Émile Martin

“ Les rigidités cicatricielles de cause obstétricale sont consécutives, soit à la déchirure spontanée de l’utérus lors d’un accouchement antérieur, soit à une intervention, que la déchirure ait été provoquée par la main de l’accoucheur, par un instrument, par une partie foetale trop volumineuse. ”

“ Une grande distinction doit également être établie entre les lésions infectées et les lésions non infectées ; une ulcération banale,qui, si n’est pas infectée ne laisse pas de cicatrice perceptible au toucher,donnera, si elle est infectée et suivant son degré d’infection, suivant sa durée, une induration non seulement superficielle, mais encore plus ou moins profonde, qui sera la cause d’accidents obstétricaux.
Il en est de même pour toutes les interventions que le chirurgien ou l’accoucheur pratique sur le col utérin chez une femme en pleine période génitale. ”

“ On entend par rigidité anatomique du col utérin un état spécial du col que l’on rencontre surtout chez les vieilles primipares, dû sans doute à une disposition anatomique spéciale des éléments histologiques qui constituent la structure du col, tissu conjonctif d’une part, fibres musculaire surtout d’autre part. ”

“ C’est alors que commence la dilatation proprement dite du col, c’est-à-dire l’élargissement de l’orifice externe, vaginal on en même temps qu’il se produit une ascension de ces différentes parties, col et segment inférieur, de telle sorte qu’au moment de l’expulsion du foetus il n’existe pour ainsi dire plus de saillie du col et du segment inférieur dans le vagin. Il n’y a plus qu’un large canal utéro-cervico-vaginal. ”

“ Nous devons ajouter qu’au niveau du segment inférieur le péritoine, qui était très adhérent sur le col de l’utérus est, au contraire lâche et assez mobile, condition d’ailleurs nécessaire à la formation même du segment inférieur.
Quant à la muqueuse du segment inférieur, elle fait partie de la caduque utérine et, à ce niveau, les membranes de l’oeuf adhèrent faiblement pour faciliter la formation de la poche des eaux. ”

“ Mais si les lésions atteignent la portion sus-vaginale du col utérin et, à plus forte raison, si elles atteignent le segment inférieur, la situation devient immédiatement plus grave. L’effacement du col est impossible, le segment inférieur se forme mal ; toute intervention pour obtenir un accouchement par les voies normales sera grave et dangereuse par la hauteurà laquelle il faut intervenir et par les dangers d’hémorragie que nous avons déjà signalés dans notre description anatomique. ”

“ Pendant la grossesse, outre les antécédents et l’exploration, on observe qu’en certains points le col ne se ramollit pas.
Mais ce qui nous intéresse particulièrement ce sont les phénomènes qui se passent au moment du travail : en général le début du travail est normal ; mais peu à peu on remarque que, malgré les douleurs qui sont souvent très intenses, le travail n’avance pas. ”

“ Lorsque l’accoucheur est appelé auprès d’une femme en travail, il devra toujours penser à une dystocie par rigidité du col, lorsque, après un début de travail normal, avec des douleurs de reins très intenses et des contractions utérines très fortes, il trouve à l’examen un col peu ou pas effacé, une dilatation nulle ou presque nulle de l’orifice externe. ”

“ Les accidents tertiaires comprennent les gommes et des lésions scléreuses, parfois combinées pour donner des lésions scléro-gommeuses. Molière signale un cas d’ulcère fongueux syphilitique du col qui simulait un cancer ulcéré et fut guéri par le traitement spécifique. Ces lésions scléreuses et gommeuses, qui parfois envahissent le segment inférieur et tout le col, peuvent être la cause d’accidents de rigidité des plus sérieux et nécessiter une intervention précoce. ”

“ A l’examen, on trouve un col peu ou pas effacé, une dilatation nulle ou légère. La poche des eaux très tendue a pu se rompre et le liquide amniotique s’écouler en totalité. Bun-ting (de Philadelphie) insiste sur les « douleurs de rein », très intenses et sur les troubles de la miction, difficultés et envies fréquentes d’uriner, comme signes importants de la rigidité du col.
Peu à peu, on voit alors au bout d’un certain temps la femme s’épuiser ; les contractions utérines diminuent; le travail peut même s’arrêter complètement. ”

“ Il naît le plus souvent en état de mort apparente ; si l’on n’a pas surveillé avec soin les battements du coeur, si l’on n’a pu intervenir à temps, il peut avoir succombé pendant le travail.
D’un autre côté, ces accidents peuvent laisser des lésions qui rendent une femme infirme au point de vue d’un accouchement ultérieur: cicatrices vicieuses, utérus douloureux, déviations utérines par brides, endométrite, infection facile et avortements, telles sont les complications tardives les plus fréquentes. ”

