Calcul vésical

“ Pour éviter cette cause d'erreur, on aura quelquefois intérêt à pratiquer l'exploration vésicale avec cet instrument, soit dans la position droite, soit dans la position à genoux.
Le contact de l'explorateur métallique avec un calcul vésical donne une sensation extrêmement nette et précise non seulement au toucher, mais aussi à l'ouïe, un calcul d'acide urique rend un son clair, nettement perceptible à petite distance; un calcul phosphatique plus mou, ne donne qu'un son sourd. ”

“ Mais tandis que l’urètre membraneux ne se laisse guère forcer, le calcul va s’insinuer peu à peu à travers le sphincter vésical. Si ce muscle est faible, cette pénétration sera facile ; autrement, une pres-sion constante fînira par avoir raison de la résistance, et à la faveur de l’irritation légère causée par la pré-sence du calcul, la lumière du sphincter pourra s’in-cruster de sels calcaires favorisant l’ascension de la pierre vers la vessie. ”

“ Le diagnostic de calcul urctro-vésical entraine la nccessité d’une intervention opératoire. Les moyens simples indiqués par Pasteau ne peuvent s’appliquer qu’à des calculs urétraux purs.
La taille rectale n’offre plus qu’un intérêt histo-rique. Elle n’a guère à son actif que le cas de Maz-zoni, dorît le malade guérit très bien, avec une fistule, inais sans être autrement gêné. ”

“ Le plus souvent, c’est la sonde du chirur-gien qui amène ce déplacement ; certains malades auraient même pu mobiliser eux-mômes leur calcul à travers le périnée, ce qui semble exiger des circoris-tances bien spéciales.
Tout cela suppose un calcul d’un certain volunie. Un gravier peut très bien s’engager sans fracas, sur-tout quand la vessie atone ne réagit pas, et devenir, par la suite, un calcul urétro-vésical de taille respec-table. ”

“ Calcul de 27, 20, 9 millim. Pas de drainage. Injection ae sublimé à 1 p. 1,000 dans la vessie, deux fois par jour. Compresses de sublimé sur la plaie. Pas de hèvre. Guérison rapide.
CLVI. — MORGAN, d’Oxford {Brit. med. Jonrn. 21 mai tSSp) . Garçon 16 ans. T. h. pour extraction d’un calcul vésical. L’urine passe par la plaie. Au moment de la sortie du malade, la cicatrisation marche bien.
CLVII. — PAGE (British med, Journ., juin 1887) . Garçon 14 ans. d , h. le 7 février 1887. Pas suture vésicale. Drain. Suture de la paroi abdominale, Pas de sonde à demeure. Poids du calcul 85 grains. ”

“ Les classiques, Guyon en particulier, semblent admettre qu’un calcul peut s’engager et rester ,à cheval sur le col. Mais, d’après les termés vagues de Guyon, il paraît plus vraisemblable qu’il a eu affaire à des calculs urétro-vésicaux typiques.
Si la surface du calcul est lisse, s’il n’y a pas d’in-fection, la pierre se développera peu à peu, refoulant , lentement l’urètre. Le peu d’extensibilité de l’urètre membraneux ne lui permettra guère de se dévelop-per par en bas. En haut, le sphincter vésical lui opposera aussi de la résistance. ”

“ Ces calculs ont, du reste, une origine spéciale : ils se développent au sein de cavités creusées dans la prostate, en parti-culier dans les cavernes tuberculeuses, et les antécé-dents du malade spnt tout différents.
Donc, en général, avec un peu d’attention, on peut éviter toute erreur. II n’en est pas de même dans les cas limités, quand le calcul est peu saillant au-dessus du col vésical, ou quand la vessie se con-tinue directement avec l’urètre prostatique. Pasteau a bien indiqué différents procédés pour différencier les calculs vésicaux des prostatiques. ”

“ S’incrustant graduellement, il se forma un cal-cul dans toute la longueur de l’urètre, qu’elle dilata de plus en plus. La pierre, augmentant toujours, tint ouvert le sphincter vésical, de sorte que la production calculeuse pénétrant dans ia vessie, y produisit la tête, tandis que le pédicule était dans le sp'nincter vésical. La dilatation trop grande du méat permit au calcul de tomber pen-dant que la tête déchirait le sphincter. ”

“ Ce chirurgien a observé un calcul en sablier développé à la fois dans la vessie et dans un des lobes de la prôstate, mais sans. communi-cation avec l’urètre. A la radiographie, cette forma-tion bizarre aurait donné l’ombre d’un calcul urétro-vésical, et seule sa position latérale aurait pu per-mettre d’éviter l’erreur.
Or, considérons la radiographie n° 2 (voir plan-che) . Nous y constatons que l’ombre du calcul, sur-tout en sa partie urétrale, est très nettement déjetée en dehors. A la partie inférieure de la radiographie,
on voit un calcul qui est, àu contraire, exactement médian. ”

