Henry Thompson

“ Toute lésion, tout motif de souffrance de l'appareil urinaire, est une cause suffisante de cyrstite. Qu'un homme soit atteint d'une stricture sévère ou d'un calcul, qu'il ait une maladie des reins ou de la prostate, tôt ou tard la cyrstite finit par entrer en scène, et plus d'une fois, aiguë ou chronique, elle masque à son profit l'expression syrmptomatique de l'affection initiale. ”

“ En fait, dans l'hypertrophie de la prostate, la miction est presqu'autant passive qu'active, c'est-à-dire qu'elle se fait presqu'autant par le relâchement des sphincters que par la contraction du muscle vésical, celui-ci se trouvant dans la nécessité de n'intervenir qu'avec ménagement sous peine d'échouer. Dans ces conditions, il n'est pas étonnant que la vitesse du jet soit moindre que si la vessie et les muscles abdominaux pouvaient donner avec tous leurs moyens, comme dans le cas d'angustie uréthrale. ”

“ Votre devoir est de les rassurer en leur affirmant que si leur stricture uréthrale était complètement dilatée, le trajet contre nature se cicatriserait de lui-même. Il y a cependant un autre élément d'appréciation qu'il ne faut pas perdre de vue, à savoir : la quantité proportionnelle d'urine qui passe par la fistule et par l'urethre. Vous comprenez, en effet, combien la gravité d'un cas dépend étroitement de cette proportion. Habituellement les trois quarts de la miction passent par le bon chemin, un quart ou un cinquième seulement s'échappe par l'ouverture fistuleuse ”

“ Avant de clore ce sujet, permettez-moi de vous rappeler en peu de mots que dans toutes les maladies qui s'accompagnent d'accidents dysuriques, l'état général du malade tient sous son étroite dépendance le plus ou moins de gravité des symptômes locaux. Veillez surtout aux fonctions digestives; si elles laissent à désirer, s'il y a de la constipation, soyez certains que les troubles de la vessie et de l'urèthre en éprouveront un retentissement fâcheux. ”

“ Dans notre première leçon sur les calculs vésicaux, nous avons établi qu'avant l'âge de la puberté tous les cas de pierre dans la vessie, sauf un très-petit nombre d'exceptions motivées par l'exiguité du corps étranger,- réclamaient l'opération de la taille. De notre discussion il est également résulté que chez l'adulte le volume insolite de la pierre ou bien des difficultés d'autre genre pouvaient faire encore de la lithotomie une opération de nécessité. L'art de tailler les calculeux doit donc nous occuper à son tour, et l'étude n'en saurait être mieux placée qu'à la suite de la lithotritie. ”

“ Qu'arrivera-t-il si de l'urine vient à tomber dans cette cavité, qu'elle y soit amenée par un abcès de la prostate, par une crevasse de la portion membraneuse de l'urèthre, par une fausse route ou par un débridement chirurgical? — Le liquide, trouvant partout porte close, ne pourra que refluer vers l'urèthre. De là, la. bénignité si connue des fausses routes qui n'intéressent que le tissu de la prostate, sans faire brèche à sa coque fibreuse. Aussi, comme disait Velpeau, que de fausses routes prostatiques ignorées et conséquemment absoutes ! ”

“ Il serait oiseux de recourir de nouveau à la dilatation ; c'est pour ces cas exceptionnels que vous réserverez d'autres moyens de traitement. Je tiens cependant à être bien compris. Etroitesse et rétractilité ne sont pas deux termes qui se commandent : un rétrécissement peut fort bien, quoique très-étroit, se prêter à la dilatation, et celle-ci donner des résultats aussi satisfaisants que durables; tandis qu'un canal médiocrement rétréci, admettant aisément un n° 5 ou un n° 6, peut rendre le malade incapable de chasser une seule goutte d'urine et tenir en échec tous les agents de dilatation. ”

