Alfred Pousson

“ Il ressort des considérations que nous venons d'exposer, que l'incision large du rein dans l'anurie calculeuse trouve à la fois sa justification dans les résultats de la clinique et dans les données de la physiologie pathologique. En s'opposant aux effets funestes de la contre-pression dans les canaux excréteurs de l'urine, elle permet la reprise de la fonction urinaire malgré la persistance de l'obstruction de l'uretère et sauvegarde l'ingrité de parenchyme rénal, mais cela à la condition d'être hâtive et de devancer la phase des accidents urémiques. ”

“ La distension a-t-elle donc suffi pour faire éclater des parois aussi résistantes ? Nous ne saurions souscrire à pareille opinion ; si la force expansive de l'urine, accumulée dans la vessie sous la simple action de la pesanteur ou de la contraction limitée des uretères, peut, à la rigueur, faire éclater ce réservoir, lorsque sa résistance est diminuée en quelque point, elle est impuissante à le rompre lorsque ses parois ont leur musculature normale ou hypertrophiée. ”

“ Cette incontinence, qui a toujours eu les mêmes caractères, se produit surtout pendant la marche et la station verticale; elle est moins prononcée dans la station assise et l'urine ne sort alors que lorsqu'elle s'est accumulée en certaine quantité dans la vessie. Couchée, la malade retient bien en général ses urines; cependant, si elle se tourne brusquement, si elle se soulève, si elle rit, un flot d'urine s'échappe du canal. Jamais l'urine n'a été trouble ; jamais elle n'a contenu de pus ou de sang; jamais les mictions n'ont été douloureuses; en un mot, jamais la malade n'a eu de cystite. ”

“ Après avoir épuisé sans succès la série de tous les moyens médicaux pour le calmer, on se décide à pratiquer l'incision hypogastrique dans le but de mettre la vessie au repos en supprimant ses fonctions de réservoir et de permettre ainsi aux phénomènes inflammatoires, dont elle est le siège, de rétrocéder. Le malade s'endort tranquillement sans avoir de grands mouvements généraux d'excitation et, lorsque l'anesthésie est complète, on injecte sans effort dans la vessie 200 grammes de la solution d'acide borique à l'aide de la sonde métallique ordinaire sur laquelle on lie la verge. ”

“ Comme le malade ne peut se sonder lui-même et que les cathétérismes nécessitent l'intervention, sinon du médecin, du moins d'un membre de la famille du patient, il vient à l'hôpital demander s'il n'y aurait pas une opération à lui faire. J'essaie l'introduction de diverses sondes en gomme coudées, bicoudées, à grande courbure, en me servant de la manoeuvre du mandrin et de tous les expédients employés en pareil cas, j'échoue comme le confrère qui a donné ses soins au malade avant moi et, comme lui, je ne peux introduire dans la vessie qu'un cathéter métallique à grande courbure. ”

“ L'examen du rein et de l'uretère droit me révèle, comme lors de ma première visite, l'existence d'une douleur provoquée par la pression sur l'uretère droit à la hauteur de l'ombilic; rein insensible, non augmenté de volume; la palpation du rein et de l'uretère gauche est négative; le toucher de l'extrémité inférieure des uretères par le vagin ne donne pas la sensation de graviers arrêtés à ce niveau. La sonde introduite dans la vessie donne issue à une demi-cuillerée d'un liquide trouble, épais et rougeâtre. La malade n'éprouve aucune envie d'uriner. ”

“ Un mode d'exploration que l'on ne doit pas plus négliger dans les déplacements de la vessie que dans toutes les autres affections de cet organe, c'est le toucher vaginal et rectal. Outre que le toucher par le vagin, dans les cas où il existe une antéversion ou une antéflexion de l'utérus, révélera ces lésions, qui d'après Levret sont une cause assez fréquente de renversement de la vessie, il permettra, par sa combinaison avec la palpation hypogastrique, d'apprécier l'épaisseur des parois du réservoir. Chez l'homme le toucher rectal donnera à cet égard des renseignements non moins précieux. ”

“ A moins de néoplasmes uniques ou peu nombreux, de petit volume, nettement pédicules ou à surface d'implantation restreinte, situés dans les zones facilement accessibles de la vessie, le chirurgien sera-t-il blâmable de s'abstenir lorsqu'il sera consulté pour les quelques troubles, qui décèlent pendant si longtemps la présence d'une tumeur vésicale? C'est cependant à ce moment que la cure radicale s'offre avec toutes ses chances de succès : mais les dangers que présente l'opération seront-ils compensés par la survie qu'elle assurera à l'opéré ? ”

