Sphincter urétral

“ Elle ne forme pas une couche partout continue. Quelques faisceaux striés se disposent le long de la paroi postérieure de l'urètre sus-ligamenteux. Mais la plupart sont perpendiculaires à l'axe du conduit ; encore ne sont-ils nettement visibles qu'à la partie supérieure, au niveau du col de la vessie, formant un sphincter urétral strié, souvent appelé aussi sphincter vésical externe, dont on sent aisément, chez la femme vivante, le bord inférieur avec un explorateur à boule (Pasteau) . Plus bas, on voit aussi quelques fibres embrasser complètement le canal urétral ”

“ La structure de l'urètre offre aussi de notables différences. Les parois de la portion intrapelvienne sont beaucoup plus épaisses que dans le Cheval. Le sphincter urétral atteint en bas et par côté près de 2 centimètres d'épaisseur ; il présente sur le plan supérieur une sorte de raphé aponévrotique. Entre ce muscle et la muqueuse, on remarque un riche plexus veineux simulant une couche érectile. Lorsque le canal s'infléchit de haut en bas sur l'arcade ischiale, le tissu érectile véritable apparaît, formant le bulbe de l'urètre ”

“ Dans la forme paralytique, le sphincter urétral trop faible cède à la pression vésicale et l’évacuation de la vessie a lieu, sans que le patient ait eu le temps d’aller à 1 urinoir pendant le jour ou de se rérveiller pendant la nuit. Cette explication ne doit pas être généralisée; les cas où l’on constate, avec le cathéter ou une sonde, cette atonie du sphincter sont minimes (Hochet) . Guinon avait du reste déjà fortement attaqué cette interprétation exclusive. ”

“ Autour de l'urètre il existe bien une série de couches musculaires circulaires, mais ces fibres ne sont pas distinctes du sphincter urétral.
Elles font partie d'un muscle en croissant à concavité postérieure, qui dans la prostate entoure la partie antérieure de l'urètre, pour envelopper complètement l'urètre dans la partie inférieure et au-dessous de la prostate. Plus loin ces fibres n'existent qu'en arrière de l'urètre; elles descendent jusqu'au corps caverneux. ”

“ On peut même provoquer la miction, sans contraction des muscles abdominaux ou du diaphragme ; on y parvient en évoquant la sensation produite par le passage de l'urine dans l'origine de l'urètre, et le mécanisme réflexe entre jeu.
Dans les cas pathologiques, où la contraction de la vessie et le relâchement du sphincter urétral ne se produisent pas, la volonté peut faire intervenir, à titre de suppléants, les muscles abdominaux, et provoquer ainsi l'évacuation vésicale. ”

“ C'est dans un cas de ce genre, que Baker-Brown pratiqua, avant de fermer le vagin, une fistule vagino-rectale, espérant que le sphincter anal compenserait l'insuffisance du sphincter urétral. Maisonneuve4 répéta en 1851 cette opération, que de nos jours Rose, Cazin et Schôder 6 ont également utilisée.
Malheureusement ces opérations ne sont pas sans inconvénients : la communication du rectum et du vagin expose à l'infection. La vessie et les uretères s'enflamment, et l'uretéro-pyélite peut tuer les malades. L'utérus qui baigne dans le foyer septique ne supporte pas impunément
(1) Doumerg. ”

“ Nous verrons, en parlant tout à l'heure du lavage de l'urètre sans sonde, qu'il faut une colonne d'eau qui varie de lm,30 environ à lm,70 pour que le liquide franchisse le sphincter urétral de l'homme. Cela diffère peu de ce qui a été observé chez le chien par MM. Courtade et J.-F. Guyon ; ces expérimentateurs ont, en effet, démontré qu'il faut une colonne de 0m,70 à 1 mètre et plus, pour que le liquide pénètre dans la vessie (t. IL p. 410) . Chez l'homme, le canal mis ainsi sous pression reçoit, lorsqu'il n'a pas de sensibilité prononcée, de 15 à 20 grammes d'eau. ”

“ Chez la femelle, la face supérieure est en rapport avec le vagin, qui sépare la vessie du rectum. Quand la vessie est distendue par l'urine, elle répond aussi à l'utérus. — Son extrémité postérieure ou col, flanquée de côté par les lobes de la prostate, est fixée, en bas, au plancher du bassin, à l'aide d'un ligament particulier, représentant un
faisceau aplati de fibres élastiques et contractiles, détaché de la membrane charnue et épanoui sur la face inférieure du sphincter urétral, lequel faisceau se porte en arrière et en bas, pour se terminer à la surface du muscle obturateur interne. ”

“ Cette tumeur est formée par la paroi postérieure de la vessie, refoulée au dehors par l'intestin. On découvre à sa surface, en bas, les deux orifices urétéraux, d'où l'urine sort par petits jets; il n'existe pas d'orifice urétral, et le sphincter est absent ou réduit à des vestiges. La muqueuse est souvent enflammée, partiellement incrustée même ”

