Jean-Casimir-Félix Guyon

“ Non-seulement le chirurgien devra, par tous les moyens convenables, arrêter l'écoulement du sang, attendre aussi longtemps qu'il sera nécessaire pour s'assurer contre tout retour offensif de l'hémorrhagie ; mais, lorsqu'il rapprochera les parties, il devra soigneusement absterger au fur et à mesure les lèvres ou les surfaces de la solution qu'il met en contact, afin qu'aucun caillot sanguin, quelque petit qu'il soit, ne puisse être renfermé entre les parties qui vont adhérer l'une à l'autre. Le sang extravasé n'est qu'un corps étranger nuisible, un produit mort, destiné à l'élimination. ”

“ Nous aurons plus tard, en étudiant l'anatomie pathologique, l'occasion de constater combien sont exceptionnelles ces ulcérations, si tant est qu'on les rencontre. C'est sous la dépendance immédiate de ces phénomènes congestifs dont je me suis tant de fois efforcé de vous démontrer l'importance dans toute la pathologie urinaire que se montre le saignement de la vessie. Ne suffit-il pas d'ailleurs de vous souvenir que l'hématurie est un symptôme absolument précoce, presque prodromique, en tous cas du début, pour comprendre qu'il n'est pas besoin d'ulcération pour provoquer la perte de sang. ”

“ DIVISION DE L'URÈTHRE EN RÉGIONS. — Pour le chirurgien l'urèthre n'est pas seulement le canal excréteur de l'urine; c'est surtout le chemin qu'il doit parcourir pour arriver à la vessie, le canal qu'il a charge de rendre libre lorsqu'il est obstrué, de guérir lorsqu'il est malade, et, avant tout, de savoir examiner méthodiquement, point par point dans toutes ses parties. ”

“ Avant d'arriver à ce quel'on appelle les symptômes généraux de la cystite, nous avons encore à étudier la douleur provoquée.
C'est un symptôme de premier ordre parce qu'il est absolument pathognomonique. La sensibilité de la vessie à l'état pathologique diffère, en effet, et diffère essentiellement de sa sensibilité à l'état physiologique. La sensibilité morbide n'a d'autre facteur que la cystite. Toutes les fois que vous en constaterez les caractères propres, vous aurez, par cela même, tranché, d'une façon irréfutable, le diagnostic de l'inflammation vésicale. ”

“ Dans la plupart des cas de tumeur de la vessie, le conseil est bon, et je vous ai déjà dit que parfois l'hématurie est tellement abondante que l'irrigation permet à peine d'entrevoir le néoplasme. Lorsqu'on est en doute entre une hématurie d'origine rénale et un saignement de la vessie, il faut, au contraire, faire l'examen pendant l'hématurie, ce qui permet de constater d'une manière précise son point de départ. Lorsque le sang vient réellement du rein, on arrive toujours, en lavant bien la vessie, à rendre le milieu assez transparent pour que l'examen puisse être facilement pratiqué. ”

“ Sir H. Thompson a évidemment raison de déclarer que « chaque chirurgien doit choisir lui-même le procédé qui lui permet le mieux d'atteindre son but, » et qu'il n'appartient à personne de formuler une règle invariable et absolue. En préconisant avec une conviction de plus en plus forte, la taille hypogastrique pour le traitement chirurgical des néoplasmes de la vessie, je n'ai pas eu d'autre mobile que celui de choisir le procédé le plus capable d'atteindre mon but, c'est-à-dire l'enlèvement total ou le plus complet possible du néoplasme. ”

“ L'emploi de l'asepsie est, à notre avis, toujours nécessaire dans la pratique générale de la chirurgie. Il est indispensable d'y avoir recours quand il s'agit du cathétérisme. Nous vous avons, en effet, rappelé qu'à l'état normal, comme à l'état pathologique, l'urêtre était toujours microbien; nous devons par conséquent reconnaître que, aussi bien pour la préparation des sondes que pour leur emploi, nous ne saurions nous dispenser : « de combiner l'usage de l'asepsie et de l'antisepsie ». Pour nous, il n'est pas une occasion où l'utilisation de l'antisepsie ne s'impose. ”

“ Il y a, en effet, dans l'histoire clinique de la tuberculose vésicale, deux sortes d'erreurs de diagnostic à relever. Tantôt, on méconnaît absolument la nature de la maladie que l'on désigne d'une façon banale sous le nom de catarrhe vésical. Tantôt on diagnostique une entité morbide plus précise, un rétrécissement du canal, un spasme, une contracture du col, un calcul de la vessie, une hypertrophie de la prostate. J'aurai donc à vous apprendre comment vous pourrez distinguer la cystite tuberculeuse de toutes ces affections. ”

