus généralement admise aujourd'hui, est aussi celle de V. Horsley; cet auteur ajoute qu'on ne verra jamais la hernie du cerveau se produire, s'il y a réunion par première intention ; aussi considère-t-il le grand lambeau semi-lunaire du cuir chevelu comme un bon moyen de l'éviter.
Von Bergmann croit, au contraire, que la hernie cérébrale est sous la dépendance de conditions mécaniques pures; aussi conseille-t-il de faire au crâne de petites ouvertures, ce qui nous paraît une erreur. ”

“ La production de la hernie cérébrale si elle est évitée surtout par l'absence d'infection, l'est encore par la décompression et par la décongestion cérébrale. Cette décongestion et cette décompression sont visibles après l'ouverture de la dure-mère et quand je dis ouverture, j'entends ouverture franche. Nous avons vu des opérateurs faire avec la pointe du bistouri et en dédolant une minime incision à
la dure-mère, parfois la dure-mère était seulement dédoublée, parfois de l'ouverture dure-mérienne s'écoulait du liquide céphalo-rachidien et là s'arrêtait l'intervention. ”

“ Si l'infection est plus localisée, elle peut se borner à une suppuration au niveau d'un foyer cérébral séparé par des adhérences des méninges environnantes : c'est l'abcès cérébral, qui peut se montrer peu de temps après la fracture du crâne ou longtemps après. Il s'accompagne fréquemment de hernie cérébrale. L'abcès est annoncé par de l'élévation de température, de l'irritabilié ou de la dépression générale. Il suffit, dans bon nombre de cas, de détruire les adhérences de la hernie cérébrale pour voir s'écouler le pus ”

“ Elle diminue sous l'influence de la ponction lombaire; elle augmente dans la position horizontale. En la ponctionnant on tombe facilement dans la cavité ventriculaire agrandie et on retire du liquide céphalo-rachidien plus ou moins modifié. Ce genre de hernie cérébrale chez un blessé du crâne est d'un fâcheux pronostic. Son traitement est l'un de ceux qu'on oppose en vain à la méningite.
A côté de cette hernie cérébrale par hypertension il faut placer celle qui accompagne souvent un abcès cérébral développé dans le cerveau au niveau même du foyer traumatique. ”

“ A. W... est admis à l'hôpital de Siboney, le 11 juillet 1898, porteur d'un coup de feu au niveau de l'occipital reçu le 2 juillet. Les orifices d'entrée et de sortie sont presque contigus. Hernie cérébrale et abcès cérébral profondément situé, incisé et drainé. La hernie est en partie recouverte par la peau. Les facultés mentales sont intactes, il n'existe aucun symptôme pouvant faire penser à une lésion des centres. Mais le blessé perd ses forces et ne tardera pas à succomber. ”

“ Nimier et Laval, De l'infection en chirurgie d'armée. Paris, F. Alcan, 1900.
112 LÉSIONS CRANIO-ENCÉPHALIQUES INFECTÉES
exceptionnellement des destructions crâniennes suffisamment étendues (quoique non rapidement mortelles) pour que mécaniquement le cerveau, privé de ses enveloppes osseuse et fibreuse, puisse se déplacer et faire hernie. De même, il ne saurait être question de hernie cérébrale, lorsque le tissu nerveux réduit en bouillie s'écoule par le pertuis que le projectile a creusé clans le crâne. ”

“ Les jours suivants: hernie cérébrale, enlevée chaque jour au bistouri, suppuration assez abondante, issue d'esquilles, recherche infructueuse de la balle. Au bout de huit jours le blessé revint insensiblement de son assoupissement ”

“ Gette dépression est agrandie à la gouge. On découvre ainsi deux esquilles de la table interne sous lesquelles il y a un hématome; le cerveau ne hat pas. Une incision cruciale des méninges permet d’évacuer des caillots et de la substance cérébrale en bouillie. Le cerveau ne reprend pas ses battements. Tamponnement lache.
25 janvier. — Dans le pansement, on trouve une petite hernie cérébrale, du volume d’une cerise, qui est touchée au nitrate d’argent. Gette hernie bat.
1 In Lyon Chiruryie*l ”

“ Trépanàtion. La dure-mère hypertendue est sans battements. Incision cruciale qui évacue une ab'on-!dànte bduillie cérébrale.
Le lendemain, céphàlée, température 40° 1. . c 3 janvier. Une hernie cérébrale est apparue depuis quel-ques jours. Diminution de rouïe et bourdonnements dans l’oreille gauche: Dilatation pupilluire, troubles vaso-moteurs: bouffées de fhaleur! ”