“ Pendant que le patient conserve encore le décubitus dorsal, votre doigt, introduit dans le rectum, vous renseigne sur le volume de la prostate, sur son degré de sensibilité, ainsi que sur le côté, droit ou gauche, qui se trouve être le plus hypertrophié. Il va de soi que cette exploration sera faite avec toute la douceur voulue : votre doigt sera bien huilé, vous l'introduirez avec beaucoup de lenteur. ”

“ Le premier vous est déjà connu, c'est l'obstacle qui obture le col de la vessie.
Le second consiste dans l'impuissance où se trouve la tunique musculaire de s'acquitter convenablement de sa fonction expultrice.. Voici, en effet, ce qui arrive. Pour vaincre la barrière qui s'oppose à la sortie de l'urine, le muscle vésical s'y pertrophie, tout comme s'hypertrophie le muscle cardiaque lorsqu'il est obligé de lutter contre le rétrécissement d'un de ses orifices. ”

“ Sous l'influence d'un impérieux besoin d'uriner, le malade se lève et pousse avec effort ; des fragments aigus s'enchâssent dans le col, d'où des hémorrhagies, de la douleur, parfois même l'inflammation de la prostate ou du testicule. Tandis que si le patient n'urine qu'allongé, les fragments constamment humectés verront peu à peu s'émousser leurs saillies et leurs angles ; le canal, irrité par le contact des instruments, tuméfié peut-être, aura le temps de se décongestionner, et, en fin de compte, fragments et passage s'accommoderont beaucoup mieux qu'au début. ”

“ Il faut toujours qu'il y ait une ouverture, et, s'il'y a une ouverture, il doit y avoir place pour un instrument : le rétrécissement n'est donc pas absolument infranchissable. Ce n'est qu'une question de calibre instrumental et d'habileté opératoire. Plus ou moins, l'urèthre rétréci laisse toujours passer de l'urine, et je maintiens la vérité de l'axiome énoncé pour la première fois par le professeur Syme : « Quand l'urine passe à travers un rétrécissement, moyennant de l'attention et de la patience linstrument doit passer aussi. » Croyez, Messieurs, à cette doctrine! ”

“ Il est vrai que si l'on pousse sans ménagement le cathéter dans un urèthre vierge encore de tout contact instrumental, la sensibilité de la muqueuse pourra provoquer une contraction énergique du muscle compresseur, et, par suite, mettre obstacle à la pénétration de l'instrument. Ce dernier même, si la main du chirurgien l'abandonne, pourra être expulsé du canal avec une certaine force. Pour triompher du spasme vrai, rien ne vaut la douceur et la légèreté de main. Il faut, pour ainsi dire, laisser couler la sonde par son propre poids ; elle trouvera elle-même sa route. ”

“ L'hypertrophie de la luette vésicale constitua la barrière sus-montanale ; en d'autres termes, ladite barrière est due à l'hypertrophie de la portion uréthrale et sus-montanale du lobe moyen de la prostate. Elle est, non pas mince et membraneuse comme la valvule musculaire, mais large, épaisse et transversale, taillée à pic du côté de l'urèthre, inclinée en un glacis à pente douce vers la vessie. L'obstacle sus-montanal, ayant pour effet de porter en avant la lumière uréthro-vésicale, ne peut être franchi qu'à l'aide d'une sonde fortement courbée ”

“ Le fait seul de l'usure d'un calcul vésical par des moyens mécaniques, n'est cependant pas de date si récente, et, déjà bien auparavant , il avait été mis parfois à exécution par les malades eux-mêmes. Un homme parvint un jour, à l'aide d'une lime ténue, à user une pierre qu'il portait dans sa propre vessie, et la chose reçut le nom de lithotritie 1. Mais à Civiale revient l'honneur d'avoir érigé en une méthode vraiment scientifique, le broiement des calculs chez l'homme vivant. ”