“ Nous croyons devoir rapprocher des rigidités cicatricielles les rigidités du col d’origine syphilitique, mais nous en ferons un chapitre séparé, car si l’on trouve le plus souvent des lésions de sclérose analogues à la sclérose cicatricielle, il existe d’autre part une lésion particulière, le chancre du col. ”

“ Les complications de beaucoup les plus graves de la régidité sont la rupture de l’utérus, l’hémorragie et l’infection.
La puissance des contractions utérines ne pouvant triompher de la rigidité du col, on voit dans quelques
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cas Futérus se rompre brusquement, éclater. Cette rupture peut dans certains cas détacher le col utérin circulairement à sa base, et Fon a vu celui-ci être expulsé en totalité avec le foetus (cas de Bouffe de Saint-Biaise, de Wallich, de Boudreau) . D’autres fois, la déchirure est limitée à la portion sous-vaginale. ”

“ Après les incisions, la malade a de fortes douleurs jusqu’à 11 heures du soir. On lui donne encore 2 grammes de chloral qu’elle vomit.
18 juin — Au matin, la température est de 38 degrés. Les bruits du coeur sont irréguliers.
Le soir, la température monte à 38°6. M. Plauchu examine la malade ; il trouve un col friable et perméable à deux doigts. Il pratique de nouvelles incisions peu profondes et fait un peu de dilatation bimanuelle, puis pratique une application de forceps. L’extraction du foetus est faite rapidement, suivie de la délivrance artificielle. ”

“ On éliminera facilement par le toucher les oedèmes
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simples du col, le rétrécissement et l’oblitération congénitale du col, l’allongement hypertrophique du col ; de même encore les tumeurs du col, polypes, etc., seront facilement reconnus.
La rigidité du col étant reconnue, s’agit-il d’une rigidité par cancer du col utérin ? Le diagnostic de certaines formes de lésions néoplasiques est quelquefois très difficile ainsi que nous l’avons déjà signalé. ”

“ Elle a une température de 89°,5 et son pouls est à 128. Les grandes et les petites lèvres sont couvertes de vastes plaques muqueuses saillantes qui se continuent jusque dans le vagin. Au toucher vaginal on sent un col non effacé, induré, épais, paraissant infiltré. Un point paraît pourtant plus infiltré ; c’est vraisemblablement le siège de l’accident primitif. L’orifice du col permet l’introduction d’un et même deux doigts dans un canal à parois rigides. On sent la présentation céphalique qui appuyé sur le segment inférieur de l’utérus. ”

“ Rigidité syphilitique du col utérin. — Incisions multiples et répétées par M. le Dl Plauchu. — Forceps. — Infection et mort (obs. du service de M. Commandeur) .
M... P..., âgée de vingt ans, ménagère. Réglée pour la première fois à dix-neuf ans, elle a toujours eu des régies très irrégulières. Comme antécédents personnels, elle a eu à l âge de onze mois la coqueluche, puis la rougeole avec une bronchite. Dans son enfance elle a eu la scarlatine et la variole. A 1 interrogatoire rien ne fait soupçonner la syphilis, sauf une céphalée peu intense pendant sa grossesse. ”

“ Le col est long de 6 centimètres, le segment inférieur est éjaais, les douleurs deviennent moins fortes et plus espacées, toutes les dix minutes. A 1 heure de l’après-midi, le col est dilaté à 1 franc.
On pratique alors deux petites incisions à droite et à gauche sur le col. Hémorragie très légère.
A 2 h. 1/2 les douleurs sont plus fortes et surviennent toutes les trois minutes. A 3 h. 1/2, la dilatation est à 5 francs ; le col a 2 millimètres de longueur, 3 millimètres d’épaisseur environ. La tête appuie bien. La malade est prise de nausées et vomit. ”

“ On reconnaît au fond du vagin un orifice sur lequel on ne sent aucune trace des lèvres du col. Le vagin semble se terminer en un dôme court, au fond duquel on ne sent aucune saillie. La plaie abdominale est complètement cicatrisée à part une petite fîstulette qui suinte h peine à la partie inférieure de la cicatrice. La malade peut être considérée comme guérie. De plus ses urines ne renferment plus d'albumine.
OBSERVATION V
Allongement hypertrophique avec transformation scléreuse du col de l'utérus. — Rigidité du col au commencement de Vaccouchement. ”

