Diagnostic différentiel

“ De cette décomposition et recomposition, il a résulté une collection de signes pathognomoniques des trois maladies, qu'il fallait distinguer ; le rapprochement comparatif qui a été fait ensuite des signes propres de chacune de ces maladies, a produit des différences qui se sont manifestées par des contrastes respectifs si frappans, qu'il est deyenu impossible de les confondre , et d'après ces différences, il est facile a tout le monde d'établir un diagnostic sûr. ”

“ En effet, si le diagnostic et l'anatomie pathologique ont, dans ces dernières années, fait de si grands progrès, ne sommes-nous pas obligés de reconnaître que la science de l'étiologie des maladies se traîne dans une constante immobilité ? ”

“ Dans un très-grand nombre de cas, la connaissance des habitudes et de la profession des malades ne saurait éclairer le diagnostic, par la raison que ni l'une ni les autres n'ont eu d'influence sur le développement de la maladie. ”

“ En dehors de rares circonstances, n'est-il pas, en effet, logique d'interroger un malade avant de l'examiner cliniquement, et de même de tirer de l'examen clinique tout ce qu'il peut donner, avant de faire appel aux examens spéciaux, qu'il s'agisse d'électro-diagnostic, de radio-diagnostic, ou d'examens de laboratoire proprement dits ? ”

“ A quoi bon, en effet, connaître les organes sains, si ce n'est pour mieux apprécier leurs altérations ?
Bien plus, c'est nier que le diagnostic des maladies soit la meilleure source des indications de traitement; c'est dire que pour traiter un malade, autant vaut ignorer ce qu'il a que de le savoir; c'est fermer les yeux à la lumière; c'est tomber dans l'absurde.
Dire que l'anatomie pathologique a éclairé le
diagnostic des maladies depuis près d'un siècle, c'est avancer un fait si évident que son énonciation est presque une trivialité. ”

“ Ce n'est pas sans difficultés que le jeune praticien parvient à isoler le groupe des phénomènes caractéristiques d'une maladie, de la masse souvent énorme de symptômes accusés par le malade. Si l'observateur consentait à prendre en considération tout ce qui lui est énoncé, il pourrait ou renoncer à diagnostiquer quoi que ce soit, ou, avec un peu de bonne volonté, construire trois ou quatre maladies avec la totalité des symptômes qu'on lui présente. ”

“ C'est sur ces bases, non soupçonnées de la foule, que doit s'appuyer toute pathologie, et toute thérapeutique.
Dans le monde, on juge de l'identité d'une maladie avec telle autre par un ou deux symptômes, et on se croit par là à même de formuler un traitement. Ignorant les recherches nécessaires pour arriver à un diagnostic précis, pour juger non de l'identité d'une maladie avec telle autre (car pour le vrai praticien, jamais deux cas exactement les mêmes ne se présentent à son observation éclairée) , mais de son analogie ”

“ Du reste, nous devons convenir qu'un seul examen n'est souvent pas suffisant pour assurer le diagnostic et qu'il faut pour cela observer longtemps la marché de la maladie et faire à réitérées fois un examen attentif des parties malades. ”

“ Tout en l'étudiant, et en tenant largement compte des travaux de physiologie expérimentale qui ont fait avancer la science, et pour lesquels nous n'avons rien à envier aux autres nations, l'étude clinique des malades est plus en faveur. On a pour habitude parmi nous de faire simplement converger vers cette étude, afin de la perfectionner, les données d'application pratique, soit de la micrographie, soit de la physiologie, sans se laisser détourner du but définitif de la pratique : la détermination du diagnostic, du pronostic et du traitement. ”

“ La marche de la maladie, les divers symptômes qui la caractérisent et enfin l'examen direct du malade suffisent presque toujours au médecin traitant pour établir le diagnostic, surtout lorsqu'il se trouvera dans les diverses régions où la maladie est relativement fréquente, et où par conséquent l'attention est facilement attirée sur ce point de pathologie spéciale à certaines contrées. ”

“ Le pronostic n'est autre chose que le diagnostic, considéré au point de vue des changements ultérieurs qui vont survenir dans la maladie. Prédire les phénomènes qui doivent se manifester, c'est ce qui étonne le plus le vulgaire. ”

“ Nous concluons que la confusion la plus grande règne aujourd’hui dans la science relativement aux faits groupés artificiellement sous une même dénomination, et qu’il importe d’établir des distinctions, si l’on veut aboutir à quelques résultats pratiques, sous le rapport du diagnostic comme sous celui du pronostic et du traitement. ”

