Eugène Quintien Le Gendre

“ A la vérité, les lésions consécutives sont devenues parfois permanentes, et il faut s'en occuper en particulier; il est temps de le faire si l'on constate que les seules forces de la nature ont été impuissantes à produire le retour plus ou moins parfait à l'état normal. Si dans la description des signes et des symptômes de la chute de l'utérus, le déplacement de l'organe a été pour nous le phénomène principal, nous ne devons pas suivre la même marche dans l'exposé du traitement. La
cause qui a produit ce déplacement doit aussi nous fournir des indications thérapeutiques ”

“ Dans la chute complète de l'utérus, le pédicule de la tumeur au niveau de la vulve peut être comprimé entre les doigts, il ne donne la sensation d'aucun corps d'un certain volume dans son intérieur. Dans la tumeur prolapsée au contraire, on peut reconnaître l'utérus à sa forme, à ses dimensions et à sa continuité avec le museau de tanche reconnaissable à l'extérieur. Le cathétérisme vésical combiné avec le toucher rectal fait reconnaître l'absence complète de l'utérus entre les deux parois de ces réservoirs. ”

“ Lorsque l'utérus tombe seulement dans le vagin, ce n'est qu'une chute imparfaite, ou descente; mais s'il tombe tout à fait hors de la vulve, c'est proprement ce qu'on appelle chute de matrice. Il la distingue de la chute du vagin tout en répandant cette erreur, d'après Widmann, que la tunique interne seule de ce conduit a pu se renverser au dehors. ”

“ L'hypertrophie de la portion sous-vaginale du col de l'utérus peut être assez considérable pour venir sortir à l'extérieur, entraînant l'utérus, et constituer une forme de prolapsus. La forme du museau de tanche, son allongement considérable, la possibilité de circonscrire la tumeur tout autour à une certaine profondeur, le renversement à peine sensible du vagin, la difficulté de réduire la tumeur qui proémine toujours dans le conduit vaginal, tels sont les signes extérieurs caractéristiques. ”

“ Des tumeurs multiples du museau de tanche, du col de l'utérus, du corps utérin, de la cavité même, peuvent venir faire saillie à la vulve en faisant descendre un peu l'utérus; le prolapsus du vagin qui l'accompagne dans ce sens peut simuler tout à fait un prolapsus utérin au début quand ces tumeurs offrent la coloration du tissu de l'utérus, quand surtout elles affectent une forme à peu près semblable à celle du museau de tanche. Ce sont surtout des polypes ou des corps fibreux pédiculés qui peuvent ici induire le chirurgien en erreur. ”

“ Le phénomène de la douleur, les envies continuelles des malades pour rendre leurs urines, ne dépendent pas seulement du cyslocèle, mais des phénomènes congestifs de toute cette région. De plus, la déviation du canal de l'urèthre, et la formation du diverticulum vésical rendent la miction difficile. La vessie distendue, tiraillée, a perdu une partie de sa force contractile, elle ne peut repousser l'urine qui est obligée de sortir contre son propre poids et de lutter contre la courbure angulaire du canal de rurèlhre, au niveau de son passage sous l'arcade pubienne. ”

“ On trouve souvent des brides formées par le péritoine autour des organes pelviens déplacés, principalement autour du rectum, des ovaires et des trompes. L'utérus est maintenu, comme on le sait, par des ligaments doublés par le péritoine qui jouent un certain rôle dans la statique de cet organe; il est important de voir leur état dans l'abaissement de cet organe. Il faut examiner avec le plus grand soin la cavité abdominale, mais il ne faut pas croire que même une réduction légère de l'utérus rende à ces ligaments leur laxité et leur disposition première ”

“ L'utérus peut abandonner la cavité pelvienne sous l'influence des causes variables, entraînant avec lui les organes voisins, sans présenter de lésions concomitantes, sans modifications profondes dans son tissu : on dit alors que la chute est simple pour le col ou pour le corps.
D'autres fois ce prolapsus n'est plus qu'un phénomène qui peut être subordonné à une lésion principale, qui vient se surajouter comme complication à la chute de l'utérus. ”

“ Dans la chute de l'utérus, les malades racontent parfaitement, dans toute cette première période de la maladie, avoir ressenti, et surtout à certaines époques, ce sentiment de douleur qui, du côté des organes urinaires et du côté de l'intestin, se traduit par des ténesmes, douleur qui les force à pousser lentement mais continuellement, incessamment. ”

