Symphyse pelvienne

“ Dans la position qu'on pourrait appeler normale, l'utérus occupe l'axe de l'excavation pelvienne, il décrit une légère courbe dont la concavité antéreure est tournée du côté de la symphyse pubienne, le fond regardant en haut et en avant dans la direction de l'ombilic. Très souvent l'extrémité supérieure est inclinée vers la droite, latéro-version droite, et en même temps une rotation légère autour de son grand axe fait que sa face antérieure regarde également du côté droit, dextro-torsion. ”

“ Au toucher vaginal, on arrive immédiatement sur une tumeur qui descend profondément dans l'excavation pelvienne ; le doigt peut pénétrer en avant de cette tuméfaction, derrière la symphyse pubienne et chemine clans un canal à parois aplaties l'une contre l'autre au fond duquel il arrive avec peine; enfin, au niveau du bord supérieur de la symphyse, il parvient à sentir le col de l'utérus dont la lèvre postérieure est seule accessible. ”

“ Quand le cul-de-sac postérieur du péritoine est tendu, bombé et fait saillie clans le vagin, présentant une pointe saillante et particulièrement douloureuse, tandis que les régions voisines paraissent oedématiées; on est en présence d'un foyer de suppuration. Sent-on une masse diffuse, qui s'est développée très rapidement, refoulant l'utérus derrière la symphyse, on devra penser à une hématocèle, ou à une vaste suppuration pelvienne, d'après les symptômes concomitants. ”

“ En effet, appliquée contre le corps et l'arcade des pubis, contre le diaphragme uro-génital, elle suit l'inclinaison pelvienne. Comme l'orifice vaginal (voy. p. 520) , elle s'élève ou s'abaisse, suivant que le bassin appartient au type droit ou au type incliné, devenant ainsi plus ou moins facilement accessible.
H arrive parfois cependant que la vulve ne suit pas l'inclinaison pelvienne et qu'elle reste, pour ainsi dire, en place, tandis que la symphyse'pubienne s'abaisse. Alors le corps
périnéal est anormalement long- et rigide. ”

“ Ces renseignements, tout incomplets qu'ils sont, ont une assez grande valeur en ce qu'ils permettent de rattacher d'une manière générale, dans ces cas, le développement de la pelvi-péritonite au trouble du travail de subinvolution puerpérale, mais sans qu'on puisse pousser plus loin la détermination du point de départ de l'inflammation de la séreuse pelvienne. ”

“ La présence du col utérin derrière la symphyse amène quelquefois un observateur peu expérimenté à croire qu'il s'agit d'une simple rétroflexion compliquée d'altérations annexielles et à méconnaître la véritable nature des lésions pelviennes. ”

“ Elles peuvent être soit de l'espèce que je viens d'indiquer, soit inverses, et consister alors à ne pas reconnaître que l'inflammation de la séreuse pelvienne a été suscitée par des tumeurs fibreuses qui deviennent parfois le point de départ d'une pelvi-péritonite, non seulement pendant les couches, mais à l'époque du retour de la menstruation, comme dans une observation que j'ai recueillie pendant mon internat (1) , et qui peuvent même en susciter le développement sans qu'il y ait eu de cause déterminante. ”

“ La pelvi-péritonite se montre comme un accident fréquent de la métrite ; c'est à ce titre que je dois surtout l'étudier ici. Cette affection a été pour la première fois décrite en 1856 par M. Bernutz dans son traité fait en collaboration avec Goupil. Avant celte époque, on plaçait le siège des inflammations péri-utérines dans le tissu cellulaire du petit bassin, et on leur donnait les noms de cellulite pelvienne, de phlegmon péri-utérin. ”

“ Suivant moi la congestion des organes intra-pelviens, quand elle a la forme passive, dépend de troubles circulatoires dus à l'existence d'autres lésions morbides, auxquelles le système génital peut être absolument étranger ; tandis que la congestion active est ou un phénomène accessoire de la menstruation, — qui disparaît lorsque se fait l'irruption de l'écoulement sanguin, — ou, comme dans le cas auquel je fais allusion, le premier degré d'une véritable inflammation. A ce premier degré l'inflammation paraît menacer tous les organes de la cavité pelvienne. ”

“ La cellulite pelvienne peut se diviser comme la péritonite pelvienne suivant qu'elle s'étend à tout le bassin, qu'elle ne déborde guère, ou qu'elle se cantonne dans une région: tantôt autour de l'utérus ou le long d'une de ses faces, ou autour de son col, tantôt au contraire aussi loin que possible de la matrice, dans la fosse iliaque; tantôt dans le ligament large, soit dans toute son étendue, soit plutôt à sa base, soit au sommet dans les trois ailerons ou dans un seul. Rarement les deux ligaments larges sont enflammés simultanément. ”