“ Certes le diagnostic est un grand point, et plus il est précis, mieux il vaut ; mais ce qui vaut mieux encore, c’est la connaissance des causes et de la nature des maladies, non de l’essence intime qui nous échappe et qu’il faut abandonner aux chercheurs de chimères. ”

“ Alors le système de l'un serait celui de tous les autres. Puis, ayant trouvé les moyens d'agir le plus favorablement sur tel ou tel caractère, moyens qui doivent s'opposer à la maladie, c'est-à-dire au développement de cette discrasie, le diagnostic serait le même, et ils traiteraient aussi suivant une seule et même méthode. ”

“ DES NÉVROSES CHLORO-ANÉMIQUES. 413
peut être grand, et le diagnostic, porté sur des symptômes dont la signification est variable, est lui-même presque toujours incertain, quelque soin qu'on ait de s'aider de considérations déduites des antécédents du malade, de la marche de l'affection, des résultats donnés par un traitement d'essai, etc. La science contient un assez grand nombre d'erreurs de diagnostic commises par les hommes les plus expérimentés, pour justifier noire conclusion. ”

“ Son rôle n'en est pas moins considérable ; car « lorsque l'on soumet les humeurs altérées aux investigations lumineuses de la science moderne, ce n'est plus, il est vrai, dans l'espérance trompeuse d'arriver à une cause prochaine, c'est pour acquérir les éléments les plus précis du diagnostic et de la séméiologie. » ”

“ Il est clair qu'une plus grande précision dans le diagnostic, qu'une détermination plus exacte, plus mathématique en quelque sorte, de l'état dans lequel se trouve un malade, vient grandement faciliter cette tâche. ”

“ J'appellerai volontiers ce genre de diagnostic le diagnostic immédiat ou étiologique3 parce qu'il aura pour objet la détermination de l'action immédiate de la véritable cause, de la cause prochaine, de celle, en un mot, que met directement en jeu la fonctionnalité pervertie, et pervertie par les causes morbides éloignées. Or, jusqu'ici c'est à la détermination de ces dernières, presque toujours prises dans le champ des hypothèses, que se sont attachés la science et l'art du diagnostic médical. ”

“ Le premier résultat que nous en tirâmes fut de concevoir qu'on pouvait arriver par ce signe à connaître l'état réel d'un malade, pour prédire la marche et l'issue de la maladie, en d'autres termes, pour établir un pronostic. Les anciens ne fondaient le pronostic que sur les symptômes qui. devenaient des signes ; les modernes le font reposer sur l'ensemble des symptômes qui constituent le diagnostic ; mais ce diagnostic est souvent incertain et contradictoire. Il est des cas où l'on ne croit voir que les symptômes d'une maladie simple, quand, au fond, il y a une affection composée très-grave. ”

“ Elle s'arrête en effet au diagnostic et à l'évolution de la maladie. Une observation clinico-thérapeutique est forcément beaucoup plus compliquée,puisqu'elle comporte, outre les données de l'observation clinique, la connaissance des organes non lésés, de toutes les fonctions, l'appréciation du pronostic et les effets du traitement. ”

“ On ne saurait trop le répéter : la connaissance approfondie des symptômes, des causes, de la marche des maladies et des effets du traitement, l'observation clinique , en un mot, toute seule ne suffit pas pour arriver au diagnostic des maladies. ”

“ Une innovation intéressante réside dans l'exposé, en tête de chaque chapitre, de généralités rappelant les plus importantes notions de pathologie générale, de sémiologie, et les règles à suivre pour arriver à une observation fructueuse des malades, à des déductions pratiques qui puissent conduira au diagnostic et à l'institution d'un traitement rationnel. ”

“ On s'est convaincu depuis longtemps que les descriptions schématiques des livres de pathologie interne ou externe ne suffisaient pas pour apprendre à l'étudiant la médecine pratique, c'est-à-dire l'art d'être utile au patient. Tout malade pose un problème de diagnostic où, parmi divers éléments, se détache un symptôme plus ou moins saillant. Comment, sans une instruction de physiologie pathologique, établir un rapport exact entre ce symptôme et les phénomènes qui l'accompagnent, entre les fonctions de l'organe malade et celle des autres parties du corps ? ”

“ Qui ne comprend qu'un pareil diagnostic est nécessairement imparfait, d'abord, parce qu'il est basé sur une impossibilité absolue, la notion de la nature de la maladie ; et ensuite, parce que la classification des espèces morbides ne peut s'obtenir qu'en négligeant les particularités des maladies, non-seulement dans les modifications que présente la sensibilité, mais encore dans celles du moral et de l'intelligence des malades ? ”

