Jean-Casimir-Félix Guyon

“ La vessie se laisse ouvrir, racler, cautériser au fer rouge, drainer et suturer sans réagir, et, lorsqu'elle est enflammée avant ces lésions opératoires, elle cesse de l'être aussitôt ou peu de temps après. Cela ne veut pas dire que bien des malades n'aient succombé après des opérations irrégulières et lourdement traumatisantes. Mais soyez sûrs que ce n'est pas seulement à la cystite, quelque intenses qu'aient été ses lésions, qu'a été due la mort. De plus en plus nous apprenons que la vessie supporte les contacts les plus multipliés et nous savons pourquoi elle les tolère si bien. ”

“ Et ce n'est pas seulement la douleur que vous épargnerez à vos patients, vous leur procurerez un arrêt momentané des accidents urineux et un regain de vie viendra leur donner l'espoir et souvent l'illusion de la guérison.
En face des complications, la puissance et l'utilité du traitement chirurgical s'affirme donc de la façon la plus évidente; dans la majorité des cas, il est seul capable de les prévenir ou de les combattre. Aussi ne puis-je que vous répéter, à propos des autres complications déjà énumérées, les réflexions que je viens de vous faire, à propos de la cystite. ”

“ Ce qui est applicable aux myomes utérins ne saurait l'être à l'hypertrophie de la prostate.
Toutes les causes de congestion de l'appareil urinaire exercent une influence incontestable sur les manifestations de la maladie: elles n'en ont aucune sur sa production.
L'influence de l'âge peut seule être invoquée. Elle est nécessaire, mais non suffisante.
Messieurs,
Les malades que nous allons étudier sous la dénomination de «Prostatiques » ont tous la prostate plus ou moins hypertrophiée, et les symptômes qu'ils présentent paraissent en relation directe avec cet état anormal. ”

“ La vessie n'est certainement pas un organe qui souffre en silence et ne se plaint qu'à la dernière extrémité. Mais elle a, vous le savez pour les corps étrangers une tolérance toute spéciale. Pour peu que l'arrivée de l'urine dans le réservoir et son impulsion au dehors ne soient pas entravées, le néoplasme, supporté quelle que soit sa nature, ne traduit pendant longtemps sa présence que par l'hématurie. ”

“ Vous savez, en effet, que toute tumeur vésicale, quelle que soit sa nature, et même la muqueuse qui l'avoisine, peuvent donner naissance à leur surface à des villosités qui se présentent toujours avec les mêmes apparences macroscopiques. Au microscope, elles offrent aussi la même structure. Ce sont des excroissances communes à toutes ou presque toutes les tumeurs de la vessie. Peut-être s'observent-elles plus fréquemment avec les tumeurs malignes et en particulier l'épithélioma, mais elles appartiennent aussi aux tumeurs bénignes. ”

“ Il y a, en effet, dans l'histoire clinique de la tuberculose vésicale, deux sortes d'erreurs de diagnostic à relever. Tantôt, on méconnaît absolument la nature de la maladie que l'on désigne d'une façon banale sous le nom de catarrhe vésical. Tantôt on diagnostique une entité morbide plus précise, un rétrécissement du canal, un spasme, une contracture du col, un calcul de la vessie, une hypertrophie de la prostate. J'aurai donc à vous apprendre comment vous pourrez distinguer la cystite tuberculeuse de toutes ces affections. ”

“ Aurez-vous du moins l'avantage de mieux assurer la guérison définitive si vous avez l'heureuse fortune de la rencontre d'une espèce bénigne. Ici encore les enseignements de l'anatomie pathologique sont péremptoires. La tumeur bénigne reste indépendante des couches profondes de la paroi vésicale quel que soit le degré de son évolution. A sa naissance comme à son apogée elle en est complètement séparable. Elle ne dépasse jamais l'épaisseur de la muqueuse, elle respecte complètement la musculeuse et ne s'étend en surface que dans les limites même de son implantation. ”

