Pierre Budin

“ En effet, « l'adaptation de la tête du foetus aux voies maternelles est, dit Simpson 2, si intime et si exacte pendant l'accouchement chez la femme de notre race, que de très légères déviations dans les dimensions relatives du crâne de l'enfant et du canal pelvien de la mère peuvent, si on les considère sur une grande échelle, conduire à des différences très appréciables et très remarquables dans l'innocuité relative ou le danger de l'accouchement. » ”

“ Il est certain que si l'on examine la situation du corps et du col de l'utérus, le col est reporté en haut et en avant, comprimé derrière la symphyse pubienne, tiraillé en bas par les parois vaginales qui s'insèrent sur lui, et, comme il est ramolli par le fait même de la grossesse, il doit, en réalité, y avoir rétroflexion ; parfois même, cette rétroflexion est si nette que le col reste parfaitement accessible au toucher vaginal. L'expression de rétroflexion de l'utérus gravide peut donc être anatomiquement juste. ”

“ La congestion pulmonaire n'existe évidemment pas, puisque les poumons, au moment de la naissance, sont en état d'atélectasie. Quant à la congestion cérébrale, il nous semble d'abord qu'on confond beaucoup trop facilement l'asphyxie et la congestion. Mais en supposant qu'il y ait véritablement congestion, qu'on laisse l'enfant attaché au cordon crier et respirer largement, et on verra la cyanose disparaître rapidement, comme nous l'avons vu bien des fois : les poumons en se dilatant offrent au sang un diverticulum dans lequel il se précipite ”

“ Les tentatives d'introduction du membre viril sont parfois très pénibles, très douloureuses, et quand la pénétration a lieu, il se produit une rupture, une déchirure, qui est suivie d'un écoulement de sang en général peu considérable, quelquefois au contraire très abondant. Il est facile de comprendre ce qui se passe : si l'orifice vaginal est étroit et rigide, il résiste et met obstacle à l'introduction du pénis : il est refoulé de dehors en dedans, et, à un moment donné, il cède et se rompt en un ou plusieurs points. ”

“ Lorsqu'on examine une femme enceinte chez laquelle il existe une grossesse gémellaire, on trouve un certain nombre de symptômes à l'aide desquels on peut, ou soupçonner, ou reconnaître très nettement, avant tout début de travail, la présence de deux foetus dans la cavité utérine. Si on pousse l'analyse plus loin qu'on n'a l'habitude de le faire, on voit que ces symptômes, tout en conservant leur valeur absolue, peuvent offrir des variétés dans leur ensemble. Ces variétés sont la conséquence de la situation qu'occupent les oeufs et les foetus dans la cavité utérine. ”

“ Après l'accouchement, l'aspect, nous ne dirons pas de la vulve, mais de l'orifice vaginal, est absolument changé : on ne trouve plus entre les petites lèvres de cercle intact ou déchiré, formé par l'extrémité antérieure du vagin ; il existe au contraire des pertes de substance. Ce qui constituait l'hymen a été détruit sur une étendue plus ou moins considérable, la vulve se continue alors à plein canal avec le vagin et, en certains points seulement, on trouve les caroncules myrtiformes qui sont les débris de l'extrémité antérieure du vagin (hymen) . ”

“ On n'a pas seulement étudié les dimensions de la tête dons leur rapport avec le corps. Ahlfeld 1 puis Pfannkuch et Soutouguine 2 (de Saint-Pétersbourg) ont montré que les dimensions de la tête augmentaient proportionnellement à la longueur totale du corps. A une longueur déterminée du corps correspondraient donc des diamètres de la tète foetale; or il est possible, d'après Ahlfeld et Soutouguine, d'apprécier chez la femme enceinte la longueur de l'ovoïde foetal, c'est-à-dire celle du foetus replié sur lui-même dans la cavité utérine. ”