“ La congestion de la vessie, des uretères, des reins; les modifications qui surviennent dans la composition de l'urine qui se mélange de sang; la stagnation urétérale qui favorise si bien l'ascension des microbes, tout démontre à quel point peut être fatal un cathétérisme septique. Le danger est d'autant plus grand, je le répète, que plus de temps se sera écoulé depuis le début des accidents. Dans les premières heures, la vessie seule est mise en réceptivité ; bientôt l'appareil rénal tout entier arrive à ce même état, qui le met à la merci de l'infection. ”

“ Cela est si vrai, que c'est chez la femme que le traitement chirurgical dont je vais vous parler réussit le mieux. Je partage à cet égard l'opinion d'Emmet et je dis comme lui que « si l'urine coule librement, si la maladie est limitée à la vessie et à l'urèthre, il n'y a pas en chirurgie d'opérations donnant de résultats plus certains. » La femme est privilégiée parce que, lorsque l'on opère comme Emmet, c'est-à-dire en établissant une fistule vésico-vaginale suffisamment large, on a, à la fois, placé au point déclive l'ouverture de décharge et incisé le corps de la vessie. ”

“ Or, ces conditions de stagnation, de pénétration dans les tissus se trouvent parfaitement remplies par ce foyer anfractueux ouvert du côté de l'urèthre, mais fermé à l'extérieur par la peau et l'aponévrose, malheureusement respectées par le traumatisme. C'est en vain qu'on a placé une sonde à demeure, c'est en vain que l'on réitère l'évacuation si elle est par exception possible, c'est en vain en un mot, qu'on a assuré la vacuité de la vessie, l'urine s'insinuera le long de la sonde et viendra se putréfier au contact du sang extravasé. ”

“ Quand le col vésical est franchi, vous éprouvez une sensation de liberté complète que la traversée prostatique vous donnait d'autant moins qu'elle est plus déformée. Dans les cas où cette sensation vous échapperait, vous tourneriez la difficulté par un artifice des plus simples. En substituant à l'explorateur plein un explorateur perforé semblable à ceux qu'on emploie pour les instillations, mais d'un calibre un peu fort, et en procédant avec lenteur, vous seriez avertis, par l'issue de l'urine, du moment précis où la boule arrive dans la vessie. ”

“ L'incontinence avec vacuité absolue du réservoir urinaire ne se rencontre que dans quelques cas rares et bien définis, que nous apprendrons à connaître. Bien plus souvent elle n'est, selon la remarque de Desault, qu'un symptôme de la rétention et qu'une miction par regorgement. Bien loin de ne pas contenir d'urine, la vessie d'un incontinent en retient presque toujours ; bien loin d'être vide, elle est souvent distendue. Le symptôme incontinence ne permet donc pas par lui-même, de préjuger l'état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire. ”

“ Nous avons vu la congestion exagérer des troubles de la miction dans la première période de la maladie, être la cause déterminante des rétentions dans la seconde, préparer et fournir à la cystite, à la néphrite et à l'hématurie, le terrain le plus favorable à leur éclosion et à leur évolution. Aussi, lorsque nous étudierons la marche de la maladie, verronsnous la congestion produire des exacerbations ou des rechutes, se surajouter aux lésions et devenir fréquemment la cause déterminante des complications funestes qui trop souvent surprennent par leur rapidité ou leur gravité imprévue. ”

“ Lorsque le chirurgien manoeuvre dans la vessie, que ce soit avec le chloroforme ou sans le secours de l'anesthésie, le principe absolu est encore et toujours, de subordonner son action à la tolérance du réservoir. Jamais il n'est permis d'entrer en lutte avec la vessie et d'enlever de vive force les difficultés qu'elle vous oppose. Si l'insensibilité du malade devait conduire à des actes si contraires à la saine doctrine opératoire, ce serait la condamnation sans appel de l'emploi du chloroforme. ”

“ Lorsque tout l'ensemble des symptômes fonctionnels vous a permis de porter le diagnostic cystite, lorsque vous avez constaté qu'il y a du pus dans l'urine, et que ce pus ne peut avoir d'autre provenance que la vessie, il reste encore à préciser le siège des lésions, à apprécier, dans une certaine mesure, le degré de violence de l'inflammation. Les symptômes rationnels, vous le savez, ont, à ce point de vue, beaucoup d'importance. Vous pouvez, en outre, utiliser, chez la femme, l'exploration directe, qui est beaucoup plus facile et surtout plus fertile en renseignements que chez l'homme. ”

“ Le cathétérisme peut, à bon droit, être considéré comme la plus importante des manoeuvres chirurgicales que nécessite la thérapeutique des maladies des voies urinaires. C'est à lui qu'est réservé le dernier mot du diagnostic ; c'est par lui que s'accomplit le premier acte du traitement.
La valeur des services qu'il est capable de rendre est telle, que le chirurgien expert en l'art de se servir d'une sonde, conquiert aisément la confiance des malades qui se plaignent de troubles dans la miction. ”