“ Dans la pelvi-péritonite proprement dite, ou extensive, la masse morbide est constituée, de la profondeur à la surface, par l'utérus et les annexes enflammées, par des anses intestinales agglutinées et l'épiploon épaissi, vascularisé, adhérent aux viscères, à l'enceinte pelvienne et formant enveloppe. Le tout est relié par des néo-membranes circonscrivant ou non, avec les viscères, une ou plusieurs loges pleines d'un exsudat liquide ou en voie de résorption. ”

“ En somme, la direction du vagin n'est pas la même chez toutes les femmes, et l'on peut rencontrer des cas où les plus habiles praticiens se trouvent euxmêmes embarrassés. Le plus ou moins de hauteur de la symphyse pubienne suffit pour modifier notablement cette direction ; lorsque la symphyse descend très-bas, l'orifice vulvo-vaginal est porté en arrière, de sorte que le spéculum doit être dirigé tout à fait en haut, quelquefois même un peu en avant. ”

“ Ces adhérences sont constituées par la pelvi-péritonite concomitante, qui sous la forme adhésive réunit la trompe à l'ovaire et ces deux organes à la paroi pelvienne. C'est en général dans le cul-de-sac postérieur qu'elles sont le plus prononcées, là où la trompe et l'ovaire ont le plus de tendance à se déplacer. ”

“ L'élévation de l'utérus, l'allongement qui en résulte du vagin, accolent l'urètre contre le pubis, et entraînent son orifice externe derrière la symphyse. Lorsqu'on veut sonder les femmes en pareille circonstance, il faut avoir soin d'introduire la sonde derrière la symphyse, et parallèlement à sa direction. ”

“ Sous l'influence de cette pelvi-péritonite, la séreuse devient le siège de plaques néo-membraneuses stratifiées, d'une vascularisation remarquable, qui se multiplient graduellement, et s'épaississent, en même temps que s'épanchent, entre les lamelles qui les constituent, des extravasations sanguines peu abondantes, mais qui se renouvellent fréquemment, de telle sorte qu'elles forment des kystes sanguins interstitiels aux néo-membranes, qui finissent, en augmentant de volume, mais surtout de nombre, par remplir plus ou moins complètement la cavité pelvienne. ”

“ L'extravasation sanguine fournie, dans ces cas, par les néo-membranes qui tapissent la séreuse pelvienne, est symptomatique de la pelvi-péritonite subaiguë, le plus souvent menstruelle, qui forme un chaînon intermédiaire entre le trouble menstruel et le développement de l'hématocèle. ”

“ Quand la péritonite pelvienne domine, il y a, à la place du gonflement oedémateux du plegmon, une sorte d'induration de tout le fond du vagin, qui, au lieu d'être refoulé par la tumeur inflammatoire du tissu cellulaire, se trouve comme attirée en haut, du côté de la cavité abdominale, en formant cette espèce de voûte si parfaitement décrite par tous les auteurs qui se sont occupés de la question. ”

“ Vous devez être maintenant assez habitués à interpréter ces signes, qui sont souvent de simples nuances, pour ne plus avoir à hésiter lorsqu'il s'agit de distinguer un phlegmon péri-utérin ou une ovarite d'une péritonite pelvienne, ou réciproquement. L'inflammation de la trompe est la seule de ces phlegmasies péri-utérines qu'il ne nous a pas encore été permis de savoir reconnaître à l'état isolé, ni de séparer de celle de l'ovaire, avec laquelle elle coexiste presque constamment. ”

“ L'existence, on peut dire constante, dans les antécédents fournis par la malade, lorsqu'ils sont bien circonstanciés, d'affections utérines ou périutérines, qui peuvent donner lieu au cloisonnement de l'excavation pelvienne, fait qu'on peut considérer ce cloisonnement comme une condition indispensable, pour qu'une pelvi-péritonite entraîne comme épiphénomène le développement d'une hématocèle. ”

“ Les phlegmasies uterines et péri-utérines, en y comprenant le phlegmon et la péritonite pelvienne, surtout le phlegmon, — qu'il siège dans l'épaisseur des ligaments larges ou dans le tissu cellulaire rétroutérin, - et la péritonite pelvienne, sont les maladies des femmes qui ont été mères. Elles comptent au nombre de leurs causes les plus efficientes; non pas seulement l'acte de la gestation, mais aussi celui de la parturition, — qu'elle soit survenue à terme ou qu'elle ait été prématurée, comme dans les avortements spontanés ou provoqués. ”

“ L'exploration directe est plus ou moins facile, et les résultats en sont plus ou moins satisfaisants, suivant que le polype est encore latent dans la cavité utérine, oblitérant l'orifice, flottant dans le vagin, ou envahissant par son développement l'excavation pelvienne.
Il faut être prévenu que ce n'est pas en passant à travers le col que la tumeur se pédiculise : même pour les fibromes, la pédiculisation se produit dans la cavité utérine, sous l'influence de la pression dos contractions
contractions tissu utérin et des actes qui tendent à l'accomplissement de l'énucléation spontanée. ”

