Bernard Grandclément

“ Mais l’auteur, qui n’a jamais vu un prolapsus chez les Groenlandaises, le diagnostiqua aussitôt comme un fibrome en train d’être accouché. II ne pouvait pas transporter la malade à rinfirmerie de la colonie, 50 kilomètres sur la glace, et il fallait opérer la malade qui était très anémiée, trop faible pour même bouger dans son lit sans assistance.
La sage-femme administra la narcose à l’éther, et il extirpa le fibrome de cette femme dans cette hutte groenlandaise qui n’offrait pas les meilleures circonstances pour une opération chi-rurgicale. La malade guérit. ”

“ II semble difficile de l’expliquer ; il est probable qu’il faut voir là, soit la conséquence d’un mode particulier de leur développement, soit la cônséquence de leur lieu de germination : nés plus près de la séreuse, c’est de son côté qu’ils évoluent, puisque leur évolution est à la fois concentrique et excentrique ; nés plus près de la muqueuse, c’est alors vers elle qu’ils se dirigeront. ”

“ Les accidents qu’elle peut entraîner sont, en efifet, nom-breux et quelquefois graves : avortement, dans le cas de grossesse méconnue ou dissimulée, exaltatioil de viru-lence des germes par suite du traumatisme exercé sur une muqueuse enflammée, infection surajoutée par transport des germes du vagiii, sphacèle et suppuration du polype par érosion de sa muqueuse protectrice.
La constatation de la tumeur et de son pédicule, soit par le toucher seul, soit par le toucher combiné au palper, est évidemment le meilleur signe. ”

“ Polype fibreux expulsé dans le vagin au-devant du foetus. Rupture du pédicule au moment du passage des épaules. Hémorragie pendant le travail.
Primipare, travail prolongé. — Hémorragie assez considé-rable avec descente d’une tumeur dans le vagin, dont le pédicule
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s’insère sur le col. — Application du forceps sur la tête pendant que la sage-femme soutenait la tumeur. La tumeur se détache au moment du passage des épaules. — La femme se rétablit; il n’y a plus d'hémorragie. ”

“ Le doigt, introduit dans le vagin, vient heurter contre un corps arrondi, immobile, comme enclavé, à surface lisse, accessible au doigt dans son segment inférieur, mais dont il est impossible de reconnaître et d’apprécier les relations Supérieures. ”

“ Les polypes fibreux, par rendométrite concomitante, par les contractions exa-gérées qu’ils peuvent déterminer, ainsi que par l’augmen-tation de la durée du travail, exposent à l’inertie utérine, aux adhérences placentaires et, par conséquent, aux hémorragies de la délivrance. Ce sont surtout les polypes-intra-utérins à court pédicule qui peuvent provoquer ces phénomènes. ”

“ Les cuisses sont écartées et entre elles je découvre une tumeur ronde, volumineuse, plus grosse même qu’une tête de foetus à terme, qui pendait hors de l’orifice vulvaire.
Cette tumeur est d’une coloration rouge foncé ; de nombreux vaisseaux rampent à sa surface.
On remarque, il est vrai, quelques ulcérations; mais, en sommé, elle est lisse dans sa plus grande partie. Sa consistance est élas-tique, rénitente.
Par le toucher vàginal, on constate que la tumeur s’insère sur la partie droite et antérieure du col. Sa sürface d'implantation ”

“ Le polype étant encore dans l’utérus, et encore inacces-sible au doigt, on pourra facilement attribuer les hémof-ragies à une endométrite hémorragique et méconnaître la tumeur: l’exploraiion bi-manuelle montrera l’augmen-tation de volume du corps utérin.
Le polype intra-utérin ne pourra être distirigué du fibrome sessile sous-muqueux que par la présence du pédicule constaté par exploration directe. ”

“ Cette femme, mariée depuis dix ans, avait eu quatre enfants mort-nés dans ce laps de temps : à chaque accouchement la tumeur sort'ait de la vulve poussée par. le foetus. Jamais de souffrance. Malgré cet obstacle la parturition s’opéra cette fois encore.
M. Clough, appelé en consultation, constate la continuation des efforts expulsifs après la délivrance et reconnaît la double insertion du polype au col de l’utérus et à la partie supérieure ' et postérieure du vagin. Une ligature fut placée autour de son pédicule ”

“ Le personnel du service pense en premier. lieu à un placenta praevia en train de s’expulser; mais d’autre part, la malade est enceinte de sept mois et ne paraît pas être en travail : elle ne souffre pas, il n’y a pas de contractions ntérines.
L’hémorragie n’a pas été très abondante, il n’y a aucun symp-tôme d anémie : coloration normale des muqueuses, pouls : 80. A ce moment, après une désinfection de la vulve et *du vagin, cette tùmeur ne saigne presque plus. On applique siniplement sur la vulve un pansément antiseptique et on met la malade en obseryation. ”

“ Une femme de 35 ans, ayant déjà eu des enfants, a des dou-leurs abdominales et des écoulements purulents par le vagin pen-dant sa grossesse attuelle. Au toucher, on trouve un polype fibreux implanté sur le col utérin. Cette femme, arrivant à terme^ 1 l’accouchement se fait normalemerit et spontanément d’un enfant vivant, mais on fait une délivrance artificielle. La tumeur est détachée et expulsée pendant les suites de eouches. ”

