Grossesse extra-utérine

“ Celle pathologie spéciale à la femme enceinte sera plus détaillée ; elle doit être bien connue de celui qui se livre à l'art obstétrical. C'est ainsi que nous décrirons avec soin l'albuminurie, l'éclampsie, la rétroversion de l'utérus gravide, l'hydramnios, la mort du foetus, etc.
Ces complications, quelles qu'elles soient, provoquent, souvent l'interruption de la grossesse : l'étude de l'avortement et de l'accouchement prématuré suivra donc celle de la pathologie de la grossesse. Nous y joindrons la grossesse extra-utérine qui crée une variété à part de grossesse anormale. ”

“ Cetfe immobilité de l'utérus, très-rare dans la grossesse utérine, constitue à elle seule une forte présomption en faveur de la grossesse extra-utérine. Le corps est presque toujours allongé ; l'hystéromètre, quand on croit son emploi justifié, démontre l'inclinaison et l'élongation que la matrice a subies.
Quand le foetus meurt, l'abdomen s'affaisse, les seins se flétrissent, l'utérus reprend son état ordinaire, il reste seulement un peu allongé. Les commémoratifs aident au diagnostic; la malade sait qu'elle a été enceinte ”

“ Une grossesse extra-utérine étant donnée, la malade a évidemment peu de chances d’être victime d'une nouvelle affection semblable, et ce serait être trop audacieux que de lui proposer la castration bilatérale. Avec la trompe saine, la femme reste susceptible d’avoir ultérieurement des grossesses normales et l’on ne doit pas, sans des motifs plus graves, créer une stérilité. ”

“ Il est rare qu'une grossesse extra-utérine arrive à son terme naturel : les statistiques de Campbell, de Hecker, de Mattei, comme celle que M. Puech a bien voulu me communiquer, démontrent que c'est là une circonstance tout à fait exceptionnelle. Dans les trois quarts des cas, le kyste se rompt avant cette époque. Cette terminaison, un peu moins fréquente pour les grossesses abdominales, est pour ainsi dire la règle pour les grossesses interstitielles, tubaires et ovariques. ”

“ Mais il n’est pas besoin pour arriver au diagnostic de grossesse extra-utérine au début, que la complication d’une rupture tubaire et d’une hématocèle soit survenue; même en dehors du syndrome hématocèle on peut arriver à diagnostiquer certaines grossesses extra-utérines au début et la constatation interventionnelle vient confirmer le diagnostic.
Les choses se présentent le plus souvent de la manière suivante : une femme qui souvent n’a pas d’histoire pathologique antérieure, présente un retard de règles, vaiiant de huit jours à un mois ”

“ Une grossesse utérine est une des conditions qui agit assez souvent dans ce sens ; l'utérus gravide peut comprimer le sac foetal et amener un malheur. Mais l'accouchement lui-même est particulièrement dangereux ; pendant l'expulsion du foetus, la poche extra-utérine est exposée à une forte compression. Il se peut que le kyste soit fixé près du détroit supérieur et constitue un obstacle à l'accouchement. L'histoire d'un grand nombre de cas prouve que l'accouchement a réveillé le mal dormant et amené la mort. ”

“ Une rupture de grossesse extra-ütérine se reproduit chez une femme qui a déjà subi une intervention pôur une grossesse semblable. Nous cherchons dans ses antécédents pathologiques quelle est l’affection qui a pu prédisposer notre malade à l éclosion de ces deux gros-sesses anormales. Le plus souvent nos investigations restent inutiles ; c’est en vain que nous scrutons très miriutieusement tout le passé gynécologique de la malade, rien ne se présente à nous, et nousvsommes bien obligés de reconnaître notre ignorance. ”

“ Ces causes, qui peuvent certainement produire quel-quefois une prèmière grossesse extra-utérine, doivent rarement favoriser réclosion d’une récidive, car les brides, les torsions, les coudures ne se reproduisent pas forcément sur les deux trompes et les inflammations pelviennes, paramétrite, péri-salpingile, sont suscepti-bles d’avoir complètemént disparu au moment où apparaît la deuxième grossesse ectopique. ”

“ L’âge avancé et la multiparité sont donc des causes prédisposantes à la grossesse extra-utérine.
II résulte de tout ce qui précède que souvent on retrouve dans les antécédents des malades des affections anciennes des organesgénitaux. La salpingite catarrhale blennorragiquesemble être l’affection la plus fréquente qui prédispose à la grossesse ectopique et à sa récidive. Au point de vue de la récidive, les trompes infantiles semblent devoir être souvent incriminées. Mais quelle cause invoquerons-nous lorsque nous ne trouverons ni malformations, ni antécédents pathologiques ? ”

