Cystotomie

“ Si l'aggravation des phénomènes fébriles et leur persistance contre-indiquent de continuer à se servir de la sonde à demeure et conduisent à poser l'indication de la cystotomie, il est d'autres accidents qui n'empêchent ni d'y recourir, ni de persévérer dans son emploi. ”

“ La cystotomie fut proposée quelque temps après et accueillie par le malade. Mon confrère, M. Laugier, la pratiqua par le procédé bilatéral.
L’extraction de la pierre ne présenta rien de particulier, a l’exception d’un écoulement de sang, qu’on arrêta par les astringents et une compression légère. L’opération fut aussi simple et aussi prompte que possible. ”

“ Un grand nombre d’observations de cystotomie l’attestent, et les chirurgiens s’attendent toujours aux altérations des urines de leurs opérés.
Nous savons bien que les troubles apportés dans la couleur et la composition de burine sont le plus souvent sous la dépendance d’une irritation aseptique de la vessie, mais quelquefois, sans que le chirurgien puisse se reprocher quelque faute, des accès urineux éclatent, qui sont la signature de l’infection. Même en étant très optimiste, on ne peut nier que les interventions sur la vessie ne soient souvent suivies de cystites plus ou moins intenses. ”

“ Dans la cystotomie, lorsque le débridement profond intéresse toute l'épaisseur de la prostate, l'opération se complique donc d'une hémorrhagie qui n'est pas toujours sans danger, et parfois aussi d'infection purulente. ”

“ Physiologiquement, l'ouverture dé la cystotomie fonctionne comme une fistule béante et inerte, laissant couler incessamment l’urine ; l’ouverture de la cystostomie fonctionne comme un canal à parois souples, sinon contractiles, appliquées l’une à l’autre et permettant à l’urine de s’accumuler dans la vessie et de s échapper à certains intervalles par une miction hypogastrique. ”

“ Il va sans dire qu'après une intervention semblable, l'exceptionnelle gravité des lésions imposerait l'absolue nécessité d'un drainage prolongé et de lavages répétés. L'indication de la cystotomie résulte donc surtout de la rétention simultanée de l'urine et des membranes. Tant qu'il est possible d'obtenir l'évacuation de l'urine et des liquides injectés, il est permis d'espérer que l'on pourra arriver à l'expulsion des membranes. Les cas que je vous ai cités montrent quels résultats peut obtenir un traitement minutieux et persévérant. ”

“ C'est ordinairement au cours d'une cystotomie entreprise par exemple pour un calcul, ou pour des accidents douloureux de cystite, ou même pour une rétention tenace, que le chirurgien, la vessie une fois ouverte et s'apercevant d'un obstacle en croupion ou en luette surplombant le col, a profité de l'occasion pour le retrancher d'un coup de ciseaux.
Les statistiques les plus contradictoires existent sur le compte de cette intervention, et ceci s'explique. Elle est en effet innocente ou très grave ; elle peut presque tout ou presque rien. ”

“ Après la cystotomie, on cherche le même but par la cystostomie permanente. Quel que soit l’avenir du nouveau méat, qui peut être plus ou moins incontinent, l’indication qui prime tout, c’est le salut du malade. Or l’orifice ombilical joue le rôle d’une soupape de sûreté, dans la rétention présente et future. Il faut la conserver, puisqu’elle suffit à la dérivation urinaire. Le vieillard de Lévêque n’a-t-il pas dû une survie de vingt-cinq ans à ce canal créé spontanément ? ”

“ Pour s'opposer à l'infiltration urineuse qui s'observe à la suite de la cystotomie sus-pubienne, il propose de faire l'opération en plusieurs temps, soit qu'après avoir incisé tous les tissus jusqu'à la vessie, on s'arrête pour n'ouvrir cette poche qu'au bout de quelques jours, soit que par des applications quotidiennes d'un porte-caustique, on opère sans instrument tranchant. Dans l'un et l'autre procédé, il se propose d'opposer une barrière à l'urine par la lymphe plastique, qui soude les unes aux autres les différentes couches dont la paroi abdominale est composée. ”

“ En Angleterre, sir Henry Thompson, Harrison, considèrent qu'au-dessous de 12 ou 14 ans l'extraction par les voies naturelles doit céder le pas à la cystotomie, à moins que la pierre soit de très petites dimensions, ne dépassant pas, par exemple, le volume d'un haricot ou ne mesurant pas au-delà de trois huitièmes de pouce dans son plus grand diamètre. Tous deux insistent d'ailleurs sur la difficulté plus grande de la lithotritie dans le jeune âge même pour de petits calculs. ”

“ En Angleterre, Simpson d'abord, puis Lawson, en Amérique, Marion Sims, Thomas Addis, Emmet, ont appliqué plusieurs fois cette méthode à la femme; mais elle a subi dans le sexe féminin une modification qui est en réalité une véritable transformation, attendu que la section du col vésical a été remplacée par une colpo-cystotomie, autrement dit parla taille vésico-vaginale (Montrose Pallen, Colpo-cystotomie pour guérir les cystites de la femme, in American Journal of obstetric, vol. XI, p. 269, New-York, 1878) . ”