“ Tout malade traité à la clinique devra être le sujet d'une observation rédigée par un élève désigné, qui, après avoir rapporté ce qui concerne les circonstances commémoratives, déterminera autant que possible le siége et la nature de la maladie, en appuyant son diagnostic d'une exploration exacte de l'énoncé des signes et symptômes. ”

“ Il est, à la vérité, des cas difficiles, où, malgré l'observation la plus attentive, la réunion la plus complète de tous les phénomènes appréciables, le diagnostic ne saurait être posé. Bien loin de formuler une hypothèse et de la substituer à la réalité qui nous échappe encore, il convient : ou de chercher en dehors du malade lui-même, des termes de comparaison à l'aide desquels la lumière pourra être faite, ou de s'en remettre pour poser enfin le diagnostic à l'observation ultérieure. ”

“ Chaque maillon est un fait et plusieurs des chaînes ainsi formées s'entrecroisent dans l'historique d'un seul malade. Il y a en premier lieu la chaîne des faits médicaux, dont les maillons ou symptômes aboutissent au diagnostic. ”

“ Ils ne servent pas beaucoup au diagnostic parce qu'ils sont communs à beaucoup de maladies d'un même organe et à la plupart des maladies d'une même région. Mais ils élèvent, par là même, l'esprit à des idées générales qui complètent heureusement la connaissance que l'on a des maladies particulières. ”

“ C'est souvent un brave domestique présent à l'examen médical de son maître malade, qui nous donnera la plus sérieuse causalité. Ne refusons rien, écoutons, regardons, pensons, réfléchissons et cherchons toujours. Quiconque suit cette voie sera toujours Un excellent médecin ; car le diagnostic ne lui échappera pas longtemps. Et le diagnostic est sans contredit la clé indispensable pour arriver au but. ”

“ Un premier diagnostic, établi sur des bases parfois incertaines, un diagnostic provisoire, si l'on veut, nous aide à prévoir une ou plusieurs séries de phénomènes morbides dont l'apparition ultérieure ne nous laisse jamais entièrement au dépourvu. ”

“ Si les anamnestiques ou les antécédents des sujets forment un des éléments les plus précieux, et souvent même, l'élément décisif du diagnostic des maladies individuelles, les anamnestiques des sociétés humaines, dans l'évolution de leur vie collective, ne sont pas moins nécessaires pour déterminer le caractère de leur constitution pathologique, et les changements qu'elle a subis par l'action des siècles. ”

“ Tous ceux qui connaissent les hôpitaux savent de quelles causes d’erreurs grossières ont pu être empreintes les déterminations qui servent de base à la statistique. Très souvent le nom des maladies a été donné au hasard, soit parce que le diagnostic était obscur, soit parce que la cause de mort a été inscrite sans y attacher aucune importance scientifique, par un élève qui n’avait pas vu le malade, ou par une personne de l’administration étrangère à la médecine. ”

“ S’il y a un diagnostic déjà porté, on voit à le confirmer ou à le modifier ; s’il n’y en a pas, on étudie le malade de façon à se rendre un compte exact de la nature de son affection et à décider s’il entre dans la catégorie des malades susceptibles de rester à Gheel, Ses paroles et gestes sont soigneusement notés par les infirmiers, la religieuse et le médecin ; le diagnostic ne tarde généralement pas à être bien établi. ”

“ Telles sont, sommairement indiquées, les principales circonstances inhérentes au malade qui viennent trop fréquemment entraver la marche du clinicien.
2° DE LA MALADIE. — Les faits sont difficiles à observer en médecine ; encore, si dans les cas semblables ils se reproduisaient de la même manière, dans le même ordre et avec la même intensité, le diagnostic serait relativement aisé ; mais il n’en est rien. Sous le rapport de la similitude des symptômes, le médecin est loin de posséder les mêmes avantages que le physicien ou le chimiste ”

“ C’est dans ces cas évidemment très rares que le diagnostic présente les difficultés les plus grandes, et il sera toujours difficile, même au meilleur clinicien, de porter un diagnostic précis, tellement les symptômes présentés par ces deux affections se ressemblent
Comment attribuer à l’une plutôt qu’à l’autre les signes qui se manifestent ? ”

“ Quelquefois, en effet, un phénomène existe sans qu'il y ait une seule des maladies qu'il caractérise ordinairement ; et quelquefois une des maladies en question existe sans être accompagnée de cet accident. Il résulte donc de là qu'un diagnostic n'est bon et légitime que quand il est établi sur un ensemble de symptômes, et non sur unseul. Si nous conseillons de prendre un seul phénomène pour point de départ, c'est afin d'avoir un motif pour rechercher dans tel sens plutôt que dans tel autre; c'est un moyen, ce n'est pas un but. ”