“ Quand le col vésical est franchi, vous éprouvez une sensation de liberté complète que la traversée prostatique vous donnait d'autant moins qu'elle est plus déformée. Dans les cas où cette sensation vous échapperait, vous tourneriez la difficulté par un artifice des plus simples. En substituant à l'explorateur plein un explorateur perforé semblable à ceux qu'on emploie pour les instillations, mais d'un calibre un peu fort, et en procédant avec lenteur, vous seriez avertis, par l'issue de l'urine, du moment précis où la boule arrive dans la vessie. ”

“ Avant d'arriver à ce quel'on appelle les symptômes généraux de la cystite, nous avons encore à étudier la douleur provoquée.
C'est un symptôme de premier ordre parce qu'il est absolument pathognomonique. La sensibilité de la vessie à l'état pathologique diffère, en effet, et diffère essentiellement de sa sensibilité à l'état physiologique. La sensibilité morbide n'a d'autre facteur que la cystite. Toutes les fois que vous en constaterez les caractères propres, vous aurez, par cela même, tranché, d'une façon irréfutable, le diagnostic de l'inflammation vésicale. ”

“ Si je voulais résumer en quelques mots les différences si profondes qui séparent cliniquement les tumeurs de la vessie de celles de la prostate, je dirais que les premières se caractérisent surtout par leurs symptômes objectifs et les secondes par leurs signes physiques ; que les tumeurs de la vessie sont aisément soupçonnées et difficilement constatées, que celles de la prostate, toujours accessibles au toucher, ont le plus souvent une symptomatologie qui ne révèle par aucun trait nettement distinctif la lésion que le doigt va découvrir. ”

“ Le cathétérisme évacuateur est le seul moyen de salut qu'il soit possible de leur offrir. Mais il est souvent la cause déterminante d'accidents qui conduisent à une mort rapide, ou n'aboutissent à la guérison qu'après beaucoup de souffrances et d'incertitudes.
Il y a bien là de quoi justifier les plus grandes appréhensions. De quelque côté qu'on se tourne, on se trouve en présence de redoutables écueils. Rester inactif, c'est abandonner le malade à la marche inexorable des accidents. Agir, c'est souvent courir au devant d'eux. ”

“ Sir H. Thompson a évidemment raison de déclarer que « chaque chirurgien doit choisir lui-même le procédé qui lui permet le mieux d'atteindre son but, » et qu'il n'appartient à personne de formuler une règle invariable et absolue. En préconisant avec une conviction de plus en plus forte, la taille hypogastrique pour le traitement chirurgical des néoplasmes de la vessie, je n'ai pas eu d'autre mobile que celui de choisir le procédé le plus capable d'atteindre mon but, c'est-à-dire l'enlèvement total ou le plus complet possible du néoplasme. ”

“ Vous vous souviendrez que toute cystite, née sans cause bien nette, sans blennorrhagie, sans rétrécissement, sans corps étranger, sans traumatisme, sans refroidissement, sans affection des reins, doit être tenue pour suspecte. Les cystites spontanées ne valent guère mieux que les bronchites spontanées. Les unes et les autres doivent éveiller l'idée de la tuberculose. Il en est de même du passage à l'état chronique et de la résistance aux traitements les plus méthodiques, en particulier, aux instillations ou injections argentiques. ”

“ Il est de règle, au contraire, que les sujets atteints de tuberculisation urinaire n'offrent absolument aucune lésion pulmonaire ou seulement des lésions très insignifiantes et qui ne méritent en aucune façon d'entrer en parallèle avec celles de la vessie. Les exceptions sont rares. J'ajouterai même que la maladie évolue complètement d'habitude, sans offrir aucune tendance à la généralisation, sans cesser d'être une tuberculose locale. C'est là, précisément, l'un des caractères auxquels la cystite tuberculeuse doit la plus grande partie de son intérêt clinique. ”

