Paul Bouchut

“ Le cul-de-sac fermé, le col est tiré en arrière et, de lui-même, l’utérus se place en antéversion. Cette opération a donné de bons résultats à son auteur, mais on peut lui faire le reproche de laisser, au-des-sous du cul-de-sac oblitéré, persister les lésions de raponévrose pelvienne supérieure qui ont été la cause première de l’élytrocèle. ”

“ Si la cystocèle est plus grave, tout en demeurant l'élément unique du prolapsus ou en étant accom-pagnée seulement d’un allongement du col, il faut la traiter comme une hernîe, disséquer les tissus, suturer les aponévroses et réséquer s’il y a lieu 1a partie hypertrophiée du col. ”

“ La lésion qui détermine la rétroversion est plus probablement celle des ligaments utéro-sacrés qui, épais et resistants, attirentfortement leurs insertions uterines en arriere et font basculer le fond en avant. Qaoiqu’il en soit, la rétroversion effectuée est une amorce au prolapsus. Les conditions dans lesquel-les s’exerce la presSion abdominale sont, en éffet, tota-lement bouleversées. C’est sur lc fond utérin qu’elle agit maintenant et, comme l’axe de l’utérus,est venu se placer dans le prolongement du vagin, elle tend à pousser l’utérus dans la cavité vaginale. ”

“ La seconde catégorie de malades comprend des personnes plus âgées à une époque de leur existence voisine de la ménopause. Ce sont en général des multipares et qui ont eu des suites de couches mal soignées, pendant lesquelles l’involution utérine sè faisant mal a empêché aux tissus de revenir norma-lement sur eux-mêmes.
L’examen nous permet de voir que leurs tissus sont atrophiés, sans résistance. La vulve est agran-die^ le périnée, qui peut avoir les apparences d’un périnée solide est en réalité sans épaisseur ”

“ On peut les effectuer soit en fixant directement l’utérus à la paroi abdominale, soit en le supendant à ses ligaments ronds. Les in-terventions les plus ef ficaces sont certainement celles qui unissent directement le fond utérin à la paror, les ventro-fixations. Maison leur reprochede ne pas être dans Tesprit des hystéropexies, opérations qui cher-chent à ne pas entraver Tévolution des grossesses. La paroi utérine antérieure fixée à rabdomen ne pourra pas en'effet suivre dans la grossesse son développe-ment normal et elle sera cause de dystocies. ”

“ Sile corps périnéal et les releveurs pubo-vaginaux ne soutiennent plus la paroi vaginale antérieure, celle-ci, subissant d’autre part la poussée de la vessie que ne maintient plus le septum inter-vagino-vésical dé-chiré lui aussi, se déroule à l’extérieur puis s'éverse. G’est la colpocèle compliquée de cystocèle de ré-tage inférieure, prolapsus qui s’agrave rapide-ment par la persistance dela pression de la cystocèle qui, formant le point le plus déclive de la vessie est toujours pleine d’urine. ”

“ Le Schauta Wertheim est plus indiqué^ cependant le relâchement des ligaments utéro-sacrés, le mau-vais état des tissus peut faire craindre une ’récidive de la procidence utérine et l’on est dans l’alternative ou de s’exposer à la récidive de la cystocèle avec l’hystérectomie, ou à celle du prolapsus utérin avec l’inclusion inter-vésico-vaginale. On peut, il est vrai, exécuter le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés, mais c’est une opération qui n’est'pas encore entrée dans le domaine de la pratique cou-rante. ”

“ Si ç’est au niveau des ligaments vesico-utérins que la cystocèle s'est produite, la récidive pourra avoir lieu bien que la pexie de l’utérus à la paroi demeure stable. Si la cystocèle existe seule, il y aura simple-ment allongement de la lèvre antérieure du col, mais si, et cette association est, nous l’avons dit, très fré-quente, à la cystocèle se joint Télytrocèle postérieure, le col, tiré en avant et en arrière^ s’allonge dans des proportions considérables, l’utérus va jusqu’à attein-dre 18 et 20 centimètres de longueur et le prolapsus est reconstitué. ”

“ S il n y a pas de cystocèle, la thérapeutique nous offre quantité d interventions très efficaces et suffisantes mais s il y a cystocèle « celte forme de prolapsus la plus difficile à guérir», comme a écrit M. Peyrin dans sa thèse, nous de-vrons avoir recours aux opérations réellement agis-santes contre cette complication et alors nousaurons à choisir entre l’opération de M. Violet, dissection et suture des aponévroses^ celle de M. Delanglade, myorraphie antérieure, celle de Wertheim et celle de M. Abadie. ”

“ Le tissu du vagin manque en effetde résistance et il est à redout'er que le cîoi-sonnement cède et se laisse repousser à l’extérieur.
Colpectomie totale. — C’est pour éviter cette forme de récidive que le professeur P. Müller, de Berne, a imaginé de faire la résection presque complèt-e du vagin. L’utérus est abaissé, un vaste losange est dessiné dont le grand axe est dirigé du méat au périnée, le petit étant transversal et se prolongeant jusqu’aux bords du vagin. Toute la muqtieusp ainsi circonscrite est disséquée et extirpée jusqu’au ras du col. ”