“ GROSSESSE EXTRA-UTERINE
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n'est pas très rare de voir la grossesse évoluer jusqu'à son terme, ou à peu près, si bien qu'on peut croire à une grossesse normale. L'erreur peut même persister jusqu'au bout, car, au moment du terme de la grossesse, la malade présente d'ordinaire des phénomènes de faux travail, tranchées utérines, hémorragies, qui font croire à la réalité d'un accouchement, et c'est seulement alors que, le travail n'étant suivi d'aucun effet, on est parfois conduit
conduit explorer l'utérus, à s'apercevoir qu n est vide et à porter le diagnostic de grossesse ectopique. ”

“ L’un des accidents les plus graves qui puissent survenir pendant le cours de la grossesse extra-utérine est sans contredit la rupture de la poche où est contenu le foetus. La mort est parfois instantanée, mais souvent la marche des accidents n’est pas toujours aussi rapide : il peut y avoir des rechutes,, des hémorragies successives, des péritonites consécutives. ”

“ Si la malade n'arrive en observation qu'après la mort de l'enfant, le diagnostic d'une grossesse extra-utérine peut être très difficile. Plusieurs années peuvent s'être écoulées avant que la femme réclame nos soins. Il est certain que lorsque la poche s'est ouverte dans la vessie, dans les intestins, le vagin, ou bien qu'une fistule s'est produite à travers les parois abdominales, on n'aura que peu ou point de peine à arriver à un diagnostic exact. ”

“ Ne faudrait-il donc pas, lorsqu à une première grossesse extra-utérine Ton constate la non intégrité des autres annexes, penser à des opérations conserva-triqes telles que la salpingostomie ? Rétablir la perméa-bilité de la trompe et permettre ainsi à une femme respoir d’une grossesse utérine, serait la ligne de con-duite du chirurgien.
En résumé, en face d’une première atteinte de gros-sesse extra-utérine, le rôle du chirurgien sera d’extirper la trompe opposée.
Si la trompe est manifestement saine, il n’y a pas d’hésitation à avoir, il faut la conserver. ”

“ On a affaire alors à une grossesse naturelle, utérine. Mais si, pour une raison particulière, cet ovule fécondé se développe sur l'ovaire ou dans la trompe, nous serons en face d'une grossesse hors nature ou extra-utérine. La grossesse utérine peut être simple quand il n'y a qu'un seul fœtus elle est dite composée ou gémellaire quand il y a deux ou plusieurs enfants. Enfin on appelle compliquée celle qui coexiste avec une tumeur de l'utérus ou dé l'abdomen. ”

“ On peut faire une distinction entre les extra-utérines non rompues en évolution, etles rompues. Que faut-il faire dans le premier cas ? Nous devons considérer le traitement dans la première moitié de la grossesse et dans la deuxième moitié. II est indiscutable que dans la première moitié de la grossesse, la malade court un très grand danger. II faut faire une intervention et au plus vite. Cette grossesse est une tumeur maligne qu’il faut extirper dans le plus bref délai. II faudra donc faire l’ablation de la trompe gravide. ”

“ Enfin on peut s'assurer, au moyen du toucher, qu'il n'y a pas d'engagement de parties foetales à l'orifice, et même, au moyen de la sonde utérine, qu'il n'y a pas d'enfant dans la cavité de la matrice.
Il est intéressant d'observer que chaque nouvel intervalle de 9 mois peut être marqué par de nouveaux efforts d'expulsion, et que, malgré ces efforts répétés, des grossesses extràutérines ont continué leur cours pendant deux, trois et même dix années.
Terminaison. La grossesse extrà-utérine est toujours fatale pour le foetus. Pour la mère, la terminaison est presque toujours fâcheuse aussi. ”

“ Age. — D’après les statistiques de Jacobs et de Neu-gebauer, nous remarquons que les grossesses extra-utérines évoluent surtout chez des femmes de Fâge moyen de 30 à 35 ans. Albertin et Desgouttes 'ont publié, dans un article paru dans le Lyon Chirurgical du 1er avril 1909, 80 cas de grossesses tubaires ou d’hémato-cëles opérées à la Charité. Dans ces observations, nous voyons que le plus grand nombre de grossesses ecto-piques ont été observées chez des femmes ayant de 30 à 35 ans, puis ensuite de 25 à 30, puis de 35 à 40 et enfin de 20 à 25. ”

“ Dans les eas de récidive, le diagnostic est singulièrement facilité par la malade elle-même ; en effet, dès le moindre acci-dent, la femme ne s’étonne pas, elle a déjà souffert des mêmes douleurs atroces, elle reconnaît les mêmes symptômes pour lesquels elle a déjà subi une interven-tion,. elle fait elle-même le diagnostic de grossesse extra-utérine et vient, commè la malade de Tobserva-tion 4 du docteur Delore, réclamer l’assistance du chirurgien. ”