“ L'emploi du chloroforme et le débarras immédiat de la vessie a incontestablement agrandi chez l'enfant comme chez l'adulte le domaine de la lithotritie moderne. Grâce à l'anesthésie, l'indocilité des petits malades, les réactions violentes de la vessie ne sont plus des contre-indications absolues au broiement intra-vésical de la pierre, et l'évacuation immédiate et complète des fragments a fait disparaître les dangers de leur engagement dans l'urètre, accident que rend si facile chez les enfants le développement rudimentaire de la prostate. ”

“ Nous avouons n'avoir recherché l'existence ni de l'un ni de l'autre chez notre malade. Un mode d'investigation auquel eut recours le médecin de Gibraltar mérite d'être signalé, car il fournit un élément précieux pour distinguer la hernie de la muqueuse de l'inversion. Ce mode d'investigation, c'est la ponction exploratrice de la tumeur qui ramènera de l'urine dans le premier cas, rien ou un peu de liquide péritonéal dans le second. ”

“ En effet, après m'être assuré que le canal est libre avec un explorateur à boule n° 20, j'introduis dans la vessie une sonde en caoutchouc n° 18, qui donne d'abord issue à quelques grammes d'urine foncée comme celle émise par le malade un moment auparavant. La vessie ayant été lavée à l'acide borique, ce liquide ressort clair et incolore jusqu'à la dernière goutte. La palpation bi-manuelle du réservoir révèle une souplesse parfaité de ses parois, et son expression entre le doigt rectal et la main hypogastrique ne détermine aucun saignement de la muqueuse. ”

“ L'ouverture de la vessie et les manoeuvres destinées à oblitérer la fistule à travers ce viscère ouvert n'ont certainement pas plus de gravité, puisqu'aucun des malades opérés jusqu'à ce jour n'a succombé, que les divers cleisis génitaux et autres opérations indirectes, et cette manière d'attaquer la solution de continuité a, sur toutes ces interventions, l'immense supériorité de ne pas ouvrir la voie à l'infection des appareils génitaux et urinaires, et de conserver intégralement les organes de la génération. ”

“ Otis, un des symptômes qui révèle le plus souvent l'existence d'un rétrécissement large, c'est un écoulement chronique, tachant le linge pendant le jour, perlant sous forme de goutte au niveau du méat au réveil, ou se traduisant simplement, après chaque miction, par des filaments dans l'urine. Cet écoulement est le résultat de la sécrétion de l'urètre enflammé en amont de la stricture. Il n'est pas absolument constant, mais sa fréquence est si grande qu'il peut être mis au rang des symptômes de l'affection de l'urètre qui nous occupe. ”

“ Elle ne perd jamais ses urines la nuit et elle peut rester quatre à cinq heures, le jour, sans uriner. La dernière fois qu'il a vu la malade, il a pu retirer de la vessie, par un sondage, plus de 400 grammes d'urine, preuve du rétablissement de la fonction physiologique de l'appareil rétenteur. Malgré ce résultat, j'ai conseillé l'électrisation du col de la vessie et de l'urètre. J'espère rendre ainsi plus parfaite encore la rétention en réveillant la contractilité des fibres musculaires de l'urètre, mises par la torsion de l'urètre dans de meilleures conditions de fonctionnement. ”

“ En effet, dans les premiers temps de la vie, la vessie émergeant en grande partie au-dessus du détroit supérieur du bassin est d'un accès facile par l'hypogastre ; on ne traverse pour y arriver aucun organe important et on ne risque pas, comme dans les diverses incisions exigées par les tailles périnéales, d'inciser les conduits éjaculateurs. Ces avantages sont tels que je dirai volontiers que l'emploi de la taille hypogastrique, déjà préférable dans l'âge adulte, s'impose, à l'exclusion de toute autre, dans l'enfance. ”

“ Il n'est plus permis aujourd'hui de discuter sur la légitimité de l'intervention chirurgicale dans les néoplasmes de la vessie : les troubles dysuriques, qui les accompagnent parfois, les douleurs qu'ils déterminent souvent, et les hématuries, qui en sont la conséquence la plus habituelle, cessent presque invariablement dès que la vessie est ouverte. Ces heureux résultats, que l'on obtient même sans attaque directe de la néoplasie, mettent un terme aux symptômes les plus graves de l'affection, et laissent dans les cas désespérés les patients s'éteindre tranquillement. ”