“ Abandonnées à elles-mêmes, les hernies du cerveau peuvent guérir spontanément, par épidermisation; beaucoup plus souvent elles suppurent et se sphacèlent.
Ce, qu'il faut retenir, c'est que la hernie du cerveau s'infecte facilement, donnant naissance à, de l'encéphalite, à de la méningite, a des abcès, intra-crâniens. ”

“ Il faut inciser le cerveau à son niveau et drainer. (Voir abcès du cerveau.) Dans les deux cas que je viens d'exposer la cause de la hernie est primitivement une augmentation du volume du cerveau liée à la dilatation des cavités ventriculaires ou à la formation d'un abcès, mais dès que la hernie est formée, elle fait saillie hors du crâne à travers la trépanation et à partir de ce moment peuvent se produire des phénomènes d'étranglement du pédicule herniaire au niveau de l'anneau durc-mérien et osseux qui l'enserrent. ”

“ Il est rare que les commémoratifs et l'étude attentive de la partie malade ne permettent pas de faire le diagnostic. Dans le cas de doute persistant, il ne faut pas s'abstenir. Il sera toujours moins grave d'avoir cru à une hernie qui n'existait pas, que d'avoir méconnu la hernie qui existait réellement. ”

“ Cet œdème du cerveau favorise certainement la formation d'une hernie à travers la brèche cranienne. Si, en outre, le malade est opéré tête basse, sous chloroforme, s'il vomit pendant et après l'intervention, la hernie aura encore plus de chances de se produire et de persister. Son étranglement à travers la dure-mère et l'os ne feront qu'augmenter son volume. Cet étranglement est bien prouvé par le sillon profond qu'on observe
au niveau du pédicule de ces hernies quand on le libère en agrandissant l'orifice de la trépanation. ”

“ Pendant longtemps, elle n'a été qu'une découverte opératoire, une trouvaille d'autopsie; on croyait opérer un étranglement interne et l'on se trouvait en présence d'une hernie. Lorsque la hernie est réductible, qu'elle n'est pas le siège d'accidents sérieux, il est rare. que l'attention du chirurgien soit attirée sur son existence. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'observation de Malaval, rapportée par Garengeot. ”

“ On distingue encore les hernies en simples, en composées & en compliquées. La hernie simple est formée d’une seule partie, elle rentre aisément & totalement ; la hernie composée ne differe de la simple, que parce qu’elle est formée de plusieurs parties. On appelle hernie compliquée celle qui est accompagnée de quelque accident particulier, ou de quelque maladie des parties voisines.
L’adhérence des parties sorties, leur étranglement par l’anneau ou par l’entrée du sac herniaire, leur inflammation & leur pourriture, sont les accidens qui peuvent accompagner les hernies. ”

“ Dans l'opération de la hernie en particulier, comme c'est presque toujours à une péritonite consécutive que les malades succombent, si d'abord les saignées générales, puis les saignées locales au moyen des sangsues sur l'abdomen, étaient haidiment employées, on ne peut douter qu'on ne sauvât un bien plus grand nombre de malades. ”

“ Tous les chirurgiens savent, ce qu'on avait déjà remarqué du temps d'AMBROISE PARÉ, que lorsque le cerveau fait hernie, à la suite d'une plaie et d'une fracture du crâne, on peut le toucher, l'exciser, le détruire, sans provoquer ni douleur ni mouvement'. ”

“ Examinons d'abord le cas où la hernie est de petit ou de moyen volume, c'est-à-dire trop peu proéminente pour que tous les doigts de la main puissent en même temps s'appliquer sur elle et l'entourer. Il faut commencer par bien placer le malade. ”

“ Ajoutons que si la vascularisation est exagérée, la lésion est récente.
Hernie ou tendance à la hernie. — On devra constater si le cerveau est ou n'est pas hernié, s'il est ou s'il n'est pas animé de battements. S'il a une tendance à faire hernie au dehors, si sa tension est augmentée, il existe probablement une néoformation sous-jacente ou un abcès.
Le cerveau à l'état physiologique est animé de battements; s'il y a une néoformation profonde ou un abcès sous-jacent, il ne bat pas. ”