“ A l’état normal, le col utérin est appendu à la partie inférieure de l’utérus dont il constitue une des régions les plus importantes. De forme à peu près cylindrique, il présente 2 à 3 centimètres de longueur et comprend un canal central qui se continue en haut avec la cavité du corps utérin au niveau de l’isthme par un orifice, l’orifice interne du col, et qui en bas s’ouvre dans le
vagin par nn autre orifice, l’orifice externe du col, ce dernier plus ou moins transversal chez les multipares, quelquefois déchiré et limité par deux lèvres, 1 une antérieure et l’autre postérieure. ”

“ Ils donnent les mêmes caractères à l’évolution du travail et peuvent provoquer les mêmes accidents.
Les lésions secondaires peuvent être des syphilides papulo-érosives ou papulo-hypertrophiques. Elles laissent après leur cicatrisation des lésions de sclérose peu profondes, irrégulières avec des points d’induration très limités. Férouelle n’admet pas la sclérose syphilitique dans les six ‘ premiers mois de la spécificité. Signalons enfin certaines formes d’ulcérations hypertrophiques avec oedème, pouvant être prises pour des lésions cancéreuses (observations de Welponer) . ”

“ Il n’y a pas eu de température les premiers jours ; mais il s’est produit une petite ascension thermique au moment de Lélimination du pédicule lié. Le premier pansement est fait le septième jour après l'intervention. Les points de suture sont intacts, on en enlève quelques-uns. Le pédicule forme alors une masse noire en voie de sphacèle. Les deux mèches de drainage sont tirées. La plaie a la forme d’un entonnoir à parois bourgeonnantes. Au milieu de cet entonnoir et suspendu par les broches, se trouve pendu le pédicule. ”

“ Pourtant, en s’appuyant sur les caractères de la tumeur, sur sa friabilité, sur l’écoulement sanieux, sanguinolent, fétide, sur l’évolution des lésions, on arrivera assez facilement, dans la plupart des cas, à établir le diagnostic.
La rigidité spasmodique est plus difficile à distinguer. Ce n est guère que par élimination que l’on pourra affirmer cette forme de rigidité du col. ”

“ « Pour toutes ces raisons, nous avons préféré l’opération césarienne conservatrice. Les modifications qui se sont produites pendant les suites de couches semblent légitimer notre choix. Le col utérin n’est pas beaucoup plus dur, ni
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plus volumineux qu'il ne l'est à l’état normal chez une multipare. L’utérus n’offre actuellement aucune tendance au prolapsus ».
OBSERVATION VI
Syphilis du col de l'utérus au cours de la grossesse. —- Dystocie par rigidité du col. — Infection avant l'accouchement. — Opération de Porro (obs. de M. Ru-daux) . ”

“ L utérus mesure 24 centimètres. Au toucher vaginal, le doigt arrive immédiatement sur une'masse volumineuse, dure, grosse comme une orange, qui occupe la plus grande partie du vagin. Cette masse est développée aux dépens du col utérin et, au centre, le doigt pénètre dans 1 orifice cervical. Le tissu est ferme, résistant ; le canal cervical admet l’extrémité de l index qui est enserré par le tissu scléreux comme par un anneau rigide. On diagnostique un allongement hypertrophique du col. ”

“ L’utérus est resté très gros ; le col est largement ouvert et n’est pas rigide. L’insertion placentaire est recouverte d’une épaisse couche de tissu gangréneux. La lésion la plus intéressante est celle qui porte sur le segment inférieur . du côté gauche, on constate un trou dechiquete, a bords gangréneux, qui conduit directement dans le ligament large gauche. Ce qu il y a d important a noter^ c est que cette déchirure est distante d’environ 3 centimètres del’orifîce interne du col. Les incisions portant sur ce col ne sont pas étendues, semble-t-il, au segment inférieur. ”

“ C’est ainsi que Yitanza en 1908 a pu apporter une statistique de i5oo cas d’opérations sur le col utérin avec accouchement consécutif, et le plus souvent chez des femmes qui n’avaient pu arriver auparavant à mener une grossesse à terme. Sur ces i5oo cas, il n’a observé que 19 cas de dystocie, et non imputables pour la plupart à l’intervention elle-même. ”

“ Donc,lorsque ces différents procédés auront été inefficaces (et même nous conseillons dans la plupart des
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Suças recours directement à une intervention sanglante) , lorsqu’on est pressé parce que l’enfant souffre, lorsque la rigidité est simplement très serrée même, nous préférons les incisions du col ultérin. Les incisions du col déjà pratiquées par Ambroise Paré peuvent être pratiquées soit aux ciseaux, soit au bistouri boutonné. ”