“ Le 22 février, L. .. fut cystostomisé et le calcul enlevé sans difficulté. Les suites opératoires furent des plus simples ; et la cicatrisation ràpide. Le calcul est irrégulièrement conique avec une base renflée qui mesure de 1 cm. à 1 cm. 1/2 de diamètre. II se continue par une pointe mousse et a dans son enseinl}le 28 m/m de haut. II représenie assez bien le moule du col vésical.
OBSERVATION XI.
CATHELIN.
Plaie de la vessie par balle de shrapnell. Extraction de la balle. Vingtmois après, blessé hospitalisé pour gros calcul développé vraisemblalement autour d’un fil de soie. ”

“ M. Guyon prend alors le parti de débrider l'orifice de la loge : avec le bistouri boutonné, il incise la lèvre antérieure de son orifice en dirigeant le tranchant de l'instrument vers le col de la vessie. Dès lors, il est facile d'introduire par cet orifice agrandi les mors d'une tenette, qui, embrassant les flancs du calcul, l'amènent à l'extérieur.
Ce calcul a la forme d'un rostre ; il mesure 3 centimètres dans son plus grand diamètre et 1 centimètre et demi dans ses plus petits. C'est un calcul friable, phosphatique. ”

“ Son action est très limitée : il ne peut pas être employé facilement lorsque la pierre est d'une grosseur moyenne : il ramasse difficilement les fragments et les petits calculs, et il est complètement inhabile à prendre les calculs volumineux.
§ III — Manoeuvre du lithooclaste à mors plats.
On reconnaît la position du calcul lorsque l'instrument est entré dans la vessie. Si on ne le touche pas, on ouvre les mors en tirant la rondelle de la branche mâle; on les incline à droite et à gauche, et on cherche à rencontrer la pierre. ”

“ Bien heureux encore si le chirurgien s’aperçoit à temps de sa méprise, sinon il ira, avec le doigt, creuser dans le tissu cellulaire une véritable cavité qu’il prendra pour la cavité vésicale et, s’il vient à sentir le calcul à travers la paroi de la vessie, il s'empressera d’aller le saisir avec les tenettes et, par cette manoeuvre malheureuse, déterminera des accidents fatalement mortels. ”

“ Quand le calcul est gros, et qu'on le rencontre immédiatement, on incline l'instrument à droite ou à gauche pour l'ouvrir, afin d'engager la branche femelle sous le calcul qu'on saisit après quelques tâtonnements. Si le calcul est petit et s'il s'engage dans le col de la vessie, au lieu de pousser la branche mâle, on ramènera la branche femelle sur la branche mâle maintenue, arrêtée au col. Si le calcul est enchatonné, on tournera le bec de l'instrument vers le calcul. ”

“ TAILLE. — Un calcul dur, composé d'acide urique et même d'oxalate de chaux, n'ayant pas plus de 3 centimètres de diamètre moyen, plusieurs petits calculs durs, un calcul qui n'a pas pu être brisé par la lithotritie, un calcul engagé dans le col, exigent l'emploi de la taille ou cystotomie, c'est-à-dire l'incision de la vessie et l'extraction immédiate du calcul. ”

“ Une fois dans la vessie, l'explorateur souple ne peut plus vous fournir aucun renseignement. Ne pouvant être utilisé que pour une région étroite, il ne sert plus absolument à rien et devient incapable de vous rendre aucun service pour déterminer soit le relief du col dans la cavité vésicale, soit la présence d'un calcul. Il n'en est pas moins vrai qu'il sert à donner les informations les plus exactes sur l'état du canal et qu'il guide ainsi dans le choix de l'instrument évacuateur, ce qui est le point capital. ”

“ Les matières salines qui entrent dans la composition des calculs se trouvent adhérer entre elles et en quelque sorte cimentées par les matières organiques de l'urine, et en particulier par le mucus. Un calcul, une fois formé, favorise l'application des dépôts nouveaux autour du noyau primitivement formé. Lorsqu'un calcul est abandonné un long temps dans la vessie, il peut ainsi acquérir des dimensions considérables. ”

“ Ghez l’homme, et surtout chez l’enfant, il en va tout différemment. L’urètre infantile surtout est d’un calibre très réduit. II est donc inutile d’invoquer comme cause déterminante cette lésion extrême-ment rare qu’est le rétrécissement congénital. Une pierre de volume minime sera facilement retenue. De plus, la vessie est, par sa partie inférieure, infun-dibuliforme, souvent le sphincter est faible, toutes causes favorisant l’engagement du calcul, tandis que l’absence de la prostate lui permettra un développe-ment aisé. ”

“ Les calculs vésicaux descendent quelquefois des reins et des uretères; le plus souvent ils se forment dans les cavités de la vessie, tantôt à l'occasion d'un corps étranger qui sert de centre autour duquel les matériaux du calcul se déposent et s'arrangent, tantôt par la concrétion spontanée des sels que contient l'urine. ”

