Cystocèle

“ Instinctivement, ou par crainte d'une incontinence d'urine ou de gaz, il peut arriver que la malade retienne l'effort et dissimule ainsi sa lésion. Mais qu'on abaisse le périnée, avec une valve de Sims, et l'on verra la cystocéle se développer du fait seul de l'écartement des deux parois vaginales.
Parfois aussi, la cystocéle est corrigée par la rétroversion qui tend la paroi antérieure du vagin, et ne se manifeste qu'après redressement au cathéler. ”

“ Gette intervention a Tavantage d’être simple, peu sanglante, de ne passhokerla malade et de restaurer pleinement le périnée. Mais elle ne restaure qu’in-directement la région antérieure où le déplacement est cependant prédominant.
La cystocèle retire un certain bénéfïce de Topéra-tion. En suturant l’un à l'autre les releveurs dans leur partie postérieure, on les amène, en effet, à se rapprocher aussi dans leur partie antérieure, on les raccourcit et on les tend et ils soutiennent plus acti-vement la vessie, mais pas assez cependant pour réduire la cystocèle. ”

“ Dans le cas de cystocèle à travers la paroi vaginale, on trouve comme pour les kystes une tumeur arrondie, lisse et fluctuante ; mais la pression réduit la tumeur en repoussant l'urine dans la vessie. On arrive au même résultat par le cathétérisme vésical.
M. Huguier rapporte qu'une vieille femme était affectée d'une fistule borgne interne de l'urèthre ; l'abcès qui avait été l'origine de cette affection se remplissait d'urine et faisait saillie dans le vagin. ”

“ Si la cystocèle est plus grave, tout en demeurant l'élément unique du prolapsus ou en étant accom-pagnée seulement d’un allongement du col, il faut la traiter comme une hernîe, disséquer les tissus, suturer les aponévroses et réséquer s’il y a lieu 1a partie hypertrophiée du col. ”

“ La marche est hésitante, la malade se fatigue vite et surtout en montant ; tout effort, pour soulever ou propulser un fardeau, devient pénible ou impossible.
La cystocéle détermine des besoins fréquents et pressants d'uriner, voire même de l'incontinence partielle, avec ou sans rétention: au moindre effort, sous l'influence du rire, de la toux, etc., la malade laisse échapper quelques gouttes d'urine. Parfois la miction n'est possible qu'après réduction de la tumeur. ”

“ Parfois aussi la cystocèle est trop peu prononcée pour faire saillie à l'extérieur :mais pour le toucher, on. sent la paroi vésico-vaginale molle, formant une saillie considérable dans le vagin. La cystocèle vaginale est très rare, chez les vierges et les femmes qui n'ont pas eu d'enfants;. elle arrive presque toujours à la suite de couches, tandis que la névralgie vésicale se présente indifféremment dans les deux cas. ”

“ L'examen de la région vulvaire montre alors, le plus souvent en arrière de l'urètre puisqu'il s'agit de cystocèle, un bombement spécial muqueux, qui est constant ou qui n'apparaît que par l'effort dans la vulve largement béante.
Un peu plus tard — plus ou moins tard — la saillie devient absolument permanente, la vulve demeure entr'ouverte ; et il suffit de la moindre impulsion pour augmenter et faire saillir cette sorte de ballon muqueux.
Il est mou, facilement refoulable, et l'on comprend que si la saillie est constamment extérieure la muqueuse en arrive à se cutiser. ”

“ Si ç’est au niveau des ligaments vesico-utérins que la cystocèle s'est produite, la récidive pourra avoir lieu bien que la pexie de l’utérus à la paroi demeure stable. Si la cystocèle existe seule, il y aura simple-ment allongement de la lèvre antérieure du col, mais si, et cette association est, nous l’avons dit, très fré-quente, à la cystocèle se joint Télytrocèle postérieure, le col, tiré en avant et en arrière^ s’allonge dans des proportions considérables, l’utérus va jusqu’à attein-dre 18 et 20 centimètres de longueur et le prolapsus est reconstitué. ”

“ S il n y a pas de cystocèle, la thérapeutique nous offre quantité d interventions très efficaces et suffisantes mais s il y a cystocèle « celte forme de prolapsus la plus difficile à guérir», comme a écrit M. Peyrin dans sa thèse, nous de-vrons avoir recours aux opérations réellement agis-santes contre cette complication et alors nousaurons à choisir entre l’opération de M. Violet, dissection et suture des aponévroses^ celle de M. Delanglade, myorraphie antérieure, celle de Wertheim et celle de M. Abadie. ”

“ Nous croyons que cette action est pour le moins insuffisante et nous conseillerons d’avoir re-cours a la methode de Schauta ou à celle de M. Abadie, qui mettent rutérus en antéversion for-cée tout en rendant impossible la récidive de la cys-tocèle. C’est là d’ailleurs la meilleure application de 1 hysteropexie vaginale : les ligaments utéro-sacrés sont résistants, un périnée solide peut être consti-tue, conditions essentielles d’un bon succès opéra-toire.
Cystocèle etprolapsus utérin. — La cystocèle peut enfin être accompagnée d’un prolapsus utérin. ”

