Léon Frarier

“ Le col de l'utérus, divisé par l’insertion du vagin en deux parties, sus-vaginale et sous-vaginale ou museau de tanche, est la portion de la matrice destinée à s’ouvrir, au moment de l’accouchement, pour livrer passage au foetus. Long de 2 à 3 centimètres, il est creusé d’une cavité qui se continue avec celle du corps utérin, et dont l’orifice supérieur, ou orifice interne, répond à l’isthme de Putérus, alors que l’inférieur, ou orifice externe, s’ouvre dans le vagin ”

“ C’est alors que la paroi abdominale joue un rôle important, en limitant par sa tension et sa tonicité ce mouvement en avant de l’utérus. Si elle ne se contracte pas encore, la contraction étant réservée à la période d’expulsion, grâce à sa rétractilité, la paroi abdominale musculaire offre à l’utérus un plan résistant, contre lequel il vient butter dans son mouvement en avant, et qui tend à diriger l’effort total de l’utérus et de ses ligaments vers le centre de l’excavation et à faire coïncider les axes du corps et du col de l’utérus. ”

“ On comprend facilement que le doigt, introduit dans la cavité utérine et décollant artificiellement les membranes, favorise la dilatation du col.
Il pourra encore rendre service lorsque la résistance du col est limitée à’un seul anneau ; on sent, au toucher, l'orifice externe comme cerclé par une corde à boyau, comme limité par un fil très fin, très tendu, que les contractions utérines, violentes, irrégulières quelquefois, à la suite du surmenage de l’organe, essayent en vain de détruire. ”

“ La quinine lui paraît préférable à l’ergot de seigle, parce qu’elle n’exerce aucun effet nuisible sur la mère ou l’enfant, parce que son action est très sûre, parce que les contractions qu’elle provoque ont un caractère régulier et naturel, enfin parce qu’elle est exempte de danger. Elle lui semble préférable aussi dans les cas de rétrécissement du bassin, de dilatation incomplète du col utérin et avant l’écoulement des eaux. Il pense que son emploi dans la grossesse, pour une affection quelconque, est dangereux, l’avortement ou l’accouchement prématuré pouvant en être la conséquence 1. ”

“ Or, le foetus et le liquide amniotique sont incompressibles ; il en résulte que les contractions utérines ne peuvent siéger que sur une partie de l’organe et doivent s’accompagner nécessairement de la distension proportionnelle d’une autre partie. Quelle est celle qui va céder? nous le devinons facilement : le segment inférieur, avec ses parois amincies, n’est pas à comparer au corps utérin lui-même. Aussi est-ce lui qui se modifie sous les pressions de l’oeuf. ”

“ La FEMME PEUT ÊTHE TRÈS NERVEUSE et alors, impatientée par l’idée du toucher, par l’idée de la petite opération qu’on va lui faire subir, si l’accoucheur n’a pas pu la lui cacher, elle s’agite sur son lit, rendant impossible, quelquefois, le toucher et, toujours, la pratique inoffensive des incisions ; on risque, en effet, de blesser les parties génitales, de crever la poche des eaux et de faire des incisions ou trop petites ou trop grandes, quelquefois dangereuses. ”

“ Gomment expliquer cette action de la lactose sur cette période du travail? Un fait évident, c’est qu’elle n’agit sur elle que par l’intermédiaire d’un seul de ses facteurs, par l’intermédiaire des contractions. Elle les renforce, comme le font d’autres ecboliques, mais cela sans en modifier les caractères physiologiques, c’est-à-dire en leur conservant leur régularité et surtout leur intermittence ; or, nous savons quelle importance a l’intermittence de l’effort dans la conduite d’une bonne dilatation. ”

“ De plus, et ceci seulement pour les injections intra-utérines, elles sont une cause de rupture des membranes et de déplacement de la partie foetale qu’il faut quelquefois soulever pour introduire la sonde. Ces inconvénients ne sont pas compensés par les avantages qu’elles procurent. N’influençant que les contractions, dont elles augmentent d’ailleurs simplement la durée et l’intensité, sans en accroître la fréquence, elles n’agissent nullement sur le col lui-même. Aussi elles ne modifient que faiblement la période de dilatation du col, et cette action, d’ailleurs, est loin d’être constante. ”

“ La première, moins importante, relève de ce lait connu, que toute excitation produite sur le col détermine, par réflexe, des contractions du corps utérin. C’est là le principe de la provocation du travail par le tamponnement vaginal, par les douches à la Kiwisch, etc. Eh bien! nos incisions agissent de même, un peu comme le font les petites fissures anales. Les plaies produites par nos ciseaux irritent le tissu cervical, excitent les terminaisons nerveuses, point de départ
sensitif du réflexe, dont l’aboutissant moteur est le muscle utérin. ”