“ Je désire que vous ayez une horreur salutaire de cette façon d'agir que rien ne justifie et qui est fort susceptible, selon moi, d'apporter le trouble et la douleur dans une vessie saine, à plus forte raison dans un organe rendu plus irritable par la maladie. Le réservoir de l'urine est un viscère délicat, habitué à une distension graduelle par le fait de la filtration lente et continue delà sécrétion rénale. Que nos actes s'inspirent donc des procédés de la nature ! ”

“ Ceux-ci, cheminent dans le tissu de la glande de haut en bas, d'arrière en avant et un peu de dehors en dedans, de manière que, distants l'un de l'autre, à leur entrée dans la prostate, de toute la largeur du lobe moyen, ils ne sont séparés, à leur embouchure dans l'urèthre, que par la fente de l'utricule prostatique.
Le tissu de la prostate est ferme, résistant, assez analogue sous ce rapport au tissu utérin à l'état de vacuité. C'est lui qui s'oppose, à la façon d'un collier fort peu élastique, à la dilatation du col vésical et de l'urèthre. ”

“ Troisièmement, il est des circonstances spéciales qui commandent parfois de précipiter les choses et de déblayer la vessie dans le plus bref délai. Exemple : la dernière séance, par les fragments aigus qu'elle a produits, a occasionné beaucoup de douleur et provoqué une cystite : l'urine devient chaque jour plus épaisse et plus sanglante. Dans ces conditions j'opère immédiatement ; j'extrais tout ce que je puis, et, pour atteindre plus aisément mon but, je place ordinairement le malade sous l'influence du chloroforme. ”

“ Toutes les fois que la déperdition sanguine est abondante, le repos absolu au lit, les applications froides et l'abstention de toute intervention instrumentale-—à moins d'avoir la main forcée par une grave rétention-— constituent le complément indispensable du traitement. Si la sonde devient réellement nécessaire pour évacuer le sang et l'urine, vous en profiterez pour injecter lentement de l'eau glacée, ou mieux, une infusion glacée de matico. ”

“ Nous ne saurions mieux subordonner notre choix qu'à ce grand principe qui régit tout le traitement mécanique des maladies urinaires, qu'il s'agisse des rétrécissements ou de l'hypertrophie de la prostate, de la rétention d'urine ou de la pierre. Ce principe, le voici :
L'INSTRUMENT EST TOUJOURS, PLUS ou MOINS, UN MAL; IL NE FAUT Y RECOURIR, QU'EN PRÉSENCE D'UN MAL PLUS GRAND ENCORE.
Le passage d'un instrument quelconque dans l'urèthre esiper se une cause d'irritation. Faites-en l'épreuve sur vous-même ”

“ Quand la communication de l'urèthre avec l'intestin n'est pas le fait d'une perte de substance, nous venons de voir que le cathétérisme, substitué à la miction naturelle et pratiqué suivant la méthode que je viens de vous indiquer, doit généralement suffire à la guérison . Mais, lorsqu'il y a perte de substance, ou bien, circonstance plus fâcheuse encore, lorsqu'il existe une communication directe de la vessie avec le rectum, il ne faut rien tenter ni promettre avant d'avoir reconnu le siège exact de la fistule. ”

“ Le microscope y révèle des globules hématiques, quelques globules de pus, ainsi que des cellules épithéliales ; absence de cristaux ainsi que de moules de tubuli. Les réactifs accusent une faible quantité d'albumine, dont la présence trouve d'ailleurs une explication suffisante dans les matières organiques mêlées à l'urine.
Quel est donc, dans ce cas, le siège de la lésion ? — La vessie, direz-vous peut-être, puisqu'elle est sensible à la sonde et qu'elle se contracte avec une fréquence anormale. ”