“ Le canal de l'urèthre a suivi la vessie dans sa migration ; mais c'est principalement son insertion à la vessie qui a été déplacée avec le col de cet organe. L'orifice externe, le méat urinaire, conserve sensiblement la même situation par rapport au pubis; le déplacement du vagin et des parties molles de la vulve détermine seulement une légère modification dans ses rapports : au lieu d'être saillant comme dans l'état normal, il est légèrement déprimé, recouvert en partie par les replis du vagin, et quelquefois par la commissure supérieure des petites lèvres et le clitoris, qui sont abaissés. ”

“ La tumeur qui fait hernie à l'ouverture vulvaire rentre d'abord avec facilité et souvent elle ne sort que lorsque la malade fait des efforts ou lorsque les malades restent trop longtemps dans la station debout. A mesure que son volume augmente et qu'elle sort de la vulve, on voit le vagin se renverser, peu à peu la coloration change d'aspect, le réservoir de l'urine participe au déplacement et les troubles de la miction sur lesquels nous avons insisté commencent à se montrer. ”

“ Lorsque le déplacement date depuis longtemps, il survient d'autres changements. Le tissu utérin, à la coupe, présente un aspect pâle, il est moins dense, moins serré qu'à l'état normal, il s'allonge et se déchire plus difficilement. Il présente une épaisseur considérable, mais dans le plus grand nombre des cas c'est dans le sens de la longueur de l'organe qu'il s'est développé : ce fait est surtout évident lorsqu'on l'étudié au niveau du col dans les chutes anciennes de l'utérus chez des femmes âgées. ”

“ Excepté dans les cas où des affections de mauvaise nature auraient envahi la tumeur, toutes les fois que son volume ou le relâchement des parois du vagin ne sont pas un empêchement matériel à sa réduction, il faut replacer l'utérus.
C'est l'opinion la plus généralement adoptée; et même lorsqu'il y a cette complication d'ulcérations sur la surface de la muqueuse vaginale, on les voit s'améliorer et guérir, une fois que la muqueuse n'est plus exposée au contact de l'air, de l'urine, aux frottements des vêtements, des draps ”

“ A l'extrémité du col, dans lequel on ne constate plus de rides, mais une surface lisse, rosée, on trouve une véritable imperforation du côté du vagin ; si l'on introduit un stylet le long du canal, une pression très faible a détruit cette petite oblitération du museau de tanche. Pas de lèvres apparentes, uniformité du col, qui, très grêle, se termine en poire au niveau du corps de l'utérus. Ce col n'a aucune apparence d'hypertrophie; au contraire, il
est pâle, comme fibreux, et paraît plutôt atrophié en épaisseur, tandis qu'il est très allongé. ”

“ D'autres fois, la guérison naturelle arrive à la suite de la formation débridés cicatricielles qui ont déterminé une coarctation du vagin sous l'influence d'une inflammation aiguë de sa membrane muqueuse, phénomène qui avait aussi fait naître l'idée de provoquer une inflammation artificielle des parois du vagin au moyen de pessaires irritants qui, déterminant des ulcérations du côté de cette membrane et des cicatrices résistantes et rétractiles, pouvaient diminuer le calibre de ce canal, et partant, retenir l'utérus réduit dans la cavité pelvienne. ”

“ Les grandes lèvres sont refoulées en dehors, les petites lèvres quelquefois complétement effacées : à leur réunion supérieure à la base de la tumeur qu'elles circonscrivent, se voit l'ouverture de l'urèthre, abaissé et caché dans ces replis. Le périnée paraît diminué dans son diamètre antéro-posléricur ; il présente une saillie plus considérable que dans l'état normal, comme si une
tumeur profonde le refoulait en bas; il offre une saillie bombée. L'anus fait aussi une saillie plus considérable, et souvent sa membrane muqueuse fait hernie à l'extérieur. ”

“ Un des caractères de la chute de l'utérus est sa marche lente mais toujours progressive; cette augmentation continuelle de la tumeur distend de plus en plus les parties destinées à la maintenir, les rend inaptes à la contenir, et la maladie devient presque toujours incurable, si, dès le début, on n'a pas opposé des moyens efficaces pour arrêter son développement. ”

“ Mais si les pessaires ne peuvent très souvent être maintenus dans le vagin, à cause de sa laxité, d'autre part, à cause des inconvénients qu'ils peuvent occasionner, l'emploi de soutiens mécaniques qui prennent leur point d'appui à l'extérieur doit être préféré. Ces instruments conviennent dans les cas de chutes de l'utérus anciennes, lorsque le vagin n'offre plus aucune contractilité, lorsque le périnée est affaibli, quelquefois rompu, déchiré par des accouchements antérieurs. ”