“ Toutefois, dire qu’on doit intervenir de bonne heure, ne veut pas dire qu’il faut le faire dès le début du travail ; si le col n’est pas effacé, on ne saura pas l’étendue de la résistance et, de plus, il faudra pendant trop de temps seconder la puissance utérine. Le moment favorable à l’intervention, quelle qu’elle soit, est donc celui du début de la dilatation, parce qu’alors la résistance est limitée aux anneaux cervicaux inférieurs et est à son maximum, parce qu’alors surtout elle paralyse en quelque sorte la musculature utérine. ”

“ Il est légitime d’admettre, écrit-il, que souvent le véritable agent de l’avortement dans le paludisme a dû être la quinine, puisqu’elle possède une propriété excito-motrice très énergique sur les fibres lisses de tous les organes ; cette propriété excito-motrice, nous la croyons suffisamment démontrée par deux exemples d’avortement provoqués sur des animaux en parfaite santé, par les cas d’inertie utérine traités par la quinine. ”

“ De même nous faut-il proscrire les incisions quand
le COL EST TROP ÉPAIS, que cela soit la conséquence d’une vaginite granuleuse intense, avec semis de granulations sur le col, ou de la rupture prématurée des membranes, etc. « Quand le col n est pas aminci, écrit Laborie, l’incision ne peut avoir aucun résultat avantageux et, bien plus, elle peut offrir de graves inconvénients. C’est alors surtout que l’hémorragie pourrait être à redouter et même l’incision, portant ainsi sur une surface étendue, pourrait devenir le point de départ d’une déchirure peut-être mortelle. » ”

“ Aussi, toutes les fois que cette sangle abdominale, du fait d’une éventration par exemple, ne peut plus jouer le rôle qui lui est dévolu, c’est-à dire empêcher toute exagération du mouvement du corps de l’utérus en avant et du col en arrière, l’antéversion s’exagère, le col ne peut se redresser et, maintenu en arrière, ne se dilate pas ou ne le fait qu’avec une extrême lenteur. ”

“ Quant à l’importance des contractions utérines, elle est évidente et, pour que la dilatation s effectue convenablement, il faut que ces contractions présentent certains caractères : il faut qu’elles soient intermittentes, régulières, suffisamment intenses et prolongées. L’expérience démontre que des contractions trop faibles sont incapables de dilater le col utérin ; que, trop fortes, elles épuisent la femme, d’où effet nuisible, surtout si cette intensité est très précoce. ”

“ Restent les INCISIONS : inoffensives pour la mère et pour l’enfant, d’une pratique des plus faciles, ne nécessitant aucune précaution spéciale, aucun instrument particulier, elles agissent parfaitement, constamment et forcément, et mieux que toutes les autres méthodes ; car, seules, elles s’adressent à la cause même de la lenteur du travail chez les primipares. Supprimant la résistance du col, elles vont permettre sa dilatation qu’elles influencent en outre favorablement par leur action sur les contractions musculaires. ”

“ Quant au CHLORAL, difficile à administrer, rejeté qu’il est souvent par les vomissements ou les selles, il est aussi une cause fréquente d’inertie, contre laquelle l’accoucheur a moins d’action que lorsqu’elle est due au chloroforme. Atténuant les contractions utérines sans modifier sensiblement l’état de résistance du col, il prolonge souvent longtemps la période de la dilatation, voire même celle d’expulsion, et met ainsi en danger la mère et l’enfant ”

“ Les contractions sont régulières, d’intensité ordinaire ; leurs intervalles suffisants ; les douleurs qu’elles produisent sont fortes, il est vrai, mais supportables ; d’autre part, le col, qui a déjà subi un début de dilatation, est mince, souple dans l’intervalle des contractions, tendu pendant la douleur, comme tout col de primipare ; le segment inférieur est bien constitué, et sur lui et sur le col viennent appuyer la poche des eaux et la tête foetale ”

“ Nombre de moyens ont été employés dans ce but : les uns ont pour objet d’augmenter l’énergie des contractions utérines, pour leur faire ainsi produire plus vite l’ouverture du col ; les autres essayent d’assouplir le col lui-même, qui alors se dilatera plus facilement. Or, si l’on cherche la cause de la différence de durée de la dilatation du col chez les primipares et les multipares, on reconnaît qu’il faut l’attribuer surtout à la résistance qu’il présente chez celles-là. ”

“ Il ressort du texte même de Bonnaire, écrit-il, que l’écarteur est d’un maniement délicat, parfois difficile ; que la moindre
faute commise peut avoir des conséquences fâcheuses, voire même graves ; qu’il exige une surveillance assidue de la part de l’accoucheur lui-même qui ne doit pas quitter un instant la parturiente ; qu’il nécessite des explorations fréquentes, pour s’assurer que l’instrument est bien en place ; qu’il oblige la femme à garder le décubitus dorsal pendant les douleurs du travail ; qu’il nécessite de sa part une docilité bien difficile à obtenir ”

“ Quand le col est très souple et qu’il ne survient point de contractions au cours du toucher, quand la présentation ou la poche des eaux appuie mal, faits qui sont l’exception, il nous a semblé qu’il était préférable de se placer du côté que l’on veut inciser et, alors, les deux doigts qui font le toucher et servent de guides, saisissant les lèvres du col, les attirent vers l’opérateur, déterminant ainsi une tension favorable. ”