“ Gette intervention a Tavantage d’être simple, peu sanglante, de ne passhokerla malade et de restaurer pleinement le périnée. Mais elle ne restaure qu’in-directement la région antérieure où le déplacement est cependant prédominant.
La cystocèle retire un certain bénéfïce de Topéra-tion. En suturant l’un à l'autre les releveurs dans leur partie postérieure, on les amène, en effet, à se rapprocher aussi dans leur partie antérieure, on les raccourcit et on les tend et ils soutiennent plus acti-vement la vessie, mais pas assez cependant pour réduire la cystocèle. ”

“ Ménopause à 5i ans A 52 ans, pesanteur dans le bas ventre, puis peu à peu saillie à la vulve s’ac-croissant sans cesse et, par son volume, gênant considéra-blement la marche et la station debout. On constate un prolapsus utérin complet réductible, mais se reproduisant aussitôt, avec cystocèle prédominante après réduction. ”

“ Schauta, au Congrès de Saint-Pétersbourg, a appelé son opé-ration « la fixation de futérus au septum vésico-vaginal (2) » ; il ne peut donc y avoirde doute, les points de suture sont fixés aux tissus de la région qui sont résistants.
L’intervention est très eflficace sur la cystocèle, qui ne pourrait se reproduire qu’en s’insinuant entre l’utérus et la symphyse. Si futérus est assez volumi-mineux il peut être rapproché suffisamment de la symphyse pour faire pour ainsi dire corps avec elle, et la récidive est impossible. ”

“ Nous croyons que cette action est pour le moins insuffisante et nous conseillerons d’avoir re-cours a la methode de Schauta ou à celle de M. Abadie, qui mettent rutérus en antéversion for-cée tout en rendant impossible la récidive de la cys-tocèle. C’est là d’ailleurs la meilleure application de 1 hysteropexie vaginale : les ligaments utéro-sacrés sont résistants, un périnée solide peut être consti-tue, conditions essentielles d’un bon succès opéra-toire.
Cystocèle etprolapsus utérin. — La cystocèle peut enfin être accompagnée d’un prolapsus utérin. ”

“ II sera plus
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facile d’y parvenir en refoulant préalablement le col utérin au fond du vagin.
En suturant à la face postérieure de l’utérus la lèvre supérieure du péritoine, on ferme la cavité abdominale. Ceci fait, les fîls passés dès le début sur les releveurs sont passés un par un, sous les liga-ments ronds correspondants de telle sorte que le plus voisin de la corne utérine soit le plus voisin de la symphyse.
Les fils étant noués, les ligaments ronds se trou-vent suturés aux releveurs ; le corps utérin remonte un peu dans la profondeur refoulant au-dessus de lui la vessie. ”

“ II ne reste plus qu’à suturer la paroi vagi-nale en effectuant de préférence une colpectomie qui ne laissera d'étoffe que le nécessaire pour recouvrir futérus et obtenir une suture exacte.
II va de soi que le périnée postérieur doit^ soit dansla même séance, soit dans une séance ultérieure être solidement reconstitué. II n'est pas de traite-ment d’un prolapsus génital sans ce temps fonda-mental. ”

“ Rien n'est plus facile que de les exciser par la voie vaginale au cours de rinterven-tion. Ces lésions sur lesquelles le toucher ne donnait peut ètre pas des renseignements suffisants, ne peu-vent passer inaperçues si l'on emploie, la valve éclairante de de Ott (voir observation II) . Nous rap-portons un cas où un kyste de 1 ovaire perçu par ce procédé fut, après ponction, très facilement amené au dehors.
Si l’utérus est fixé en rétroversion par des adhé-rences, nous ne pouvons le basculer, c’est là une contre-indication formelle. ”

“ D un coup de doigt ou de l’extrémité mousse des ciseaux courbes, on trouve le releveur, parfois attiré et étalé sur le flanc de la masse utérine. On libère ses deux faces.
Au ras delabranche ischio-pubienne, onpassealors deux ou trois fils de préférence catgut chromé ou de fildelin qüi seront repéréspour plus tard.Continuant rincision sousle méat, on se porte d’un trait contirtu du côtégauche pour y découvrir semblablement le releveur antérieur et le charger de deuxfils, cepen-dant que l’utérus, d’un mouvement inverse est tiré vers la droite. ”

“ Dans les grands efforts, elle devient même horizontale et rutérus qui est en antéversion et reçoit la pression abdominale sur sa face postérieure est incliné davantage en avant par leffortde cette pression et prend alors appui sur la paroi postérieure du vagin par l’intermédiaire de la vessie. ”

“ Si l’on ne peut, au-dessous de la vessie, restaurer les aponévroses'; si l’on ne peut suturerles releveurs pubo-génitaux pour lui former une bonne sangle musculaire, on peut essayer d'interposer rutérus qui viendra combler l’espace vide de l’hiatus geni-
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talis. « Le principe de cette intervention, écrit Dührssen, consiste dans ia correction de la saillie vésicale par Tinterposition entre la paroi vaginale et la vessie du corps utérin qui agit comme une pelotte organique pour empêcher la hernie vési-cale » (i) . ”