“ A l’exploration, on reconnaît un calcul solidement en-clavé dans rurètre ; au toucher rectal, on constate qu’une partie est intra-vésicale, Le docteur Gurtillet fait une taille périnéale, mais ne pouvant désenclaver le calcul, il le re-pousse dans la vessie. ”

“ Le calcul, entraîné par son propre poids, peut rouler le long des surfaces inclinées que lui présentent les parois de la vessie, tomber au point déclive et se placer de lui-même entre les mors du lithotriteur ; il est le plus souvent nécessaire que le chirurgien favorise « la venue du calcul à l'instrument » en imprimant des secousses au bassin ; il se peut qu'il soit obligé d'incliner les mors du lithotriteur à droite ou à gauche, pour aller le prendre. ”

“ Il y a, en effet, bien des chances pour que le calcul ait été soumis au contact de la sonde dans son plus long diamètre, le plus long diamètre étant presque toujours dans l'axe antéro-postérieur de la vessie. Mais l'exploration ne peut permettre de l'affirmer. On en sait cependant assez pour dire avec certitude : « que le calcul est gros, moyen ou petit ». Les diamètres des calculs sont, le plus souvent, proportionnels; la connaissance d'un diamètre permet donc de présumer des autres. ”

“ Leur consistance n'est pas, en général, assez ferme; en tous cas, elle est trop variable pour que l'on puisse l'étudier par un simple contact. Une pression mesurée ou même une percussion bien faite vous la feront peut-être apprécier lorsqu'elle est très fermé.
Il est rare que la dégénérescence des parois vésicales fournisse des sensations franchement dures, qui puissent donner le
EXPLORATION DE LA VESSIE PATHOLOGIQUE 161
change et faire croire à la présence d'un calcul; elles ne se revêtent pas d'ailleurs de véritables croûtes calcaires. ”

“ Un autre mode de recherche du calcul consiste, alors qu'on a introduit l'explorateur dans la vessie pleine, à laisser la vessie se vider progressivement ; à un moment donné l'explorateur, refoulé par la paroi vésicale, vient heurter le calcul. ”

“ Le pronostic des calculs vésicaux est fort grave, et le plus souvent mortel, si le malade n'est pas opéré d'une manière ou de l'autre. Un calcul ne peut, en effet, séjourner longtemps dans la vessie sans amener des complications graves parmi lesquelles l'inflammation de ce réservoir, qui consécutivement donne lieu à une inflammation des reins. ”

“ Dans le cas de calculs vésicaux, il sera également très avantageux, surtout chez les vieillards, chez les prostatiques, de connaître exactement la composition du calcul pour faire, chez beaucoup de ces calculeux, un choix de l'opération plus conforme aux intérêts du malade. ”

“ Ge calcul, qu’on a de la peine à sortir, est, en réalité, logé dans ce qui devrait être la prostate et c’est lui qui est la cause de l’ulcération rectale, car une fois le calcul onlevé, il exîste une fistùle vésico-rectale nette. ”

“ Dans une observation de M. de Meersmann, dont nous parlerons plus tard, un calcul extrait de la vésicule avait 8 centimètres de longueur et 2 centimètres 8 millimètres d'épaisseur. Meckel a décrit et fait graver, dans les Mémoires de l' Académie de Berlin, un calcul qui remplissait la vésicule d'un hydropique : il était cylindrique, un peu courbé ; il avait, ce qui est prodigieux, 15 centimètres de longueur, 6 de diamètre, et 12 centimètres 8 millimètres de circonférence. Les calculs blancs et transparents s'ont ordinairement assez volumineux et solitaires. ”

“ Si le calcul s'était déposé postérieurement à la formation du néoplasme, il serait difficile de comprendre pourquoi la vésicule n'offrait pas la même épaisseur en tous ses points ; à moins qu'on ne suppose que l'amincissement du fond de la vésicule était le résultat de la pression exercée par le calcul sur les parois de la tumeur, hypothèse bien peu
vraisemblable et qui s'accorde mal avec les considérations qui vont suivre. ”

“ Il faut chercher à conduire vers le col tous ces calculs en agitant alternativement les doigts, mais avec précaution, dans la crainte de blesser la vessie , ou de détacher quelques fragments , dont le séjour dans cet organe ferait ensuite obstacle à la guérison. Dès qu'un calcul se présente à l'ouverture, il faut, quel qu'il soit, l'extraire avec les doigts ou le crochet. S'il y en a plusieurs, l'extraction doit se faire isolément pour chacun ”

“ L'épaisseur de l'orifice est une notion capitale à avoir lorsque l'on est appelé à inciser cet orifice pour désenclaver un calcul; c'est en effet cette notion qui seule permet de savoir jusqu'où on peut inciser sans risquer une perforation de la vessie : nous reviendrons d'ailleurs sur ce point, à propos du traitement des calculs enchatonnés.
Le plus souvent, l'orifice est épais, charnu, il forme un bourrelet, quelquefois même un éperon ”