J. Fléchet

“ La cause déterminante étant latente, nous voyons toujours la fistule devenir apparente, grâce à une cause occasionnelle.
Une constatation domine, en effet, l’étiologie des fistules vésico-ombilicales tardives, c’est l’influence des obstacles au cours de l’urine. Il faut une élévation de la pression du liquide contenu dans le réservoir vésical. La rétention urinaire, provoquée par un obstacle anatomique ou physiologique siégeant sur le canal de l’urètre, est donc la véritable cause, dans l’apparition de la voie urinaire anormale. ”

“ Elle eut le contrôle indiscutale de l’autopsie. C’est encore l’histoire d’un homme de soixante-neuf ans qui, sous l’influence d’une hypertrophie prostatique, vit tout à coup l’urine sourdre à l’ombilic ; le jet était plus fort pendant les contractions vésicales, si bien que cet homme avait, pour ainsi dire, deux urètres : l’un ombilical, l’autre normal, mais pathologiquement obstrué. Jusqu’à la mort, qui survint quatre mois après l’apparition de la fistule vésico-ombilicale, l’urine sortit constamment par le nombril. ”

“ On doit, sans retard, établir un drainage large des voies urinaires, par une incision hypogastrique et la suture des bords de la vessie à la paroi abdominale. Cette dérivation artificielle des urines guérira la cystite, préviendra la pyélo-néphrite et, d’autre part, assurera définitivement la fonction plus ou moins gravement compromise.
On pourrait croire que la dérivation, créée par la bouche vésicale sus-pubienne, est inutile, puisqu’elle ne fait que substituer un orifice anormal à un autre. ”

“ Après la cystotomie, on cherche le même but par la cystostomie permanente. Quel que soit l’avenir du nouveau méat, qui peut être plus ou moins incontinent, l’indication qui prime tout, c’est le salut du malade. Or l’orifice ombilical joue le rôle d’une soupape de sûreté, dans la rétention présente et future. Il faut la conserver, puisqu’elle suffit à la dérivation urinaire. Le vieillard de Lévêque n’a-t-il pas dû une survie de vingt-cinq ans à ce canal créé spontanément ? ”

“ En faisant uriner le patient, on constata que l’écoulement par l’ombilic devenait plus abondant, au bout de quelques minutes, dès que l’urine parvenait a sortir, goutte à goutte par l’urètre. Ainsi pendant l’action des muscles expulseurs de l’urine, on vit en même temps un écoulement saccadé par le nombril. ”

“ La présence de ces cavités, dans un ouraque normal extérieurement, constitue déjà un premier degré vers la persistance d’un canal complet ; ces espaces ne sont, en effet, que des portions de ce canal morcelé. Sont-ils très nombreux et très rapprochés ? A un moment donné, les cloisons plus ou moins fragiles qui les séparent, pourront disparaître : l’urine s’écoulera à l’ombilic. « Tous ces faits, ceux de Wutz, ceux de Luschka peuvent expliquer, dit Kirmisson, les cas où, chez l’adulte, l’ouraque est tout à coup redevenu perméable. » ”

“ On sait aussi que parfois l’état primitif persiste, et que l’ouraque restant perméable et ouvert, d’un côté dans la vessie et de l’autre côté à l’ombilic, on se trouve en présence d’une fistule vésico-ombilicale par persistance de l’ouraque foetal. ”

“ La nature, pour ainsi dire, fait une sélection parmi les cystostomisés, guérissant ceux qui peuvent encore accomplir la miction normale, donnant, au contraire, à ceux qui ont un canal impropre à la fonction, une soupape de sûreté qui est le méat hypogastrique. Tous nos malades qui sont des cystostomisés de date ancienne, ayant conservé un méat hypogastrique perméable, gardent une grosse prostate, comme on pourra le constater a la lecture des observations. ”

“ Il est nécessaire, alors, que l’urine puisse s’écouler par la voie urétrale. Il faut, tout au moins, que le cathétérisme s’accomplisse facilement, que la prostate ne soit pas définitivement une cause d’obstruction. ”

“ Chez le prostatique, l’obstacle ne peut pas être enlevé, malheureusement. D’autre part, il s’y ajoute fréquemment de la cystite, des calculs, etc., toutes complications qui rendent le traitement particulièrement difficile. Les malades sont âgés, souvent cachectiques et toujours en imminence de complications urinaires.
Les 'procédés, qui ont été préconisés pour supprimer la fistule, sont nombreux : la sonde à demeure avec ou sans compression, la cautérisation de l’orifice, la ligature, l’avivement et la suture, la résection partielle del’ouraque et sa suture. ”