“ J'appelle surtout votre attention sur la difficulté d'arrêter définitivement l'hémorrhagie quand elle vient à se produire. Dans une affection où les hématuries sont si fréquentes et si abondantes et où il peut se faire que le malade n'ait plus à perdre une goutte de sang, ces considérations seraient, à elles seules, de nature à faire préférer hautement la voie hypogastrique à la voie périnéale.
Lorsque l'exérèse est terminée, vous n'avez plus qu'à faire la toilette de la plaie, la suture partielle de la plaie abdominale, à placer les tubes et à appliquer le pansement. ”

“ L'incontinence ne se produit, en effet, que lorsque la vessie, trop pleine et mise en tension forte, regorge son trop-plein. C'est inconsciemment, sans besoin, que l'urine s'écoule, et c'est en général la nuit que débute cet accident. Il ne faut pas confondre cette incontinence vraie avec la fausse incontinence due aux surprises d'un besoin d'uriner trop pressant ou plus ou moins inconsciemment satisfait pendant la torpeur d'un sommeil trop profond pour permettre la perception opportune de la sensation qui précède l'expulsion de l'urine. ”

“ Lorsque tout l'ensemble des symptômes fonctionnels vous a permis de porter le diagnostic cystite, lorsque vous avez constaté qu'il y a du pus dans l'urine, et que ce pus ne peut avoir d'autre provenance que la vessie, il reste encore à préciser le siège des lésions, à apprécier, dans une certaine mesure, le degré de violence de l'inflammation. Les symptômes rationnels, vous le savez, ont, à ce point de vue, beaucoup d'importance. Vous pouvez, en outre, utiliser, chez la femme, l'exploration directe, qui est beaucoup plus facile et surtout plus fertile en renseignements que chez l'homme. ”

“ Cela est si vrai, que c'est chez la femme que le traitement chirurgical dont je vais vous parler réussit le mieux. Je partage à cet égard l'opinion d'Emmet et je dis comme lui que « si l'urine coule librement, si la maladie est limitée à la vessie et à l'urèthre, il n'y a pas en chirurgie d'opérations donnant de résultats plus certains. » La femme est privilégiée parce que, lorsque l'on opère comme Emmet, c'est-à-dire en établissant une fistule vésico-vaginale suffisamment large, on a, à la fois, placé au point déclive l'ouverture de décharge et incisé le corps de la vessie. ”

“ Ce n'est donc pas, en définitive, l'étude des hématuries en elles-mêmes, malgré toute l'importance que je leur attribue, qui peut à elle seule conduire au diagnostic. Cela prouve une fois de plus qu'il n'y a pas de signe absolument pathognomonique. On ne peut jamais se dispenser d'étudier très complètement le malade et de chercher, dans l'ensemble de toutes les manifestations qu'il présente, un supplément d'informations toujours utile, souvent indispensable. Il faut surtout que chaque signe soit mis en valeur par l'étude exacte des conditions dans lesquelles il est observé. ”

“ Acceptant que les indications nous sont fournies par les troubles fonctionnels, nous devons non seulement tenir compte des menaces dues aux symptômes habituels des néoplasmes, mais des complications qu'ils provoquent et être prêts à les combattre par l'opération, dès que l'intérêt du malade l'exige.
Les symptômes qui peuvent nous conduire à l'intervention sont : l'hématurie et la douleur; les complications : la cystite la rétention habituelle, l'apparition et la répétition des accidents urineux. ”

“ A ce propos, je vous rappellerai qu'un bon signe négatif pour le diagnostic de la tumeur vésicale, c'est l'intégrité de la prostate. Vous la trouverez presque toujours au devant de la tumeur, régulière et souple, en général peu développée. Lorsque la tumeur vésicale et la prostate paraissent en continuité, c'est au delà de l'ogive pubienne que vous sentirez le néoplasme et non entre les branches osseuses du bassin, où s'inscrit toujours tout ou partie de la prostate dégénérée ; enfin, ce qui sera augmenté de volume, cela est toujours facile à constater, c'est la vessie et non la prostate. ”