“ Dans un certain nombre de cas, des rapports sexuels complets et même fréquemment répétés peuvent avoir lieu sans qu'il en résulte la moindre lésion de l'orifice vaginal. L'examen le plus attentif ne permet de reconnaître qu'une ouverture hyménéale absolument intacte. Ce fameux « capital » des jeunes filles, dont Alexandre Dumas a parlé d'une façon si retentissante, n'a donc pas, au point de vue physique, toute la valeur qui lui a été attribuée : beaucoup de femmes, tout au moins, pourraient, sans qu'il y parût, en toucher les intérêts. ”

“ L'idée lumineuse surgit aussitôt à notre esprit. Cette distension du bulbe, cette rupture de dedans en dehors, cette dilatation de l'aqueduc de Sylvius et du canal central avaient été produites par la tension énorme du liquide céphalo-rachidien. Sous l'influence de la pression considérable subitement exercée à la surface des hémisphères cérébraux, le liquide céphalorachidien contenu dans les ventricules latéraux avait été chassé rapidement à travers l'aqueduc de Sylvius dans le quatrième ventricule. ”

“ Malgré tous les reproches que certains esprits adressent à la méthode expérimentale, nous croyons qu'elle peut rendre de grands services aussi bien en obstétrique que dans les autres branches de la médecine. - Sur la femme vivante, quelqu'attentif que soit l'opérateur, il ne lui est pas toujours facile d'observer exactement de quelle façon la tête du foetus s'engage dans le bassin et le traverse, de dire pourquoi elle passe plus aisément dans tel sens que dans tel autre et d'affirmer quel est, en un mot, le mécanisme particulier, s'il en existe un, qui facilite sa sortie. ”

“ Dans l'intervalle des contractions, ces membranes forment une masse mollasse, flottante, très dépressible qui demeure dans le vagin. Cette disposition de la poche des eaux doit tenir, non seulement à l'extensibilité des membranes, mais surtout à la résorption d'une partie du liquide amniotique : elle n'est, du reste, point pathognomonique de la mort du foetus.
Quant au liquide qui s'écoule après la rupture de la poche des eaux, sa couleur varie : il peut être verdâtre, si le foetus est mort depuis peu de temps ; il peut avoir une teinte rosée lorsque la mort est plus ancienne ”

“ Dans aucun de ces deux cas, il n'existait la moindre mobilité au niveau de la symphyse. Nous voyons tous les jours, en ce moment, une malade, âgée de quarantecinq ans, qui n'a jamais été enceinte et qui présente des tumeurs fibreuses utérines énormes. Ces tumeurs occupent l'abdomen et toute l'excavation pelvienne; celle qui occupe la cavité du bassin est si volumineuse que, au toucher, on pourrait croire à la présence d'une tête de foetus. La symphyse pubienne est complètement immobile. ”

“ « Il est possible enfin que, surtout chez les femmes qui ont eu des enfants, le peu de développement ou la rupture des fibres du releveur de l'anus joue un rôle dans la pathogénie de certaines affections des organes sexuels, et principalement dans la pathogénie des déplacements de l'utérus et des parois du vagin, » nous avions en vue un certain nombre de faits clans lesquels, bien qu'il existât une déchirure du périnée depuis un certain nombre d'années, nous n'avions constaté aucune descente de l'utérus, aucun des troubles, aucun des accidents attribués en général à cette lésion. ”

“ En résumé, on peut chez un certain nombre de femmes enceintes provoquer par la pression une douleur abdominale. Les caractères de cette douleur, son siège, l'existence au point précis où on la détermine d'une tumeur ovoïde, mobile sous les doigts, l'état de développement de l'utérus qui a amené des changements dans la situation de ses annexes, tout nous porte à supposer qu'il s'agit alors d'une douleur due à la compression de l'ovaire. ”