“ TRAITEMENT DES CALCULS VÉSICAUX CHEZ LES ENFANTS 189
pour l'opération par les voies naturelles, en tant que méthode générale chez l'adulte, j'inclinai fortement vers la cystotomie. L'impossibilité, que j'éprouvai à introduire le petit lithotriteur n° 00 pour enfant de Collin, me décida pour cette dernière.
OPÉRATION. — Je la pratiquai le 30 janvier chez la mère de l'enfant, dans un milieu misérable. Anesthésie. Pas de ballonnement rectal. L'introduction de 60 grammes d'eau boriquée dans la vessie la fait fortement saillir à l'hypogastre. ”

“ L'ablation d'une tumeur de l'ovaire ou de l'utérus, la cure d'un ré*Scherwood
ré*Scherwood La Colpo-uretéro-cystotomie, Th. de Paris, 1888-1889, n°36.
Pyélite et pyélonéphrite. — Traitement. 59
tarrhe des voies urinaires sera étudié à propos de celui de la cystite (voir ce chapitre) ; pour les considérations relatives à
trécissement uréthral, le traitement régulier d'un prostatique, l'extraction d'un calcul enclavé dans l'orifice vésical de l'uretère, suffiront quelquefois à guérir le malade. ”

“ Lorsque le malade n’est pas encore profondément anémié, on trouve toute la vessie congestionnée, même en l’absence de cystite, et, dans les cas exceptionnels où, au moment de l’ouverture de l’organe, on trouve une muqueuse pâle et décolorée, il faut admettre que l’anémie provoquée par la persistance des hémorrhagies était extrême. — Par la cystostomie on obtiendra, pour des raisons que nous étudierons plus loin, la décongestion de l’organe. Si, en plus, comme nous le conseillons, on enlève la tumeur, cause première de l’hématurie, on peut être certain de voir le sang disparaître de l’urine. ”

“ La cystoscopie est presque indispensable à faire dans tous les cas d'hématurie. C'est, en effet, ce mode d'exploration qui permettra de dire, d'une façon certaine, si l'origine de l'hématurie est vésicale, et due soit à un néoplasme vésical, soit à une cystite, soit à un petit calcul, ou bien si l'hématurie est rénale, car, dans ce dernier cas, on voit le liquide sanguin nettement sortir par un des orifices urétéraux. Cette cystoscopie pourra se faire avec le cystoscope à prisme, en garnissant au préalable la vessie avec un liquide transparent. ”

“ De nombreuses expériences entreprises sur les animaux et de quelques opérations pratiquées sur des malades des deux sexes, il n'est pas douteux que la cystectomie totale soit réalisable et que la vie soit compatible avec l'ouverture des uretères à la peau ou leur abouchement dans les côlons, le rectum ou le vagin. Si le chirurgien le juge opportun, les malades atteintes de hernie totale de la vessie pourront donc bénéficier de ces progrès de la chirurgie au même titre que ceux affectés de certains néoplasmes de ce viscère. ”

“ Finck parle ici de la cystostomie sus-pubienne.
Même quand les hémorrhagies paraissent graves, elles disparaissent du fait de l’ouverture de la vessie. Dans le cas de néoplasme, le processus congestif ne porte pas, d’ailleurs, exclusivement sur la tumeur. L’afflux sanguin dont elle est le siège se produit également sur toute la paroi vésicale et constitue, comme nous l’avons indiqué précédemment, une des principales causes de cystite chez les néoplasiques. ”

“ On traitera donc la cystite par les moyens ordinaires, sanglants ou non sanglants, suivant les signes principaux tirés de l’état local ou de l’état général. Il est superflu d’entrer dans tous les détails. Nous nous contenterons de signaler les lavages de la vessie au nitrate d’argent à 1 /1000 ou 1 /500, au permanganate de potasse à 1/5000, les lavages boriqués, quand le cathétérisme pourra être pratiqué facilement.
Ce cathétérisme est-il impossible ou difficile? Nous réprouvons la sonde à demeurera cystostomie sus-pubienne est préférable. ”

“ On a peu occasion de voir la cystite se développer spontanément. Le plus ordinairement elle est occasionnée par quelque violence extérieure qui agit d'une manière plus ou moins directe sur le réservoir de l'urine. Sans parler des plaies et des blessures de cette région, je signalerai comme cause fréquente les opérations de sondage ou de lithotritie, la présence de la pierre dans la vessie, le séjour d'un corps étranger dans cet organe, la rétention d'urine, la compression exercée par la tête de l'enfant au moment de l'accouchement, etc. ”