“ D'autres fois, il existe de la douleur et celle-ci apparaît quand la hernie sort ou lorsqu'un nouvel effort ou de nouveaux efforts successifs tendent à augmenter son volume. Elle dure pendant tout le temps que la hernie est sortie. Cette douleur, qui est habituellement trèsmodérée, et que chez beaucoup de sujets on pourrait plutôt appeler une gêne, revêt quelquefois les caractères d'une colique parce qu'elle s'irradie de la région herniaire à tout l'abdomen. ”

“ On a noté l'existence d'autres malformations congénitales.
La hernie congénitale est-elle très volumineuse, c'est une monstruosité incompatible avec la vie ; les enfants meurent au bout de quelques jours. Si elle est très petite, elle risque fort de n'être pas diagnostiquée, surtout lorsqu'elle se révèle à un âge avancé; parfois cependant la hernie congénitale de moyen volume donne lieu à un élargissement du thorax, à une dépression épigastrique, à des troubles respiratoires et digestifs assez caractéristiques. Nous étudierons mieux ces phénomènes avec les symptômes des hernies spontanées. ”

“ Leur intensité est tout à fait hors de proportion avec le volume de la hernie. Il arrive même qu'elle soit si petite, qu'elle passe tout à fait inaperçue ; les accidents sont attribués à quelque maladie médicale et le sujet est traité depuis longtemps et sans succès pour ces accidents. On a beaucoup discuté pour rechercher la palhogénie de cette hernie. Il s'agit de savoir si le peloton graisseux qui se
trouve en avant du sac a entraîné le péritoine de l'abdomen du dehors ou si la hernie l'a simplement poussé devant elle comme dans toutes les autres régions. ”

“ Tantôt cette portion est saine, tantôt elle est seulement un peu affaissée, tantôt enfin elle présente les traces inodulaires du traumatisme qui l'a atteinte.
Symptômes. — Le début est variable suivant la nature même de la hernie du poumon.
Dans la hernie spontanée, il est brusque, instantané, caractérisé par une douleur vive s'accompagnant d'oppression, parfois de la sensation d'une déchirure, d'un déplacement intérieur survenu dans un effort violent.
Dans la hernie consécutive, le développement est plus lent, il se fait progressivement sans grande douleur, favorisé souvent par la toux ”

“ On comprend, d'après cet exposé, toutes les difficultés du diagnostic.
La hernie diaphragmatique est une affection très grave ; à tous les accidents que nous venons d'énumérer s'ajoutent les dangers d'un étranglement, contre lequel on a bien peu de ressources. ”

“ C'est chez le vieillard porteur d'une hernie ancienne qu'on voit l'orifice extérieur considérablement agrandi, le trajet pour ainsi dire disparu, et les deux orifices suffisamment rapprochés pour n'en plus faire qu'un seul. C'est chez lui encore qu'on trouve ces hernies énormes qui finissent par devenir irréductibles, qui remplissent tout le scrotum, et le distendent d'une façon parfois extraordinaire. ”

“ Dans les étranglements par inflammation, c'est-à-dire ceux où les malades sont au lit lorsque leur hernie s'étrangle et où la hernie est sortie depuis longtemps au moment où les douleurs se montrent, l'étranglement débute au moment où la hernie devient douloureuse et au moment où apparaissent les premières nausées. ”

“ Mais, comme on se doute bien qu'entre les deux variétés de hernie il existe de nombreux termes de transition, on a pris l'habitude d'employer des désignations plus vagues : la hernie-accident s'appelle hernie d'effort : la hernie-maladie s'appelle hernie de faiblesse. ”

“ Il n’y a pas obstacle mécanique. — A la suite de la réduction d’une hernie étranglée, on voit parfois persister tous les symptômes qui précédaient la disparition de la tumeur extérieure, et cependant l’autopsie ou l’évolution ultérieure des phénomènes démontre que la hernie n’a pas été réduite en masse et que l’anse est entièrement libre. Pour expliquer la dilatation de cette anse et la stase stercorale, il faut alors invoquer soit un acte réflexe, soit peut-être une altération de la paroi musculaire consécutive à l’étranglement. ”

“ Le sac herniaire peut être oblitéré dans une certaine étendue et ne plus communiquer avec la cavité abdominale. Chez quelques sujets le collet du sac s'oblitère tout à fait. Cela peut arriver si, la hernie restant constamment réduite, il survient un travail d'inflammation et de rétraction consécutive. Une légère péritonite partielle intervient alors au niveau des points où le collet est en rapport avec les parties environnantes, il se forme des fausses membranes et des adhérences définitives. ”