“ A la palpation, l'utérus est assez difficile à limiter, les parois en sont molles et flasques; cependant on finit par en sentir le fond à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le ventre est encore assez volumineux, bien que, au dire de la malade, il le soit beaucoup moins que deux semaines auparavant. En explorant le détroit supérieur, on ne trouve aucune partie foetale engagée, l'excavation est vide; au-dessus d'elle tout est mollasse. Au contraire, au fond de l'utérus et à droite, on sent une partie un peu dure, résistante, mobile dans le liquide et qui ballotte. ”

“ Si on fait la version, on peut réussir, mais on s'expose à produire la séparation des vertèbres du cou; de plus, presque toujours, il faut employer une force plus considérable qu'avec le forceps, ou bien, si la traction est moindre, c'est que les pariétaux sont peu résistants et se laissent profondément enfoncer. On dira peut-être que cet accident n'est pas grave, ou tout au moins n'est pas incompatible avec la vie du foetus; mais, en appliquant le forceps, on aurait pu obtenir l'extraction de l'enfant sans éprouver de difficultés et sans s'être exposé à produire cet accident. ”

“ Dès qu'on cesse d'exercer cette pression sur la paroi abdominale, on ne sent plus rien par le toucher au niveau du détroit supérieur.
Pendant les jours qui ont suivi, le ventre a continué à s'affaisser; la malade déclare que, quand elle se couche sur le côté, elle a la sensation d'un corps solide qui se déplace et tombe vers le flanc. A la palpation, on arrive à ne presque plus rien sentir, tant les parois utérines sont molles; ce n'est qu'en pratiquant le toucher et en appuyant fortement sur la région du pubis, qu'on peut arriver à retrouver le corps dur qui doit représenter la tête. ”

“ L'accouchement peut être considéré comme n'étant que la solution d'un problème de dynamique dans lequel entrent trois facteurs : 1° le bassin, canal qui doit être traversé par le foetus; 2° la contraction utérine qui représente la force principale dont la mise en jeu déterminera l'expulsion du produit de la conception ; 3° le foetus, corps volumineux qui doit traverser la filière pelvienne. ”

“ L'utérus gravide, maintenu en rétroversion, continue à se développer : il remplit l'excavation pelvienne, se moule sur ses parois et tend à pénétrer là où la résistance est moindre, c'est-à-dire au niveau du détroit supérieur. Plus il y a de temps que dure la rétroversion, plus la grossesse est avancée et plus la partie de l'utérus qui a pénétré dans la cavité abdominale est considérable : elle s'élevait, dans l'observation III, jusqu'à 13 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. ”

“ A l'examen des organes génitaux externes, on vit que les grandes lèvres, les petites lèvres, le clitoris, etc., étaient régulièrement constitués, mais on ne trouvait pas d'orifice vaginal, il y avait là comme une membrane complète. Cependant l'écoulement des règles se faisait, et il y avait eu probablement un début de grossesse; donc il existait quelque part une ouverture. En déprimant la cloison qui obturait le vagin et en appuyant assez fortement, on parvint à sentir une dépression à gauche et un peu en haut, au voisinage du point où le vagin se trouve en rapport avec la muqueuse vulvaire. ”

“ En effet, quand on examine des femmes enceintes clans les derniers mois de la grossesse et qu'on a reconnu que la tète occupe le fond de l'utérus alors que le siège est en bas, on trouve dans certains cas un foetus fixé dans cette situation; il ne peut exécuter que des mouvements très limités; lorsqu'on veut le faire évoluer, le mobiliser, cela est impossible et des examens répétés le font toujours reconnaître dans la même situation, la même attitude. C'est là la présentation du siège franche. Elle est le résultat d'une véritable accommodation. ”

“ Stein, Baudelocque, Velpeau 1 et presque tous les accoucheurs disent que pendant une gestation gémellaire la matrice, outre un développement précoce et très grand, présente encore une dépression au milieu de son fond qui marquerait, pour ainsi dire, la séparation des deux oeufs. Cette dépression médiane existe souvent dans la grossesse simple et a sûrement induit plus d'un praticien en erreur. Il en est autrement d'une dépression de la ligne médiane du corps de l'utérus, dépression qui peut s'étendre du fond à l'hypogastre. ”