“ Sile corps périnéal et les releveurs pubo-vaginaux ne soutiennent plus la paroi vaginale antérieure, celle-ci, subissant d’autre part la poussée de la vessie que ne maintient plus le septum inter-vagino-vésical dé-chiré lui aussi, se déroule à l’extérieur puis s'éverse. G’est la colpocèle compliquée de cystocèle de ré-tage inférieure, prolapsus qui s’agrave rapide-ment par la persistance dela pression de la cystocèle qui, formant le point le plus déclive de la vessie est toujours pleine d’urine. ”

“ Grosse cystocèle avec utérus en rétroversion sans grandes lésions périnéales. Lors des efforts la vessie fait une saillie du volume d’un oeuf de poule. La malade se plaint de quelqùes trou-bles urinaires et souffre des reins. ”

“ Mme C..., 47 ans, présente : ptose pariétale abdominale marquée ; vulve béante, cystocèle très marquée ; vessie hors
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de la vulve, gros col ulcéré, à droite, en arrière de rutérus, petite tumeur dure. Les releveurs sont facUes à percevoir, épais, mais distants. Cautérisations du col au Néofilhos jusqu’à retour au volume normal. ”

“ Surla curede la cystocèle vaginaleou hernie préutérine, Annales de gyn. e? d’ofof., série 2, août 1910, p. 449.
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une étendue d’un cenfimètre environ. Dans un deuxième temps,on disseque la vessie tout le long de la face antérieure de rutérus jusqu’au péritoine. Gette dissection dans les cas anciens est rendue très diffîcile par des adhéren.ces très solides; elle exige le plus souvent d’être faite aux ciseaux. La coriduire jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Le troisième temps consiste dans Touverture du cul-de sac périro-néal antérieur. Celui-ci est souvent ouvert au coùrs de la dissection ”

“ On a peu occasion de voir la cystite se développer spontanément. Le plus ordinairement elle est occasionnée par quelque violence extérieure qui agit d'une manière plus ou moins directe sur le réservoir de l'urine. Sans parler des plaies et des blessures de cette région, je signalerai comme cause fréquente les opérations de sondage ou de lithotritie, la présence de la pierre dans la vessie, le séjour d'un corps étranger dans cet organe, la rétention d'urine, la compression exercée par la tête de l'enfant au moment de l'accouchement, etc. ”

“ Dans les cas de cystite non compliquée, l'urine est ordinairement pâle, elle a un poids spécifique normal et une réaction fréquemment acide.
Lorsque la cystite se complique d'une fermentation ammoniacale de l'urine dans la vessie, l'urine devient souvent alcaline. Elle est très trouble et laisse, après repos, déposer un sédiment, plus ou moins grand, composé de leucocytes gonflés, en dégénérescence graisseuse, et de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. A l'examen microscopique, on trouve de nombreuses cellules de pus et des cellules épithéliales de formes extrêmement différentes ”

“ Avant la cystoscopie, le diagnostic peut être fait par l'examen des membranes leucoplasiques expulsées spontanément dans l'urine et par la présence de cellules cornées dans les sédiments.
602 MALADIES DE LA .VESSIE
La marche est chronique et l'on ne connaît pas d'exemple de guérison spontanée. Dans la plupart des cas, la marche est en outre progressive. La cystite intense, l'infection ascendante des reins peuvent amener la mort, d'autant plus que cette affection se manifeste plutôt sur des organismes déjà affaiblis. ”

“ En résumé, la cystite aiguë développée pendant le cours de lésions diverses de l'appareil urinaire, a une-gravité proportionnée au degré d'ancienneté, à la nature et à l'étendue de ces lésions; à la cause qui la détermine, à l'état du sujet, aux complications qui surviennent, et surtout à la manière dont elle est traitée. Dans un très grand nombre de cas, on peut faire avorter l'inflammation, en écartant sa cause, ce qui est d'autant plus facile que, le plus souvent, cette cause tient à l'accumulation de l'urine. ”

“ Mais chez certains malades qui se lèvent et marchent malgré les recommandations du médecin, on voit l'inflammation durer ; on voit parfois survenir des orchites. J'ai observé deux fois des orchites de ce genre au-dessous d'une hydrocèle, qui ont entraîné la suppuration de l'hydrocèle. Chez d'autres malades, une cystite, qui existait au moment où la rétention d'urine survient, devient purulente, et les malades succombent, moins peut-être à cause de leur cystite qu'à cause despyélo-néphrites qui accompagnent si souvent les maladies chroniques du col de la vessie. ”