“ On l'observe surtout dans l'hématocèle, dans la pelvi-péritonite : le liquide épanché dans le cul-de-sac postérieur refoule l'utérus, l'accole en quelque sorte à la symphyse pubienne, à tel point qu'il échappe quelquefois à un premier toucher vaginal, et on ne le découvre que si on le cherche tout à fait en avant et très haut. Une grossesse extra-utérine, une trompe kystique, qui a contracté des adhérences dans le cul-de-sac postérieur, peuvent entraîner des conséquences analogues. Il en est de même des fibromes développés au niveau de la paroi postérieure. ”

“ La disjonction simple des symphyses pelviennes, en dehors de l'état puerpéral, c'est-à-dire la disjonction sans fracture, est très rare. La symphyse sacroiliaque ne peut se disjoindre sans fracture que dans une seule circonstance, c'est lorsque le sacrum est luxé en avant. ”

“ La présentation de l'extrémité pelvienne décomplétée, mode des fesses, peut exister pendant les derniers temps de la grossesse avant tout début de travail, ou bien, au contraire, la présentation du siège primitivement complète s'est décomplétée mécaniquement sous l'influence de l'accouchement. Il y aurait donc deux variétés de présentations de l'extrémité pelvienne décomplétée, mode des fesses ; l'une primitive, c'est-à-dire existant pendant la grossesse ”

“ Simpson, en 1872, parle de la cellulite pelvienne (on pelviccellulitis) . Tous les Traités de Gynécologie décrivent « la cellulite pelvienne diffuse ». Mais Stapfer l'emploie un peu spécialement pour « synthétiser en une seule appellation les modes et degrés divers d'une même manifestation pathologique dont le principe est l'altération du tissu conjonctif, altération chronique, rarement aiguë, et dont les étapes aboutissent à la sclérose. » Cet auteur réunit sous la rubrique cellulites, tous les œdèmes mous et durs du tissu cellulaire pelvi-abdominal. ”

“ Si rabaissement congénital simple du rein est un fait fréquent et sans importance, son incusion intra-pelvienne est au contraire un fait rare, mais sucep-tible d’avoir en pathologie, et principalement en gynécologie et en obstétrique, les conséquences les plus importantes. ”

“ Le doigt va difficilement de l'échancrure sciatique dans la cavité pelvienne. Pas de pus dans le péritoine.
713. — JAMES YOUNG. Pelviccellulitis followed by peritonitis. — X..., 32 ans, 6 enfants et 7 fausses couches pendant 15 ans de mariage. Le 20 novembre, hémorrhagie. La malade, enceinte de 10 semaines, avorte le 8 décembre. Hémorrhagies (2 semaines) , qui cessent le 5 janvier après l'expulsion d'un débris de placenta. Le 7, Simpson voit la malade et fait le diagnostic : cellulite pelvienne. 12 janvier. On constate la formation d'un abcès entre l'utérus et le rectum. ”

“ Les ovaires, les ligaments larges et les trompes, à l'état de santé, ne peuvent généralement être sentis ni par la palpation, ni par le toucher vaginal, ni même par le toucher rectal. Ce dernier est peut-être le seul mode d'exploration qui permette au doigt de parcourir toutes les parties latérales et postérieures de l'excavation pelvienne et d'atteindre les ovaires ; mais si ces organes sont sains et si le contact n'y provoque aucune douleur, il est difficile de s'assurer que c'est bien eux que l'on touche réellement. ”

“ Attribuer la pelvipéritonite aux troubles de la menstruation, c'est prendre l'effet pour la cause. Ces troubles sont un symptôme, mais non la cause de l'inflammation péritonéale. Même s'il arrive que des ovarites engendrent des pelvi-péritonites, il n'est pas exact de dire que les troubles menstruels en sont la cause. La vérité est alors que la pelvi-péritonite et les troubles de la menstruation sont les effets d'une même cause.
L'étiologie est donc fort simple, mais il n'en est pas de même de la pathogénie. Lorsque l'utérus est malade, par quelle voie se fait l'infection du péritoine ? ”

“ En 1870-71, mais encore plus en 1874, mon attention fut attirée sur l'apparition de la péritonite pelvienne aiguë chez des femmes qui avaient été atteintes de scarlatine et de variole; ces affections ayant laissé des traces qui montraient clairement que le mal avait commencé dans les ovaires. Le hasard me permit de suivre plus tard l'évolution de deux cas de ce genre, et je trouvai que dans les deux cas, la menstruation diminua considérablement comme quantité, s'accompagna de symptômes dysménorrhéiques sérieux, et que, dans un des cas, elle disparut complétement. ”