“ D’ailheurs, le traitement des grossesses tubaires au début n’est pas d’une haute gravité, il vaut mieux être exposé à une intervention itérative que de supprimer de parti pris la possibilité de grossesses utérines.
On ne doit plus considérer la mauvaise grossesse toujours comme une tumeur maligne devant être extirpée comme telle ; dans le cas qui nous occupe, ce serait à la première rupture de grossesse extrautérine, exiger l’ablation totale des annexes et nous avons cité dos cas où des femmes, après une première hématocèle et avant une seconde, ont mené à bien une ou plusieurs grossesses. ”

“ Peut-être, au milieu des troubles graves de la respiration et de la circulation, la grossesse atteindra une époque plus avancée et si la femme n’a pas l’intelligence de supprimer la gêne dans ses vêtements l’utérus se contractera prématurément et par le décollement de d’œuf elle va faire l’accouchement prématuré donnant à l’humanité l’enfant non viable ou toujours chétif. ”

“ Ces cas, il est vrai, de grossesse tubaire, chez des femmes qui ont eu des trompes malades, permettent d’incriminer les conditions pathologiques que nous avons précédemment énumérées : mais nous insistons encore sur le fait que les grossesses extra-utérines s’observent fréquemment chez les femmes qui n’ont jamais eu d’affections des organes génitaux. ”

“ Nous voyons des femmes que nous savons, de par un examen antérieur, être atteintes de cette infirmité, et qui nous racontent qu'elles sont devenues enceintes et que leur grossesse, quoiqu'accompagnée de signes de déviation utérine, a eu cependant un cours très naturel.
Chez un petit nombre de femmes grosses, au contraire, il survient des phénomènes d'enclavement, sans que la configuration du bassin ou le développement de l'utérus puissent être invoqués comme une cause immédiate de la non-ascension de la matrice. ”

“ De la gestation l'influence n'est pas moins certaine ; car pendant cette période les néoplasmes s'accroissent de même que l'utérus. — Comme lui encore, ils sont en état d'involution après la grossesse ; si bien même que parfois ils deviennent alors plus petits qu'ils n'étaient auparavant.
Il résulte de cette augmentation puerpérale des phénomènes de compression des plus sérieux. Il en résulte surtout l'avortement ; parfois aussi des hémorragies de la plus haute gravité ; et si d'autre part la grossesse évolue jusqu'au bout, c'est l'accouchement lui-même qui se trouvera sérieusement menacé. ”

“ Le développement rapidement progressif du ventre chez une femme jeune est un symptôme presque exclusif de la grossesse que viennent corroborer les troubles sympathiques, les modifications survenant simultanément dans les aréoles des deux mamelles, le ballottement et le bruit du coeur foetal. La méprise ne pourrait provenir d'une grossesse normale que caractérise la suspension de la menstruation. Une de ces grossesses où la menstruation persiste pourrait seule être confondue avec une tumeur fibreuse péri-utérine, sans influence d'ordinaire sur cette fonction. ”

“ Dans le cas de rétroversion, déviation qui prédispose aux avortements successifs, il est utile de conserver le pessaire pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse, jusqu'à ce que l'utérus ait pris assez de développement pour s'élever au-dessus du bord du bassin. Il est des cas où la rétroversion ne se reproduit plus après l'accouchement, lorsque l'utérus revient à ses dimensions premières. La grossesse peut donc guérir une rétroversion à la suite des modifications de nutrition qu'elle amène dans le tissu de l'organe. ”

“ Si l'équilibre est rompu au profit de l'utérus, le fœtus sera expulsé prématurément ; si, au contraire, le fœtus s'étant développé régulièrement, l'utérus ne l'a pas suivi dans son développement, au terme de la gestation, cet utérus ne sera pas encore assez mûr et assez excitable pour expulser le fœtus; cet acte sera par conséquent retardé, et l'enfant aura un volume qui dépassera les limites ordinaires. Si l'utérus et 1 œuf ont subi tous les deux le même ralentissement dans leur évolution, le terme de maturité de la grossesse sera forcément reculé ”

“ Il est d'autant plus grave que la grossesse est plus avancée.
C'est depuis la fin du premier mois jusqu'à celle du quatrième qu'il offre le plus de gravité, à cause de l'abondance de l'hémorragie et de la difficulté que présentent l'expulsion du produit et l'extraction du placenta. Les maladies de l'utérus, suites éloignées de l'accouchement, qui surviennent dans un âge avancé, sont beaucoup plus communes
après les avortements qu'après les couches à terme. ”

“ Ces accidents plus ou moins pénibles, et qui exigent parfois des précautions multipliées pour éviter une fausse couche, diminuent en général après le mouvement d'ascension qu'exécute l'utérus pour venir se développer dans l'abdomen, puis cessent de se faire sentir dans les derniers mois de la grossesse lorsque surtout les femmes suivent une hygiène convenable qui doit comprendre la cessation la plus complète possible des devoirs conjugaux pendant toute la gestation. ”