“ Mais nous devons faire surtout entrer en ligne de compte la situation sociale de la malade et quand nous aurons à faire à une ouvrière^ qui ne pourra se reposer pendant la grossesse, l’opération la meil-leure ne sera pas celle qui respectera le mieux les fonctions de l’utérus mais celle qui réduira le pro-lapsus avec le moins de chances de récidive. ”

“ Puis les deux incisions sont reliées par une incision curviligne passant sous le méat; deux incisions vêrticales réalisent une colpectemie antéi ieure elliptique en V jusqu’au ras du col. Le reste de Linter-vention a été décrit plus haut. A noter : après fermeture du péritoine en arrière le refoulement de l’utérus est difficile; on constate que, dans les angles, les coins de muqueuse ne sont pas assez disse'qués et s’interposent entre l’utérus et les releveurs, la correction est aisée. Avant de refouler le col utérin, on commence à fermer la plaie de colpectomie anté-rieure. ”

“ Cette résistance n est pas due aux releveurs puisqu’on l’éprouve aussi sous ranesthésie complèté alors que le muscle est dans le relâchement le plus absolu. De même sur le cadavre l’utérus est maintenu quelques efForts que Ton fasse pour l’amener à l’extérieur.
II est non moins remarquable que chez des femmes àpérinéedéchiré,ouchezlesquelleson a iait une large exérèse du périnée, ou chez lesquelles le vagin est prolabé, l’utérus est cependant en bonne positionet, dans le dernier cas envisagé, laisse allonger son col par les tractions plutôt que de descendre. ”

“ Suture ae la face poste-rieure de Tutérus préalablement avivee contre ravivement ovalaire du vagin.
« Voici alors la dispositioh des parties : la paroi vaginale antérieure est remplacée par l’utérus nu ; la vessie repose sur le corps utérin ; le fond de lY-térus est fixé près du méat, c’est donc une vagino-fixation intravaginale ; le péritoine n’est pas fermé et rutérus est abandonné dans le vagin. » ”

“ Ala sortie, Ife résultat des deux interventions est excelient : vagin étroit, périnée postérieur solide, vessie bien soutenue par le corps ute'rin.
Suites éloignées.
Revue en ssptembre 1912, cette malade ne présente plus aucun symptôme de prolapsus. Le vagin admet deux doigts sur lesquels se sent la contraction des releveurs en arrière et la résistanCe très nette du corps utérin relevant bien la vessie. Amélioraiion remarquablé de l’état général. La malade a une existence normale de travail actif. ”

“ Ghez les femmes jeunes on ne pourra donc y avoir recours et bon cherchera à conserver toutes les chances de fécondation possi-bles en utilisant le pessaire ou une opération qui soulagera la malade sans nuire au bon fonctionne-ment des organes génitaux. ”

“ Les moyens de contention sont formés par des muscles et des aponévroses, ils sont silués à Tétage inférieur qui comprend levagin dans sa traversée pé-rinéale.
Les auteurs qui Tont étudiée, ont vouiu voir, dans l’un ou Tautre desesfacteurs, la cause prépondérante ou suffisante de la statique utéro-vaginale. Dans le Précis de Pathologie externe de Forgue,parexemple, nous voyons une description d’après laquelle la com-binaison de l’antéversion uterineetde la résistancedu corps périnéal serait la condition essentielle de ia stabilité de tout lesystème. ”

“ Ce sont là les cas les plus complexes-, ce sont ceux des femmes agees à tissus atrophiés. II faut alors re-chercher une opération simple et rapide, qui ne shoke pas trop la malade et l’on a moins à s’inquié-ter de la mutilation subie, la vie génitale étant éteinte. ”

“ Cependant, cefut la con-clusion de la discussion ouverte au Congrès de gyné-cologie et d’obstétrique de St-Pétersbourg en 191 o (3) on doi^ lui préférer la fixation du fond utérin par les ligaments ronds qui se développent durant la gros-sesse et permettent à l’utérus de se mouvoir plus librement. On peuttendreces ligaments à la manièrë. d’Âlquié Alexander en agissant sur eux dans leur trajet intradnguinal, mais cette méthode, insuffisante dans la rétroversion, est tout à fait inefficace dans le prolapsus. On doit lui préférer la ligamentopexie. ”

“ Le relâchement, la trop grande extensibilité des formations ligamento-aponévrotiques cause l’affais-sement en masse des organes pelviens, caractérisé par lc fait qu au cours de leur descente les organes conservent leurs rapports les uns avec les autres. ”

“ II. — La myorraphie antérieure cles releveurs est une opération très satisfaisante ; mais ses indi-cations sont très limitées, car elle demande des rele-veurs épais, résistants, élastiques.
III. — L’inclusion inter vésico-vaginale du corps de l’utérus donne d’excellents résultats ; nous croyons que l’on peut les améliorer encore en fixant aux releveurs pubo-vaginaux l’utérus basculé en avant. Cetorgane est, de la sorte, amarréàdes atta-ches que nous croyons solides et il forme avec les releveurs un bloc musculaire très stable. ”