“ Nous ne parlerons pas de l’erfeur qui consiste à con-fondre un polype arrivé à la vulve avec un kyste, un polype ou un fibromyome du vagin : le toucher rensei-gnera sur l’insertion du pédicule.
Le diagnostic différentiel, dans le cas de tumeur perçue dans le vagin, est cependant quelquefois difficile; il est à faire, en effet ;
i° Aveç un fibrôme sessile du col utérin à développe-
raeiit vaginal. ”

“ Après une tentative infructueuse d’application de forceps au cours de laquelle il fut impossible soit de refouler le fibrome au-dessus de la tête foetale, soit de l’aplatir dans la concavité sacrée, on pratiqua, le forceps restant en place, l’énucléation intra-cervicale de la tumeur abaissée à la vulve, après quoi l’extraction ”

“ Et cependant (Obs. XXVIII) , au cours de deux grossesses, un fibrome sous-muqueux, plus ou moins pédiculé, a été constaté au cours de l’exploration intra-utérine, et a permis deux gros-^esses à terme. Quoi qu’il en soit, les quelques observations que nous rapportons semblent bien prouver l’influence néfaste des polypes fibreux sur l’évolution de la grossesse.
3° INFLUENCE SUR LE TRAVAIL. — Au moment du travail, les phénomènes auxquels on peut assister du fait de l’existence d’un polype fibreux sont extrêmement variables. ”

“ A ia coupe, la tumeur est formée par un .bloc.fibreux ramolli, ti ès vascularisé à sa périphérie, et recouvert par une muqueuse extrêmement amincie, tres adherente à la tumeur sous-j acente ; îl n’y a pas de loge cellulaire permettant de séparer la muqueuse de la masse qu’elle recouvre.
II est probable qu au cours de l’evolution de la .grossesse, ia pression positive du foetus sus-jacent sur le pédicule de la tumeur a arrêté au niveau des vaisseaux veineux la circulation de' retour, sans interrompre l’apport du sang artériel ”

“ Un polype intra-utérin peut subir la mortification aseptique consécutivement à roblitération de ses vaisseaux nourriciers ; si à ce moment la muqueuse se trouve érail-lée, si une escharre se forme à la surface par suite d’un trouble dans k vascularrsation, les microbes de la cavité ou ceux du vagin peuvent envahir la tumeur et trouver la un terrain favorable à leur developpement ”

“ La vulve est toujours ouverte par ia tumeur comme paè-une tête foetale qui serait sur le point de se dëgager. De la sufface de la tumeur s écoule un petit suintement sanguin sans impor-tance. •
Au, toucher, le doigt pénétrant entre la tumeur et le vagin perçoit facilement, au delà de son éqüateur une surface conoïde qui se rétrécit progressivement et qui aboutit à un pédicule long. de trois à quatre centimètres environ. En suivant ce pédicule avec le doigt, on arrive sur un col entr’ouvert mais non effacé,. ne présentant aucun signe de travail, dans la cavité duquel s’engage le pédicule ”

“ Les traumatismes de l’examen ont provoqué des ruptures vas-culaires sur la surface exulcérée de la tumeur et une hémorragie notable se produit; mais le diagnostic étant posé, le traitement deviefit simple : la tumeur est saisie à pleines mains par uu aide, reclinée hors de la vulve et M. Plauchu place alors üne-solide ligature au catgut aussi haut que possible sur le pédicule et sectionne ce dernier. Aussitôt après, la partie utérine du pédicule se rétracte, ascensionne dans la cavité; et après l’inter-vention, le toucher montre: tm col perméable, ùn peu effacé,. ”

“ J’ai voulu débarrasser cette femme de ce polype fibreux; la femme étant en position obstétricale, j’ai saisi la tumeur de 1a main gauche, le pouce et*l’index sur la partie du pédicule la plus voisine de la tumeur, et, de la droite armée d'un fort bis-' toûri boutonné, je tranchai ce pédicule, rasant mes deux doigts. Ecoulement de sang peu abondant, qui cesse par une injection de vinaigre et compression d’une éponge sur le col. La femme est guérie, l’enfant est vivant. ”

“ West l’a notée 35 fois sur 96 observations ; et notons que la compression du col de la vessie remontée au-dessus du pubis peut produire une distension chronique de l’organe qui en a imposé pour un kyste de l’ovaire.
La dysménorrhée mérite aussi sa place dans la symp-
tomatologie ; on conçoit très bien, en effet, qu’un polype, appuyant à un moment donné de son évolution sur l’orifice interne du col puisse apporter à l’écoulement du sang, et des sécrétions un obstacle sérieux : poussé par les contrac-tions utérines, il joue le rôle de soupape et obture l’ori-fice ”