“ Le cathétérisme évacuateur est le seul moyen de salut qu'il soit possible de leur offrir. Mais il est souvent la cause déterminante d'accidents qui conduisent à une mort rapide, ou n'aboutissent à la guérison qu'après beaucoup de souffrances et d'incertitudes.
Il y a bien là de quoi justifier les plus grandes appréhensions. De quelque côté qu'on se tourne, on se trouve en présence de redoutables écueils. Rester inactif, c'est abandonner le malade à la marche inexorable des accidents. Agir, c'est souvent courir au devant d'eux. ”

“ Les grands dyspeptiques urinaires peuvent offrir à la fois des lésions complexes des appareils de sécrétion et d'excrétion de l'urine, et, sous l'influence spéciale des troubles digestifs, être dans un état d'affaiblissement disproportionné avec la gravité ou la complexité réelles des lésions. Ces malades, qui viennent vous demander la guérison, vont très probablement, sinon certainement, subir par le fait même du traitement chirurgical une aggravation dans les symptômes de l'empoisonnement urineux, et cette aggravation, vous le savez, peut compromettre leur vie, avec ou sans accès fébrile. ”

“ Il est de règle, au contraire, que les sujets atteints de tuberculisation urinaire n'offrent absolument aucune lésion pulmonaire ou seulement des lésions très insignifiantes et qui ne méritent en aucune façon d'entrer en parallèle avec celles de la vessie. Les exceptions sont rares. J'ajouterai même que la maladie évolue complètement d'habitude, sans offrir aucune tendance à la généralisation, sans cesser d'être une tuberculose locale. C'est là, précisément, l'un des caractères auxquels la cystite tuberculeuse doit la plus grande partie de son intérêt clinique. ”

“ Lorsque vous êtes en présence d'un malade sans passé uréthral ou vésical atteint de rétention d'urine dans les conditions et sous les influences que nous avons déterminées,— influences parmi lesquelles nous maintenons en première ligne les écarts de régime et la mauvaise hygiène, bien que leur banale fréquence nous ait conduit à ne pas y insister — soupçonnez avant tout la prostatite.
Après avoir interrogé le malade, après avoir constaté que la vessie est distendue, votre premier devoir est de faire l'examen de la prostate; c'est la première, c'est l'indispensable manoeuvre diagnostique. ”

“ Ce n'est donc pas, en définitive, l'étude des hématuries en elles-mêmes, malgré toute l'importance que je leur attribue, qui peut à elle seule conduire au diagnostic. Cela prouve une fois de plus qu'il n'y a pas de signe absolument pathognomonique. On ne peut jamais se dispenser d'étudier très complètement le malade et de chercher, dans l'ensemble de toutes les manifestations qu'il présente, un supplément d'informations toujours utile, souvent indispensable. Il faut surtout que chaque signe soit mis en valeur par l'étude exacte des conditions dans lesquelles il est observé. ”

“ Nous croyons avoir démontré que la polyurie des urinaires est due à une excitation réflexe non douloureuse partie de la vessie. La contraction pénible et répétée de sa couche musculaire en est souvent l'agent; le contact permanent de l'urine sur la muqueuse, l'absence d'un repos complet du réservoir lorsqu'il est distendu et qu'il subit, même d'une façon inconsciente, une irritation continue, provoquent plus sûrement encore la sécrétion exagérée du rein. ”

“ Et ce n'est pas seulement la douleur que vous épargnerez à vos patients, vous leur procurerez un arrêt momentané des accidents urineux et un regain de vie viendra leur donner l'espoir et souvent l'illusion de la guérison.
En face des complications, la puissance et l'utilité du traitement chirurgical s'affirme donc de la façon la plus évidente; dans la majorité des cas, il est seul capable de les prévenir ou de les combattre. Aussi ne puis-je que vous répéter, à propos des autres complications déjà énumérées, les réflexions que je viens de vous faire, à propos de la cystite. ”

“ Il consacre à l'étude du cathétérisme curviligne et à l'emploi d'une nouvelle sonde dans le cathétérisme évacuateur, toutes les ressources d'une érudition et d'une expérience exceptionnelles. Comme tous les chirurgiens très habiles, Gély avait conscience des difficultés que peut offrir la pratique de l'art et s'en préoccupait grandement. Plus que personne, il aurait eu le droit de se fier à la dextérité remarquable de sa main; mais il savait combien il importe que la main la plus habile soit aidée par un bon instrument et conduite par un cerveau instruit et attentif. ”

“ La vessie n'est certainement pas un organe qui souffre en silence et ne se plaint qu'à la dernière extrémité. Mais elle a, vous le savez pour les corps étrangers une tolérance toute spéciale. Pour peu que l'arrivée de l'urine dans le réservoir et son impulsion au dehors ne soient pas entravées, le néoplasme, supporté quelle que soit sa nature, ne traduit pendant longtemps sa présence que par l'hématurie. ”