“ En effet, en raison de la brièveté du périnée et de l'existence du vagin et de la vulve, la vessie est mal soutenue du côté de la base, et l'appareil ligamenteux, transformation de l'ouraque et des artères ombilicales, subit du fait de la distension de l'abdomen par la grossesse ou autre cause un allongement, qui ne peut que compromettre la fixité de son sommet. D'autre part, les phénomènes congestifs cataméniaux et les actes, dont le petit bassin est le théâtre au cours de la grossesse et de l'accouchement, doivent a priori prédisposer aux déplacements de la vessie, dont nous nous occupons. ”

“ C'est toujours en dehors de la paroi du réservoir urinaire que les pathogénistes ont placé les causes des ruptures de ce réservoir ; lorsqu'ils lui font jouer un rôle, ce n'est qu'un rôle secondaire, un rôle de prédisposition dû à l'existence d'un amincissement, d'un ramollissement, d'une poche la rendant friable. S'il leur arrive de trouver, dans une autopsie, une vessie à parois hypertrophiées rompues, ils s'empressent de l'innocenter du reproche d'avoir été la cause de la solution de continuité. ”

“ Je me trouve en présence d'un homme aux traits non altérés, ne se plaignant de rien autre chose que de ne pouvoir uriner; les envies, qui dans les premiers jours le tourmentaient, ont disparu. La vessie ne me parait faire aucun relief à l'hypogastre, mais comme le malade a une paroi abdominale très grasse et extrêmement épaisse, je ne me fie pas aux renseignements fournis par la vue et la palpation. J'introduis donc, sans difficulté d'ailleurs, une sonde olivaire dans la vessie et je retire moins d'une cuillerée à café d'un liquide rougeâtre. ”

“ L'exploration des deux uretères est absolument négative; pas de douleur; pas de tuméfaction ; pas d'induration le long de leur trajet. Il en est de même de l'exploration des deux reins. Comme il y a tout lieu de supposer, en raison des douleurs que le malade a toujours ressenties à droite au moment de ses crises hématuriques, que le rein de ce côté est la source de l'hémorrhagie, je mets en oeuvre tous les moyens d'investigation en usage aujourd'hui pour surprendre les affections de ces organes. ”

“ Pour que l'invagination de la vessie, gênée dans son développement, se fasse, il faut que sa cavité soit spacieuse, que ses parois soient flasques et relâchées, de manière à ce que, en se développant autour de l'obstacle, le cône d'invagination se constitue. Si les parois vésicales ont conservé leur tonicité et leur musculature, le réservoir ne peut se distendre, l'urine s'en échappe de suite et l'inversion ne se produit pas. ”

“ Féré, cet abaissement du péritoine chez les hernieux ne doit pas être perdu de vue par l'opérateur, qui se propose d'ouvrir la vessie par-dessus le pubis, et il doit être considéré, « si ce n'est comme une contre-indication de la taille hypogastrique, au moins comme devant attirer toute l'attention du chirurgien ».
Je me range volontiers à cette manière de voir ; avec de la prudence et un peu d'habileté, on parviendra le plus souvent à éviter la blessure du péritoine abaissé, que si on l'ouvre on aura toujours la ressource d'en faire la suture avant d'inciser la vessie. ”

“ A la vérité la constitution anatomique d'une tumeur que l'on enlève, alors qu'elle s'est développée depuis longtemps dans la vessie, ne saurait être dans tous les cas celle qu'elle présentait dans les premiers temps de son évolution. Comme je l'ai dit précédemment, la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes ne peut être mise en doute et la vessie, plus que tout autre organe, se prête à cette transformation des néoplasmes développés dans sa cavité. ”

“ A l'examen histologique des organes urinaires de malades ayant succombé après avoir présenté les troubles attribués à l'hypertrophie de la prostate, il est facile de constater que les parois musculaires de la vessie sont envahies par une abondante prolifération conjonctive, qui a étouffé les fibres contractiles et s'y est substituée. Ces lésions anatomiques doivent forcément entraîner la perte des fonctions du réservoir comme organe expulseur des urines. ”