“ Cause urétro-vésicale. — Paralysie du muscle vésical ou obstacle urétral. La paralysie résulte de toute inflammation ou tumeur altérant la paroi mus culaire ; l'obstacle est constitué par un calcul, un corps étranger, un rétrécissement, ui caillot, ou simplement un spasme du sphincter vésical.
Causes de voisinage. — Pendant la puerpéralité la rétention d'urine n'est pas rare ; dans le cours de la grossesse, elle dépend le plus ordinairement d'une rétrodiviation de l'utérus ; au moment de l'accouchement, la rétention résulte de la compression exercée par la partie foetale sur l'urètre ”

“ Constricteur de l'urètre membraneux (Müller, fig. 413) . Muscle urétral (Gegenbaur) , sphincter urethrae (Tschaussowl. Rhabdosphincter urcthrœ (Kalischer) , sphincter urétrovaginal (Holl) . (En réalité ces deux derniers termes ont une plus large si gni fi dation. Ils comprennent toutes les fibres péri-urétrales, qu'on englobe souvent aussi, avec le transverse profond (p. 3G2) , sous le nom de m. transverso-urétral.) Définition. — C'est un muscle à direction sagittale, dont les fibres joignent la région rétro-urétrale aux parois du plexus de Santorini et à la face postérieure de la symphyse. ”

“ Quand c'est la partie toute profonde de l'urètre qui est intéressée, et qu'il faut, dès lors, lutter non plus seulement contre la fistule, mais encore contre l'état d'incontinence forcée, je ne vois comme traitement que le « rétrécissement chirurgical » du calibre urétral, rétrécissement qui doit être assez grand pour opposer à l'urine un obstacle suffisant à une certaine accumulation, mais pourtant pas assez serré pour s'opposer à son écoulement. ”

“ Le sphincter uréthral, comme l'appelait Amussat, a pour fonction de s'opposer à l'issue des urines que le sphincter du col vésical se trouve très-souvent impuissant à retenir. Parfois il se contracte avec une énergie suffisante pour faire obstacle au cathétérisme ; et c'est par suite de ce mécanisme que des rétrécissements spasmodiques se produisent à ce niveau. La portion membraneuse conserve parfois une régidité telle , même après la mort, que le passage de la sonde devient très-difficile, sinon impossible. ”

“ L'urètre est dévié, attiré en arrière et en bas, le méat déformé en entonnoir : il en résulte une modification du jet qui tombe en bavant ou se disperse en éventail, et, plus tard, des excoriations cutanées.
DIAGNOSTIC. — Les kystes du vagin ont le même aspect, mais ne donnent lieu à aucun trouble de la miction et sont irréductibles. Le cathétérisme lèvera tous les doutes.
L'urétrocèle est située plus bas et ne contient que l'urine qui s'y accumule pendant la miction. Par l'exploration, on sent la résistance du sphincter en amont de la cavité. ”

“ Les fibres transversales les plus inférieures, au lieu de former, comme on le décrit souvent, un sphincter au col vésical, et d'opposer une barrière à la sortie de l'urine, servent à en expulser les dernières gouttes. Le vrai sphincter de la vessie existe dans la région uréthrale. ”

“ L'urètre, pour Manget, ne commence que dans la partie du canal excréteur de l'urine qui est environné de tissu spongieux. La portion de la vessie qui va se rétrécissant est ce qu'il appelle cervix, et le collum est étendu de l'orifice vésical au renflement caverneux connu sous le nom de bulbe. De là les dénominations de sphincter et de pseudo-sphincter données à des muscles dont il serait impossible de comprendre la description sans l'exposé préalable de cette singulière division des parties constituantes de la vessie et de l'urètre. ”

“ Il fait uriner le malade dans deux verres. Si le premier verre contient du pus délayé, des grumeaux ou des filaments et qu'il n'y en ait pas trace dans le second, on peut conclure à l'absence d'uréthrite postérieure. Si au contraire le second verre en contient également, c'est que la propagation au delà du sphincter s'est effectuée. Pour que la preuve soit significative il faut que l'urine soit recueillie le matin au réveil, après toute une nuit sans miction.
A. — Traitement abortif de l'uréthrite. Blennorrhagie aiguë. ”

“ Lorsque la chute de l'utérus est très développée, le rectum est entraîné dans la tumeur, en même temps le sphincter anal présente un relâchement, il n'est pas rare en effet de voir la muqueuse de l'intestin faire hernie à l'anus. ”