“ Il est hors de doute que les pessaires aggravent une des conditions qui aurait besoin le plus d'être soulagée, c'està-dire la dilatation du vagin. Il est également connu qu'ils occasionnent souvent des affections fâcheuses du rectum et de la vessie. Une fois employés, et quel que soit le degré d'irritation que leur présence ait causé, ils ne peuvent jamais être mis de côté avec un certain bien-être. ”

“ Il agit mécaniquement en entraînant ces ligaments, en les tiraillant, les distendant pendant toute la durée du développement de l'utérus. Ces tissus, comme le tissu fibreux, une fois qu'ils ont perdu leur élasticité, ne peuvent plus recouvrer leurs propriétés premières, et, partant, ils restent relâchés; si les grossesses sè multiplient, ils peuvent être déchirés à la longue. Mais l'accouchement agit surtout par la présence d'urie autre lésion concomitante, c'est l'inflammation des tissus utérins et des tissus environnants qu'il détermine toujours. ”

“ Lorsque la chute de l'utérus est très développée, le rectum est entraîné dans la tumeur, en même temps le sphincter anal présente un relâchement, il n'est pas rare en effet de voir la muqueuse de l'intestin faire hernie à l'anus. ”

“ La tumeur peut rester stationnaire, et dans beaucoup
de cas la matrice reste toujours en partie dans l'excavation pelvienne, et l'augmenlation de la tumeur a lieu aux dépens du prolapsus du vagin et de la vessie. Cependant quand une cause accidentelle a produit le prolapsus utérin, quand elle existe sur un sujet encore jeune, il peut guérir spontanément ; mais comme ce déplacement est plus fréquent dans la vieillesse, son incurabilité est très commune. ”

“ Mais un autre phénomène reste constant, il agit toujours tant que la tumeur s'accroît, c'est lui qui entretient les douleurs vagues et sourdes de la profondeur du bassin et qui retentit sur les organes pelviens, je veux parler de la congestion chronique des ligaments des vaisseaux de ce tissu dartoïque et vasculaire qui existe au pourtour du col utérin. Les malades continuent à éprouver de petites douleurs sourdes, continues, qui les excitent à pousser et à faire sortir la tumeur de plus en plus. ”

“ En général, la chute de l'utérus survient chez des femmes déjà âgées, et les troubles que le déplacement de cet organe aurait pu produire sont moins graves que chez une femme adulte. Dans ce dernier cas, l'exposition du col utérin au contact de l'air, son tiraillement par le renversement du vagin, sa compression à l'orifice vulvaire, peuvent amener des désordres aux époques menstruelles. ”

“ Si l'on regarde la cavité du petit bassin par en haut, cet examen présente un aspect tout particulier ; en effet, par suite de la chute de l'utérus, le corps de cet organe occupe tout à fait le fond de la cavité pelvienne ; on n'aperçoit que son sommet, sous forme d'un corps arrondi, situé au -dessous du bas-fond de la vessie ; en avant et en arrière, sont deux enfoncements limités par des replis; ils sont formés par les deux culs-de-sac antérieur et postérieur du péritoine. ”

“ Dans les réflexions qui accompagnent les observations, il fait remarquer l'allongement que subit l'utérus, surtout aux dépens de son col, le corps pouvant éprouver un très léger déplacement : il compare ces faits avec celui déjà reproduit par M. le professeur J. Cloquet dans sa thèse sur les généralités de la pathologie chirurgicale, et il montre leur grande ressemblance. La formation du cystocèle, la déviation du canal de l'urèthre, la disposition des poches péritonéales qui se sont formées dans le vagin renversé, tous ces faits sont démontrés avec
la plus grande lucidité. ”

“ Une malade présente une tumeur qui pend entre les cuisses. A l'examen, on reconnaît que cette tumeur est formée par une partie de la vessie, du vagin, de l'utérus, entraînés au dehors; personne ne refusera de reconnaître, dans ce cas, une chute de la matrice. Pour faire disparaître cette maladie, quel moyen emploiera le chirurgien? ”

“ Notons encore les tumeurs formées aux dépens du vagin et du rectum, les différentes variétés de cystocèle et de rectocèle dont les caractères sont extrêmement faciles à reconnaître pour les distinguer des chutes de l'utérus; la recherche du col utérin, le cathétérisme vésical, le toucher rectal fourniront assez de signes pour empêcher de les confondre. ”