“ Aussi verrons-nous souvent la marche, la durée et la terminaison de la cystite blennorrhagique singulièrement influencées par l'état de santé du sujet qu'elle atteint. Mais nous verrons aussi avec quelle ténacité elle se cantonne sur la muqueuse vésicale. Il me sera facile de vous démontrer que ce n'est pas seulement à l'urèthre que revient le privilège des inflammations blennorrhagiques chroniques et récidivantes. La vessie partage à un degré qui me semble égal cette fâcheuse tendance. La blennorrhagie vésicale n'a pas une fréquence et une importance moindres que la blennorrhagie uréthrale. ”

“ Il y a de l'inappétence, uns soif vive avec enduit saburral de la langue, de l'insommie et de l'agitation ; les douleurs augmentent, le périnée devient sensible au toucher, avec point douloureux maximum sur le raphé entre le bulbe et l'anus; les mouvements et la marche deviennent impossibles, le croisement des jambes et la position assise éveillent des souffrances très vives que les efforts de défécation viennent encore augmenter. Les patiens ne savent parfois quelle situation prendre pour atténuer les battements douloureux qu'ils éprouvent dans toute la légion malade. ”

“ Débarrasser la vessie de fragments par la lithotritie est le meilleur moyen de combattre l'inflammation de la muqueuse. Agissez hardiment, malgré les apparentes contre-indications de l'état douloureux, ce sera toujours au bénéfice de vos malades; mais agissez de façon à éviter la distension et sans crainte de multiplier les contacts.
Ainsi, messieurs, par diverses considérations empruntées à la physiologie et à la clinique, non seulement je vous ai montré que la distension pouvait entraîner des accidents graves, mais de plus je vous ai fait comprendre son mode d'action. ”

“ Ce qui empêche la matière colorante sur le cadavre, le pus sur le vivant, de franchir le sphincter uréthral, c'est, sans aucun doute, la tonicité de ce muscle, tonicité telle que, même après la mort, le cathétérisme doit, pour la vaincre, déployer une certaine force. ”

“ Couverts de sueur, la face injectée, ils prennent en gémissant les attitudes les plus bizarres pour essayer, souvent en vain, d'expulser quelques gouttes d'urine. Et si vous voulez, d'après vos sensations personnelles, vous faire une idée très exacte de la sensibilité de la vessie à la distension, vous n'avez qu'à interroger vos propres souvenirs. ”

“ Dans la fissure à l'anus, on a de la contracture du sphincter sans redite. Aussi la dilatation forcée qui supprime la contracture est-elle suffisante. Dans ce que j'appelle la cystite douloureuse, on a de la cystite sans contracture du col mais avec contracture du corps. La dilatation du col ne peut donc suffire. C'est de la contracture du corps et non du col de la vessie que dépendent les douleurs. Et la contracture du corps est elle-même sous la dépendance de lésions diverses qu'il est nécessaire d'attaquer si l'on veut avoir quelque chance d'en supprimer les effets. ”

“ Ainsi que je ne cesse de vous l'enseigner, le toucher rectal, pour être fructueux, dans l'exploration de la vessie, exige que le malade soit couché sur le dos. C'est la seule position qui permette facilement à la pulpe du doigt d'être tournée vers la vessie et de recueillir des sensations précises. C'est la seule surtout qui facilite la combinaison du toucher rectal avec la palpation hypogastrique toujours indispensable, sans laquelle le toucher rectal ne donne que des résultats imparfaits. ”

“ C'est ainsi que se manifeste l'influence d'une marche forcée ou d'une course prolongée en voiture, d'un cathétérisme explorateur, de l'engagement d'un gravier dans l'urèthre, d'une rétention d'urine ou de certaines tentatives de préparation de la vessie, du refroidissement, enfin des manoeuvres de la lithotritie.
Le mode d'action de ces diverses causes est aisé à comprendre. Une trop longue marche ou le cahot de la voiture pousse à l'excès l'irritation due aux contacts et fait franchir la courte distance qui sépare la congestion habituelle de l'inflammation. ”