“ En résumé, dans les cystites rebelles préférez, dans presque tous les cas, la taille hypogastrique qui permet un examen complet et facile de la vessie et qui donne des résultats très satisfaisants. Lorsque la cystite est due à une lésion rénale, la voie vaginale semble la meilleure. Parfois, après une taille hypogastrique, en présence de lésions qui ne veulent pas guérir malgré le curettage, faites une taille vaginale qui, assurant le drainage pour longtemps, permettra à la malade de cicatriser la partie haute et de vaquer plus facilement à ses occupations. ”

“ Les symptômes dont la gravité vous fait penser à la présence d'un néoplasme alors qu'ils ne vous permettent cependant pas d'en déterminer la présence, sont, par eux-mêmes, suffisants pour justifier un traitement chirurgical. Je vous rappelle qu'il ne peut s'agir que des cas où la douleur et les phénomènes de cystite ont, dès le début, dominé la situation comme dans notre observation VII. Ce n'est que dans ces circonstances que vous resterez incertains, car vous n'aurez jamais d'hésitation s'il y a eu des pertes de sang caractéristiques. ”

“ Encore une fois, c’est à cause de l’aggravation du symptôme douleur, de sa résistance à toutes les médica - tiens, qu’on se résigne à une intervention sanglante, et ce symptôme annonce que la cystite est entrée dans sa dernière phase.
Qu’on ne vienne donc plus nous dire que la cystostomie sus-pubienne est préférable à la taille périnéale, parce qu’elle permet facilement l’exploration et le curetage des lésions tuberculeuses. Nous affirmons hautement qu’on ne doit point toucher à la muqueuse vésicale; c’est l’avis de notre maître, M. le professeur Augagneur. ”

“ L’odeur ammoniacale est très prononcée; il s’agit donc d’une cystite bien nette, chronique, caractérisée par la douleur, la purulence, l’hématurie. Le toucher rectal nous montre une prostate très grosse et très dure. A l’exploration métallique, on ne constate pas de calcul vésical. La langue est sèche, rougeâtre ; le malade a de l’inappétence, de la dysphagie buccale, pas de fièvre.
Le lendemain, M. le professeur Poncet, en présence de ces phénomènes graves de cystite et l’insuccès des lavages antérieurs, décide une intervention. M. Delore pratique la cystostomie classique. ”

“ Ainsi, les phénomènes congestifs dont la tumeur et la vessie sont le siège, représentent chez ces malades la principale cause prédisposante de la cystite. Ce n'est pas la seule. Lorsque le néoplasme s'implante au voisinage du col, ou lorsqu'il est assez mobile pour pouvoir s'y appliquer pendant que l'urine s'écoule, il se peut qu'il apporte un obstacle plus ou moins sérieux à la miction. Les conditions anatomiques qui permettent ces difficultés mécaniques sont rares et la rétention est une complication peu fréquente des néoplasmes. ”

“ Avant la cystoscopie, le diagnostic peut être fait par l'examen des membranes leucoplasiques expulsées spontanément dans l'urine et par la présence de cellules cornées dans les sédiments.
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La marche est chronique et l'on ne connaît pas d'exemple de guérison spontanée. Dans la plupart des cas, la marche est en outre progressive. La cystite intense, l'infection ascendante des reins peuvent amener la mort, d'autant plus que cette affection se manifeste plutôt sur des organismes déjà affaiblis. ”

“ Il faut considérer le cystostomisé comme un noli me langera-, comme un malade auquel il ne faut plus toucher, du moins pendant quelques jours. Il faut abandonner les choses à elles-mêmes, ne plus se préoccuper bien entendu de l’urèthre naturel, qui est laissé en repos complet. Les pinces à pansement dont nous parlions tout à l’heure, qu’on place sur l’orifice vésical après l’intervention, n’ont d’autre but que de mettre le champ opératoire à l’abri de toute souillure, de l’urine principalement. ”

“ Nous n’avons pas l’intention dans cette thèse de reprendre l’étude générale de la cystostomie sus-pubienne. Cette opération est admise aujourd’hui par le plus grand nombre des chirurgiens, ses indications autrefois discutées n’ont plus aujourd’hui besoin d’être rappelées et encore moins d’être défendues. Chacun est convaincu de sa nécessité dans certains cas déterminés et, désormais, on peut dire qu’elle a sa place marquée dans le traitement des accidents graves du prostatisme et de certaines affections de l’arbre urinaire. ”

“ Le diagnostic n'a pas ici pour objet de distinguer la cystite d'une autre affection qui pourrait s'en approcher par l'ensemble des symptômes; l'inflammation vésicale ne saurait être confondue avec aucune autre maladie. L'importance du diagnostic consiste à rechercher les causes qui peuvent lui avoir donné naissance. Les commémoratifs établiront si la cystite a été consécutive à une blennorrhagie, ou à un empoisonnement cantharidien, à un corps étranger venu du dehors ou à un calcul développé dans l'intérieur de la cavité vésicale. ”