“ Les contractions utérines chassent lë polype en le diri-geaiit vers l’orifice interne du çol; arrivé à ce niveau, il provôque, par excitation des ganglions nerveux, de nou-velles contractions qui, aprè^ plusieûrs périodes pendant lesquelles le pédicule s’allonge, finissent par dilater suffi-samment le col pour permettre à lav tumeur d’arrivef dans le vagîn.. ”

“ Les quelques observations que nous avons pu recueillir ne nous permettent pas de préciser sur ce
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point. — Dans notre observation, nous ne notons aucun trouble utérin trois mois après raccouchement ; l’utérus a une volume normal, il est en attitude normale et rien ne nous autorise à penser à l’existence d’un fibrome dans ses parois ou d’un autre polype dans sa cavité,; — il est fort possible qu’un autre polype apparaisse d’ici quel-.ques mois ou au cours d’une nouvelle grossesse : rien pour le moment ne permet de le prévoir. ”

“ Le lendemaift une grosse tumeur, qui s’était abaissée sans douleur et sans hémorragie, faisait saillie hors de la vulve. v ■ Le dôcteur Vidal diagnostiqua une inversion, mais ne put réussir à la réduire. Je vis la fèmme le 27.
Pendant la grossessè, le ventre avait été plus dur ^et plus en saillie que d’habitude. L’utérus atteigriait jusqu’à l’ombilic et le vagin était distendu par une masse lisse, globuleuse, indo-lore, qui se perdait safts changer de volume dans l’inferieur
■de rutérus, sans que j’aie pu parvenir à sentir le lieu d’inser-tion ”

“ Au déhut de l’année 1910, la malade a une fausse couche; elle expulse en un temps, après une petite hémorragie, un oeuf de trois mois; les suites sont normales.
Troisième grossesse en IÇIO. —- Accouchement à sept mois en mars 1911, à la Matemité de la Charité. Naissance de deux jumeaux (1 garçon, 1 fille) . Morts w utero depuis quelquçs jours.
[texte manquant]
Delh.iance naturelle sans complication. ”

“ Les hémorragies se répètent environ tous les huit jours avec •expulsion de caillots ; mais comme elles diminuent un peu d’abon-dance, qu’elles ne s’accompagnent d’aucun phénomène doulou-reux et n’ont aucune répercussion sur l’état général, la malade patiente et ne se représente pas à la consultation, pendant toute ia durée de sa grossesse.
Le 26 novembrê, à 19 heures 30, elle réssent subitement le besoin d’aller à la selle.; dans les efforts de déféeation, elle a. • alors rimpre.ssion qu’un corps , étranger trâverse le vagin et s’échappe au dehors. ”

“ Dès le lendemain des douleurs vives aux lombes et à l’aîne droite obligèrent à exciser la tumeur au-dessous de la ligature. La femme n’éprouva aucun accident.
OBSERVATION XIV (De BREIDENBACH, Heidelberg, In Thèse LAMBERT)
Inverslon utérine avec polype inséré sur le fond, constatée quelques semaines après l’accouchement
Une femme de 32 ans, primipare, accouche à terme et sans difficulté, d’un enfant difforme, mais vivant. ”

“ I. — Les polypés fibreux à implantation intra-utérine, assez iréquemment observés en dehors de la gestation, le sont beaucoup plus rarement pendàiit Id groSsesse oû le travail, probablement parce qu’ils empêchent dans une certaine mesure rapparition de la grossesse.
II. — Leur diagnostic, presque impossible quand ils sont haut situés dans l’utérus, devient facile quand ils sont expulsés dans le vagin par les constatations directes du toucher : tumeur libre, pédicule pénétiant dans le col,, et par i’existence à peu près constante d hémorragies variables. ”

“ Le volume du ventre porta la sage-femme à croire à l’existence d’un second enfant, et l’accouchée elle-même, en se retournant, avait la sensatiOn d'un corps étranger qui changeait de place dans son ventre, Quelques semaines après, ' écoulement sanguinolent, muqueux et d’une odeur fétide. ”

“ Ils évoluent rarement d’une façon insidiêuse ; même au début de leur évolution, même lorsqu’ils sont petits, ils trahissent rapidement leur présence par des hémorragies abondantes, répétées, des douleurs. En outre, ils augmen-tent parfois rapidement de volume, surtout après quarante ans et au moment de la ménopause, époque à laquelle ils peuvent pfendre une marche extrêmement rapide, contrai-rement à l’opinion de certains auteürs qui ëscomptent à ce moment une régression physiologique (cependant pos-sible) . ”

“ Pour enlever la tumeur, je me borne au niyeau de la lèvre antérieure et suivant deux directions réciproquement perpendir-' culaires, à la traverser par deux fils doubles, à couper les extré-mités des anses et à lier vigoureusement les extrémités des quatre anses formées par les sections des deux doubles fils. La partié excédente de la tumeur est excisée au thermo-cautèrë.
Le traitement consécutif consiste en repos au lit et injections phéniquées chaudes. ”

“ On trouve dans la littérature obstétricale et gynécolo-gique, des cas non douteux de résorption complète de
polypes fibreux, à la süite soit de traumatismes, soit de processus inflammatoires, soit sans cause apparente, mais surtout après raccouchement (Obs. VII et VIII) . ”