“ Ce qui est vrai, c'est que la distension rectale, même considérable, se borne à refouler en avant le système vésico-prostatique; les bords de l'intestin, assujétis aux bords de la prostate par l'aponévrose pubio-rectale, ne peuvent jamais s'avancer en avant de la glande de façon à l'englober dans un demi-cylindre. Seulement, plus l'anipliation intestinale est grande, plus intime devient le contact entre la prostate et le rectum ”

“ Le premier accident n'est jamais exempt de gravite, surtout chez les vieillards ; les deux autres sont presque constamment mortels.
Donc, lorsqu'il s'agit d'extraire un calcul par la voie périnéale, l'art a tout intérêt, soit à dilater purement et simplement le col chirurgical de la vessie, soit, si cette dilatation ne suffit pas, à agrandir le diamètre du passage, en incisant seulement une partie de l'épaisseur de ses parois. ”

“ Ainsi, chez l'enfant, dont la prostate rudimentaire n'entoure que mollement et à distance l'orifice vésico-uréthral, c'est le sphincter de la vessie, qui, seul, détermine la forme du col, et ce dernier présente un aspect régulièrement rayonné. Quand la prostate se développe, au contraire, elle embrasse étroitement la région cervicale du réservoir, et tend à lui imprimer des modifications morphologiques de plus en plus profondes. L'orifice prend d'abord l'aspect d'une fente transversale, par l'affrontement de sa demi-circonférence postérieure contre l'antérieure. ”

“ Pendant le cours du traitement, il est fort commun de voir survenir de la fièvre ; celle-ci est rarement intense. Un frisson unique, suivi de chaleur et de sueur, n'est pas un motif suffisant pour interrompre la cure. Souvent même cet accident n'arrive qu'un jour ou deux après l'extraction de la sonde à demeure, alors que le malade urine déjà sans instrument.
Quand il existe des altérations organiques anciennes du rein ou des uretères, causées par un rétrécissement étroit et de vieille date, la dilatation continue peut provoquer les accidents les plus sévères et les plus dangereux ”

“ Vous devez surtout vous préoccuper des conséquences ultérieures de la maladie; or, si par crainte du cathéter, vous laissez un jeune homme conserver sa distension vésicale pendant trente-six ou quarante-huit heures, vous l'exposez à une grave infirmité pour le restant de ses jours. J'ai vu des malades qui, pendant des années, n'ont pu vider leur vessie à la suite d'un traitement de ce genre. ”

“ La vessie d'un vieillard, quand elle a été forcée par une longue rétention, ne se contracte en général jamais plus. Bien que le malade ait uriné convenablement jusqu'au moment de l'attaque de rétention, si vous le laissez trop de temps sans autre soulagement que l'opium, les bains chauds et autres moyens semblables, la distension progressera sans cesse et vous donnera, ensuite plus de mal que si vous eussiez recouru d'emblée à l'instrument. ”

“ On vous enseigne l'anatomie de l'autre côté de la rue 1, et il est de là plus haute importance que vous la connaissiez; mais, pour passer unesonde, oubliez tous les détails anatomiques de la région, ne vous occupez ni de l'aponévrose profonde, ni de la portion membraneuse, ni du compresseur de l'urèthre. Le cathéter rigide n'est jamais plus dangereux qu'entre les mains d'un anatomiste qui le pousse sur la seule foi de ses connaissances, comme si tous les urèthres étaient coulés dans le même moule et ne différaient pas entre eux autant que les nez ou les autres traits dévisage. ”

“ Un assistant placé à côté du malade lui applique les deux mains sur la région hypogastrique de chaque côté de la vessie, afin de bien immobiliser l'organe tout en le repoussant vers le rectum. Il est bon de se rappeler aussi que, si la canule s'échappe, l'on ne peut songer à la réintroduire par la même ouverture, celle-ci se trouvant immédiatement bouchée par le rapprochement des fibres musculaires de la vessie. Il faut alors de toute nécessité faire une nouvelle ponction ; l'accident n'entraîne jamais de graves conséquences, mais il vaut mieux l'éviter. ”