“ Cette pathogénie paraît la plus probable, dans le cas que nous avons rapporté (obs. I) . Ce malade avait très certainement un ouraque complètement perméable, puisqu’au moment de la naissance il avait donné passage aux urines. Cette malformation primitive, qui ne se traduisit par aucun symptôme, pendant toute la vie, n’en avait pas moins persisté, dans les conditions que l’on a pu voir, tant que l’urètre normal avait rempli parfaitement sa fonction d’excrétion urinaire.
M. le professeur Forgue (loc. cit.) admet cette pathogénie, pour la majorité des faits analogues. ”

“ Une dernière question se pose : la cystite d’origine prostatique est guérie par les moyens non sanglants. Le cathétérisme est possible, la miction normale s’est rétablie.
rétablie. tenter la cure radicale de la fistule ouracale ?
Sauf des cas exceptionnels, l’abstention semble préférable. Sans doute, un traitement actif n’offre que des dangers restreints, mais il est à l’avance frappé presque fatalement de stérilité. Car, quelle que soit l’apparente guérison de l’infection des voies urinaires, il serait téméraire d’affirmer qu’elle est absolue. ”

“ On traitera donc la cystite par les moyens ordinaires, sanglants ou non sanglants, suivant les signes principaux tirés de l’état local ou de l’état général. Il est superflu d’entrer dans tous les détails. Nous nous contenterons de signaler les lavages de la vessie au nitrate d’argent à 1 /1000 ou 1 /500, au permanganate de potasse à 1/5000, les lavages boriqués, quand le cathétérisme pourra être pratiqué facilement.
Ce cathétérisme est-il impossible ou difficile? Nous réprouvons la sonde à demeurera cystostomie sus-pubienne est préférable. ”

“ Harvey, Moreau, Verdries, Bendt ont décrit des observations semblables de persistance du canal de l’ouraque.
On conçoit facilement que, chez des individus présen ¬ tant cette anomalie, aucun phénomène appréciable ne trahisse ce trouble de développement, tant que l’urine s’écoule librement par les voies ordinaires. Mais que l’urètre vienne un jour à être obstrué par une cause quelconque, le reflux du liquide par le conduit latent amènera rapidement sa dilatation. L’urine viendra sourdre à l’ombilic. ”

“ Après douze heures, il s’était forme, dans les urines, une couche visqueuse avec filaments, dans laquelle on distinguait, sous le microscope, de nombreux cristaux de phosphate de chaux, en plus grand nombre et de plus grandes dimensions dans l’urine urétrale.
Impossibilité de tarir l’écoulement ombilical ou d’en faire disparaître la cause, chez un homme de cet âge (69 ans) . Il se refuse à porter une sonde à demeure. Le Dr Lévié fait alors fabriquer un bandage, muni d’une
cuvette en cuivre qui contient une éponge, et destinée à s’appliquer sur le nombril. ”

“ Chez une femme enceinte, il survint de la rétention d’urine ; au bout de quelque temps, le ventre devint tendu, douloureux. La fiuctuation apparut très marquée, surtout autour du nombril. Une incision faite entre le muscle droit et l’ombilic donna issue à beaucoup de pus et d’urines fétides. Le lendemain, le lit et l’appareil de la malade étaient inondés d’urine ; celle-ci s’écoula quelque temps par l’ombilic, puis on réussit à rétablir par le cathétérisme la voie de l’urètre. La plaie ombilicale se cicatrisa. ”

“ En général, l’urine n’abandonne plus le chemin qu’elle a parcouru ; l’écoulement reste continu, mais avec quelques variations. C’est ainsi, qu’à l’occasion d’une poussée congestive de la prostate, il augmentera pour diminuer bientôt, quand l’orage aura disparu. Le traitement de la rétention incomplète par la sonde a une influence facile à concevoir : après le cathétérisme, l’ombilic n’est plus mouillé. Au contraire, lorsque la cystite apparaît, le suintement ombilical s’installe ”

“ Il est sans doute bien digne de remarque que l’ouraque, ce conduit qui, suivant les apparences, a été oblitéré jusqu’à la cinquantième année, se soit ouvert à cette époque de la vie, pour donner lieu à une excrétion habituelle. ”