“ L'urètre participe certainement à cette inflammation et cela à toutes les périodes ; cette urétrite, à peu près constante, s'accompagne rarement d'un écoulement urétral abondant, elle est l'expression de l'état d'infection du segment de l'urètre en amont de l'obstacle ; la stagnation de l'urine en ce point ne suffit pas pour la produire.
L'urétrile n'est nullement proportionnelle au degré d'étroilesse du canal : une simple bride qui ne donne lieu à aucun symptôme fonctionnel, et qu'on ne découvre qu'avec une exploration attentive, peut entretenir un foyer d'urétrite chronique. ”

“ A un pareil état, qui se montre surtout chez les hommes jeunes, comme conséquence de quelque inflammation chronique du canal, on oppose : dans les cas légers ou récents, la dilatation simple par la sonde ; dans les cas rebelles, la taille qui coupe le sphincter uréthral et fait cesser la contracture. ”

“ On la voit au contraire souvent se montrer au méat sous l'influence des efforts de garde-robe chez les sujets constipés. On comprend que l'ouverture du sphincter puisse alors être forcée. On comprend très bien aussi comment le liquide de l'éjaculation force la porte uréthrale : non seulement il est lancé avec assez de vigueur et assez abondamment pour cela, mais derrière lui l'urèthre est complètement fermé par l'action du sphincter prostatique, d'après M. Sappey et d'après Kobelt, par l'érection du véru-montanum qui s'applique étroitement à la paroi supérieure ”

“ Ges couches forment le muscle vésical, dont les contractions chassent l’urine au dehors, et le sphincter vésical, dont nous verrons plus loin l’action antagoniste.
L’urètre de la femme représente l’urètre postérieur de l’homme ; long de 35 millimètres en moyenne, il forme un canal de 7 à 8 millimètres de diamètre, non cependant uniforme, puisque rétréci à son extrémité inférieure, il s’élargit ensuite jusqu’au niveau du col où il se rétrécit de nouveau. Il est très dilatable et admet facilement les sondes de 10 à 12 millimètres de diamètre ”

“ Quand on avance en âge, le sphincter de l'urèthre est soumis à la volonté. Non seulement on peut à volonté lui faire exécuter des contractions énergiques (chez l'homme dans les efforts énergiques pour empêcher l'évacuation de l'urine, son action est renforcée par la contraction du bulbo-caverneux et du sphincter de l'anus) , mais encore paralyser ses contractions réflexes et le maintenir à l'état de relâchement complet; ce qui se produit toujours lorsqu'on vide volontairement la vessie. ”

“ A un stade plus avancé, toute celte paroi et le tubercule urétral peuvent sortir à peu près complètement hors de l'anneau vulvaire, de sorte que l'urètre se trouve absolument infléchi au niveau de l'orifice urétral interne, et qu'une grande portion de la vessie pénètre dans la poche formée par la paroi antérieure du vagin. ”

“ Sans doute, quand l'affection de l'urèthre coïncide avec une inflammation de la vulve et du vagin, il est très difficile de faire la part de ce qui appartient à l'une ou à l'autre de ces parties, et, dans ces cas, les malades peuvent bien se plaindre de douleurs en urinant; mais, quand il n'y a que de l'uréthrite, sachez bien que ni la cuisson, ni toute autre douleur, ne sont un accompagnement obligé de l'écoulement de l'urèthre; c'est ce qui explique comment une femme peut, de la meilleure foi du monde, se croire saine et pourtant donner une chaudepisse des plus cuisantes. ”

“ La pénétration en arrière du sphincter peut être préjudiciable, en inoculant directement l'urètre postérieur ou en., y développant une inflammation, de cause chimique, qui diminue ensuite la résistance à la propagation et prédispose aux complications ; c'est un des arguments les plus sérieux contre les injections, qui méritent aussi inversement le reproche d'être insuffisantes, quand l'inhabileté du malade l'empêche de remplir exactement le canal et de déplisser toute la muqueuse. ”

“ D'une manière générale aussi, il est très important de
ne jamais urétrocosper un malade dont on ne connaît pas bien le calibre urétral.
Il est, en effet, extrêmement imprudent de passer immédiatement un tube urétroscopique à un malade que l'on voit pour la première fois. On s'exposerait en agissant ainsi à être arrêté par un méat trop étroit ou par un rétrécissement inattendu de l'urètre, de telle manière qu'on provoquerait de cette manière des douleurs ou des hémorragies regrettables.
FIG. 46, — Manoeuvres intra-urétrales. Asséchement de la muqueuse par des tampons d'ouate. ”

“ Le cours involontaire d'urine qu'on peut appeller légitime, est toujours causé par quelque maladie du sphincter comme
font ses ulceres, ses blessures , foit qu'elles viennent de quelque accident, ou de l'opération de la pierre , ce qui arrive également à l'un & à l'autre sexe : cela arrive aux femmes qui ont souffert un accouchement très-laborieux, où les fibres de la partie supérieure du vagin , & par conséquent celles de l'uretre ont été déchirées, ce qui leur cause un flux involontaire d'urine pendant tout le temps de leurs couches, & quelquefois pendant toute leur vie. ”