“ Dans les cas d'avortement, le volume du foetus, même âgé de cinq ou six mois, peut n'être pas assez considérable pour déterminer au moment de sa sortie des lésions de l'orifice vaginal. L'examen des organes génitaux externes donne alors des résultats absolument négatifs, bien qu'il y ait eu grossesse et avortement.
Il est beaucoup plus difficile que l'expulsion d'un foetus viable, et surtout d'un foetus âgé de plus de sept mois et vivant, puisse s'accomplir sans laisser de traces. L'aspect de l'orifice vaginal change complètement ”

“ Le 30 avril, à 8 heures du matin, la dilatation de l'orifice utérin mesure environ 6 à 7 centimètres. On arrive sur la tête; le cuir chevelu, pendant les contractions, bombe exactement comme s'il y avait une poche des eaux, mais on sent en arrière de lui un pariétal. Quelques instants après, les contractions amènent la tête à la vulve; elle franchit l'orifice vaginal sans difficulté ; une nouvelle contraction expulse le tronc. ”

“ De la sorte le foetus, bien fixé par la main, est appliqué exactement contre la paroi utérine et la paroi de l'abdomen dont il ne peut plus s'éloigner ; la pression exercée de haut en bas fait en outre que son tronc se courbe, se fléchit davantage et que son dos fait une saillie plus convexe et par conséquent plus accessible. On peut alors, avec l'extrémité des doigts de l'autre main, explorer doucement et sentir très nettement la résistance, et tous, les caractères du dos, tandis que, du côté opposé, les doigts enfoncent facilement au milieu du liquide amniotique. ”

“ Au toucher, le cul-de-sac antérieur du vagin n'a plus la profondeur qu'il offrait le matin, le col est revenu vers le milieu de l'excavation pelvienne et son orifice externe laisse pénétrer l'extrémité de l'index. En déprimant le cul-de-sac postérieur qui a recouvré sa profondeur normale, on sent la saillie faite par le segment inférieur de l'utérus. Le palper et le toucher combinés permettent d'affirmer que la tumeur abdominale est bien constituée par l'utérus gravide. ”

“ A la palpation, on peut très facilement limiter le contour de l'utérus, mais si on déprime ses parois, on n'a plus la résistance ferme et toute particulière que donne le foetus vivant contenu dans la cavité utérine et le liquide amniotique. ”

“ Une douleur survenant alors, on put constater ce qui suit : sous l'influence de la contraction, le tronc du foetus se plia sur lui-même et s'engagea assez profondément dans l'excavation ; pendant cette descente, l'orifice utérin distendu se dilata complètement. La contraction ayant cessé, le dos, comme un ressort qui se détend, remonta au niveau du détroit supérieur et les bords de l'orifice utérin revinrent sur eux-mêmes. En se bornant à pratiquer le toucher dans l'intervalle des contractions, on avait donc pu croire à tort que le travail était peu avancé. ”

“ GROSSESSE GÉMELLAIRE - SITUATION DES FOETUS 451
elle a eu des nausées et des vomissements : actuellement, il existe une légère infiltration des membres inférieurs et de l'abdomen ; elle a en outre des varices. L'utérus remonte jusqu'à un travers de doigt de l'appendice xyphoïde, il forme un ovoïde à grand axe dirigé de haut en bas. Au palper, on trouve au détroit supérieur une partie foetale engagée qui ne possède pas les caractères de la tête : elle est volumineuse, mais moins régulière, moins dure que l'extrémité céphalique. ”

“ Lorsque le foetus succombe pendant la grossesse et demeure un certain temps dans la cavité utérine, il peut être expulsé à une époque assez tardive sans que son passage détermine aucune lésion de l'orifice vaginal. ”