“ La dilatation manuelle, au sens général du mot, est aussi vieille que le monde; car, de tout temps, les accoucheurs ont eu à intervenir, à la suite d’accidents survenant chez des femmes enceintes ou en travail, dans le but de terminer Taccouchement le plus vite possible. Il est bien probable qu’alors, nombre de fois, l’opérateur se trouva en face d’un col incomplètement dilaté, dont sa main, allant faire une version, agrandit l’ouverture volontairement ou involontairement. ”

“ Aussi, quand le segment inférieur est mal constitué, quand le doigt explorateur le sent encore épais, on pourra prévoir que l’effacement et la dilatation du col s’effectueront mal, par suite de la gêne apportée par les éléments conjonctifs ou musculaires circulaires, encore en place, qui d’abord paralysent l’action de la musculature utérine, viennent ensuite mettre obstacle à l’action propre du segment inférieur et doivent enfin subir une mobilisation et une dilatation qu’ils n’ont pas effectuées dans les jours précédant le travail. ”

“ Si la quinine n’a pas sur le col les effets désastreux de l’ergot, si, d’après les auteurs, elle agit seulement sur le corps utérin, elle n’a pas non plus d’action favorable sur le col lui-même; elle n’y détermine aucune modification capable d accélérer la dilatation, elle n’agit pas sur la résistance anatomique normale de l’orifice externe. Une fois, il nous a semblé que cet orifice présentait, après l’administration du médicament, une résistance plus grande ”

“ On donne 1 gramme de sulfate de quinine, en deux cachets, à 20 minutes d’intervalle.
A 1 heure du matin, le 3 janvier, les contractions sont plus fréquentes, toutes les 2 à 3 minutes, leur intensité est augmentée ; les membranes se rompent. A 3 heures, la dilatation est à un peu plus de 2 francs et, à 5 heures, elle est complète. Mais, à ce moment, l'utérus, comme fatigué par l’effort qu’il vient
d'accomplir, tombe en inertie absolue, qui persiste toute la journée. ”

“ G est, en effet, ce qu’on peut constater par le toucher intra-utérin pratiqué pendant le travail : au moment des contractions, on rencontrerait toujours une partie très contractée (corps proprement dit) , nettement limitée en bas par l’anneau de Bandl, et une tout à fait lâche, située immédiatement au-dessous (segment inférieur et col) . Et il conclut de son travail que le segment inférieur et le col restent complètement passifs pendant raccouchement et dès le début du travail. Seules, les zones supérieure et moyenne se contractent pour expulser le foetus. ”

“ Le rôle ocytocique de la lactose est rendu précieux : par son caractère non médicamenteux, comme il en est de l’ergot ou de la quinine ; par son absence de toxicité, ce qui est d’autant plus important qu’elle est employée dans un organisme où les échanges nutritifs sont déjà ralentis. ”

“ Quand, pour un motif quelconque, on ne peut ou ne veut pas intervenir dans l’accouchement ou la délivrance, et que le travail est enrayé par l’inertie utérine, on retirera très souvent de bons effets de l’emploi du sulfate de quinine à la dose de 1 gramme en deux à trois doses, prises dans l’intervalle d’une heure à une heure et demie. ”

“ Avec le bistouri en effet, plus difficile à manier, qui risque davantage de crever la poche des eaux ou de blesser les parties maternelles, on ne sait pas ce que l’on fait, on ne sait pas ce que l’on coupe, et l’incision produite peut être aussi bien petite que grande, sans que l’accoucheur s’en soit bien rendu compte, à cause de Faccroissement presque immédiat de la dilatation. Déplus et surtout, pour que le bistouri puisse agir, il faut que la partie à couper soit très tendue, ce qui n’est pas constant et ne se produit que pendant la douleur ”

“ On voit d’après nos observations, écrit-il, que le ballon à air agit à la fois pendant la période de dilatation du col et pendant la période d’expulsion. Chaque fois que chez des femmes en travail, quelle que soit la période, nous avons introduit le ballon dans le vagin, il est survenu des douleurs plus vives, plus pressées, plus longues et, en même temps, il était facile de s’assurer, par la palpation abdominale, que ces douleurs coïncidaient avec une contraction du corps de la matrice qui devenait dure et douloureuse ”

“ L’opinion que nous admettons, au sujet de son ORIGINE, a mis longtemps à être accréditée. Autrefois, avec Mauriceau, Roederer, Baudelocque, etc., on croyait que, dès le septième mois, la partie supérieure de la cavité cervicale s’ouvrait, passant ainsi peu à peu dans la cavité utérine, où elle constituait cette zone amincie du segment inférieur. Puis, quand Stoliz, en 1826,-montra que le col restait intact jusque dans les quinze derniers jours de la grossesse, on commença à se demander quelle était alors l’origine du segment inférieur. ”