“ L’odeur ammoniacale est très prononcée; il s’agit donc d’une cystite bien nette, chronique, caractérisée par la douleur, la purulence, l’hématurie. Le toucher rectal nous montre une prostate très grosse et très dure. A l’exploration métallique, on ne constate pas de calcul vésical. La langue est sèche, rougeâtre ; le malade a de l’inappétence, de la dysphagie buccale, pas de fièvre.
Le lendemain, M. le professeur Poncet, en présence de ces phénomènes graves de cystite et l’insuccès des lavages antérieurs, décide une intervention. M. Delore pratique la cystostomie classique. ”

“ La cystite est, en général, localisée au col; sans doute elle peut s'étendre à tout le corps, mais c'est assez rare. En tout cas, c'est au col que se trouvent les principales lésions contre lesquelles il faudra porter remède. Ce sont des ulcérations minimes aboutissant parfois à de minuscules abcès qui entretiennent l'infection.
Lorsque l'infection est de date ancienne, la vessie se rétracte, peut ne plus contenir que quelques grammes de liquide, et finit par avoir des parois presque rigides. La muqueuse végète, s'ulcère, se leucoplasie, parfois s'exfolie, rarement se gangrène. ”

“ Autant il est utile d'agir énergiquement sur les surfaces malades, autant il semble irrationnel d'attaquer des surfaces absolument saines.
Les plus beaux succès que j'ai eus dans le traitement des cystites se trouve principalement lorsqu'il s'agit de cystites développées à la suite de l'inflammation des
organes avoisinants, par exemple de cystites succédant à des salpingites, ou, comme je l'ai constaté une fois lorsqu'il s'agit d'une cystite tuberculeuse succédant à l'ouverture dans la vessie, d'un abcès par congestion issu d'un Mal de Pott. ”

“ La cystite muqueuse est-elle primitive ou secondaire à l'hypertrophie, c'est ce qu'il nous est en ce moment impossible de dire. Nous pensons cependant que l'inflammation de la muqueuse influe pour une bonne part sur la marche de la néoformation conjonctive, et c'est à son extension au tissu interstitiel que celui-ci doit ses propriétés de rétractilité qu'il n'aurait pas sans cela. ”

“ Symplomaiologie. — Cette forme de cystite se distingue par l'intensité et la persistance des douleurs, les hématuries concomitantes, certaines altérations de l'urine.
Marche. — Quelquefois très rapide. Les complications inflammatoires peuvent, en effet, se terminer rapidement par la mort. Passage ordinaire à l'état chronique, avec persistance des symptômes aigus. Quelquefois, cependant, guérison.
Diagnostic. — Il s'agit de reconnaître : 1° l'existence de la cystite, ce qui est toujours facile ; 2° l'existence du néoplasme. ”

“ Les grands bains, l'opium en lavements ou par l'estomac, l'usage des balsamiques, et quelquefois la cautérisation du col, permettront d'obtenir la guérison de la cystite du col qui est en général une affection fort tenace.
La cystite chronique, ou catarrhe de la vessie, est souvent consécutive à une cystite aiguë, et peut repasser à cet état sous l'influence des excitants. Elle est occasionnée le plus souvent par la PIERRE, la gravelle, un mauvais régime alimentaire ou un rétrécissement de l'urèthre. ”

“ CHAPITRE III Cystite. Catarrhe vésical. Inflammation de la vessie.
Étiologie et pathogénie. — La cystite peut être aiguë ou chronique ; elle atteint de préférence les individus d'âge moyen et les vieillards ; elle montre une prédilection marquée pour le sexe masculin. Ses causes sont multiples et se confondent sous bien des rapports avec celles de la pyélite ; elles peuvent être divisées facilement en cinq groupes distincts. ”

“ Un col très-étroit supporte la tête et l'unit à un corps conique, de longueur variable, formé d'une substance blanche et présentant à sa surface des stries qui rappellent la division annulaire des tsenias. Le corps est terminé par la vessie caudale, grosse comme un pois ou comme une grosse noix, et remplie de sérosité.
Chaque cysticerque est toujours contenu dans un kyste à parois plus ou moins épaisses, dont il remplit toute la cavité. On en a trouvé dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les muscles, le cerveau. ”

“ Une autre raison doit rendre réservé dans l'injection des dissolvants chimiques : il faut qu'ils aient une certaine énergie pour opérer sur le calcul, et alors il y a à craindre qu'ils n'agissent sur les parois de la vessie, en les irritant, et qu'ils ne déterminent une cystite qui complique d'une manière fâcheuse la maladie première. ”

“ Sans doute la transformation d'une cystite chronique en une cystite aiguë est, dans de telles circonstances, un fait sérieux; mais il ne suffit pas pour expliquer la rapidité de la mort. Il faut en chercher la cause dans des lésions plus graves. Les reins sont malades; parmi les altérations anatomiques qu'ils présentent, celle que nous avons rencontrée le plus souvent est une néphrite purulente. Quelquefois l'inflammation s'étend du parenchyme de l'organe à l'atmosphère cellulo-graisseuse qui l'enveloppe et détermine un abcès péri-néphrétique. ”