“ Nicaise est du même avis. La démonstration en est fournie, d’une façon péremptoire, par l’observation de Levié (de Rotterdam) que nous avons relatée précédemment (observation II) ; à l’autopsie, on trouva un véritable canal tapissé d’une muqueuse lisse qui, partie delà vessie où elle se continuait avec l’épithélium vésical, arrivait à se confondre avec la peau au niveau de l’ombilic.
Si les constatations sont rares, c’est qu’on recherche rarement la perméabilité ouracale , c’est aussi qu’on a rarement l’occasion d’observer des malades semblables à ceux de Levié ou deM. Jaboulay. ”

“ Nous rapporterons d’abord l’observation d’un homme qui eut une fistule vésico-ombilicale par persistance de l’ouraque, fistule latente jusqu’à l’âge de soixante-trois ans. Au moment de la naissance, il fut atteint d’un écoulement d’urine qui disparut à l’âge de trois mois ”

“ Nicaise 1 préfère admettre le premier mécanisme, qui s’accorde mieux avec les résultats des autopsies et avec les exemples de persistance du canal de l’ouraque signalés par divers auteurs.
Ces exemples sont, en effet, connus depuis longtemps. Albinus a vu, chez un jeune homme, l’ouraque creusé d’un conduit et s’ouvrant dans la vessie. Et il assure que ce n’est pas un fait rare. Haller raconte que, sur le cadavre d’un adulte, il a rencontré l’ouraque perméable ; il a pu même y faire pénétrer une soie de sanglier.
1 Nicaise, art. OMBILIC, Dict. Dechambre. ”

“ Il n’est pas très rare, en effet, de voir le .phlegmon de la cavité de Retzius s’ouvrir à l’ombilic. Si .les abcès ont leur siège primitif dans les parois vésicales (abcès pariétaux) , c’est en se propageant au tissu cellulaire péri-vésical et prépéritonéal qu’ils arrivent à se faire jour par l’ombilic. La succession des phénomènes est la suivante : abcès pariétal de la vessie, ulcération vésicale, abcès prépéritonéal, ouverture de cet abcès à l’ombilic, enfin fistule pyo-vésico-ombilicale. ”

“ En résumé, si, chez les prostatiques dont les phénomènes d’obstruction urétrale sont simplement passagers, on a le droit de tenter parfois la fermeture de l’ombilic, il serait dangereux de suivre une conduite analogue lorsque l’obstruction est définitive.
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2* Il y a de l’infection urinaire. — En dehors des difficultés que nous avons signalées, il existe une complication qui compromet la vie de l’individu. On doit parer au danger le plus grave, avant de penser à Vamélioration de la fonction. La fistule, avec ses inconvénients, passe au second plan. ”

“ Cette classe nous intéresse spécialement, puisqu’elle comprend les faits, dans lesquels la cause fut une hypertrophie prostatique.
La première question qui se présente immédiatement est celle-ci : chez un individu adulte, à la suite d’un obstacle subit au cours de l’urine, l’écoulement peut-il se faire en suivant l’ouraquerestéouredevenu perméable? La gande majorité des auteurs se sont refusés pendant longtemps à admettre que le canal de l’ouraque, oblitéré au moment de la naissance, puisse redevenir perméable, à une époque quelconque de la vie. ”

“ Elle assura, par exemple, au malade de Lévêque (obs. III) , vingt-cinq ans de survie, en remplaçant son urètre insuffisant. Ce rôle doit être pris en sérieuse considération, à propos du traitement.
Il suffit de penser à la fistule ouracale, pour en faire le diagnostic. A la rigueur, on pourrait la confondre avec un abcès péri vésical ouvert, à la fois, à l’ombilic et dans la vessie, ou bien avec un kyste urineux. Les commémoratifs d’une rupture préalable de la vessie ou d’une inflammation ”

“ Une cystite provoquant des coutrac-
tions vésicales incessantes (Genouville) et parfois une contracture du col ou du sphincter urétral, un rétrécissement accompagné ou non de spasme urétral, un calcul oblitérant l’orifice vésical,, une hypertrophie prostatique avec ou sans congestion, etc., provoquent la rétention et consécutivement la fistule. Ce phénomène n’est qu’une application de cette loi générale bien connue : Toute fistule apparaît et persiste, quand le cours normal du liquide qu’elle conduit ne trouve pas une libre issue par les voies normales d’excrétion. ”

“ En résumé, chez les prostatiques, la persistance oura-cale favorise l’infection, d’une façon générale. Celle-ci, cependant, nous paraît ici relever plutôt des conditions locales ou générales engendrées par l’hypertrophie prostatique. On a vu, en effet, des individus porter longtemps un tel trouble de développement, sans présenter aucune complication de cette nature (Lévêque, obs. III) . ”