Henri Bouchet

“ Retracer le tableau d’une grossesse extra-utérme et de sa récidive, dépeindre les angoisses, les espoirs de la malade et de sa famille, est la meilleure introduction que nous puissions trouver pour notre travad. ”

“ D’autres auteurs nient catégoriquement aux lésions des trompes toute
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action dans la production de la grossesse extra-utérine et de sa récidive en se basant sur ce fait qu’il faut qu’une trompe soit très saine pour être le siège d’une grossesse extra-utérine ; et qu ainsi un oeuf ne peut pas se greffer dans une trompe malade. Mais l’on pourraif répondre à ces derniers que si cet organe malade ainsi obstrué entièrement ou en partie ne peut pas être atteint d’une grossesse extra-utérine, il ne pourra pas livrer passage à l’ovule ”

“ Lorsqu’une jeune femme présente un cas de grossesse extra-utérine et qu’àu moment de l’opération les trompes du côté opposé sont saines ou très peu atteintes il ne faudrait pas, sous prétexte d’enlever à la malade toute chance de récidive, lui enlever aussi toute chance de grossesse.
Cependant l’on peut se demander dans les cas où Tautre trompe présente des lésions très manifestes telles qije malformations, sinuosités, salpingites, hydrosalpinx, s’il ne faut pas pratiquer une salpingectomie double. ”

“ Pour M. A. Pollosson, il faut intervenir toujours et tout de suite ; il place la vie de la malade avant la vie très problématique du foetus.
Que faut-il donc faire? L’ablation du kyste foetal dans sa totalité est très diffîcile et ne peut être pratiquée que par des gynécologues très exercés. La conduite à suivre très simple est de faire une laparotomie, puis il faut inciser le kyste, extirper le foetus, lier le cordon et pra-tiquer ensuite la marsupialisation du kyste foetal. ”

“ Une rupture de grossesse extra-ütérine se reproduit chez une femme qui a déjà subi une intervention pôur une grossesse semblable. Nous cherchons dans ses antécédents pathologiques quelle est l’affection qui a pu prédisposer notre malade à l éclosion de ces deux gros-sesses anormales. Le plus souvent nos investigations restent inutiles ; c’est en vain que nous scrutons très miriutieusement tout le passé gynécologique de la malade, rien ne se présente à nous, et nousvsommes bien obligés de reconnaître notre ignorance. ”

“ Une rupture de grossesse ectopique esttoujours un événement tragique. La brusquerie du début, rintensité des douleurs, l’altération rapide de 1 état général im-pressionnent profondément la malade et son entourage. Tous se rendent parfaitement compte de la gravité des symptômes, ainsi que du danger couru par la patiente. ”

“ Elles se divisent en deux classes : 1° la grossesse primitive ; lorsque l’oeuf fécondé se greffe d’emblée dans la cavité abdominale, la grossesse ainsi déve-loppée a sa paroi propre, sa rupture se fait rarement ; on observe plus souvent : 2° la grossesse secondaire, le
foetus tombe dans la eavité abdominale et s’y développe secondairement après rupture de grossesse tubaire ou ovarique. ”

“ ALBERTIN et DESGGUTTES. — De la grossesse tubaire.
(Lyori Chirurgical, 1er avril 1909) .
J... Jeaime, 25 aus. Hématocèle rétro-utérine. Grossesse tubaire gauclie. Oastration avec liystérectomie subtotale, 13 septembre 1907.
Opérée il y a dix-buit mçis pour bematocele (M. Jixier) . Vient à l’bôpital pour des douleurs et des pertes rouges. Pas d’ictus abdominal.
Au toucber : utérus gros dévié à droite par une masse occupant tout le côté gaucbe. On sent, dans le Douglas et à gaucbe, une masse ovulaire rénitente accolée à l’utérus.
Laparotomie. ”

“ Ces causes, qui peuvent certainement produire quel-quefois une prèmière grossesse extra-utérine, doivent rarement favoriser réclosion d’une récidive, car les brides, les torsions, les coudures ne se reproduisent pas forcément sur les deux trompes et les inflammations pelviennes, paramétrite, péri-salpingile, sont suscepti-bles d’avoir complètemént disparu au moment où apparaît la deuxième grossesse ectopique. ”

“ Chez les mammifères et chez la femme, chaque gros-sesse ordinaire commence par une grossesse tubaire ; mais, normalement, l’ovul-e nè s’arrête pas dans la trompe, il conlinuè sa rôute poür alfer s’implanter dans l’utérus. La grossesse ectopique consiste dans Farrêt de la migration de Foeuf fécondé et dans sa greffe au niveau de la trompe. ”

“ La laparotomie est l’opération de choix; les indica-tions de la colpotomie, nous le verrons plus loin, ne peuvent se poser que dans des cas d hématocèles infec-tées. L’intervention abdominale doit se faire dans tous les autres cas de grossesse extra-utérine.
On pratique une incision médiane ou transversale , ôn sent à droite ou à gauche latrompe gravide que 1 on doit amener au dehors, on place des pinces. Plus la grossesse est avancée, plus l’opération est difficile. On .pédiculise la trompe, on ligature et on enlève les annexes en un bloc. ”

“ Tendances nauséeuses et syncopales; la malade n’a point perdu oonnaissance. Elle n’a pas eu de vomisse-ments. La douleur a persisté depuis lors s’exar-cerbant au moindre mouvement jusqu’à arracber des cris à la malade; l’application de glace sur le ventre réussit à peine à atténuer cette douleur. La malade avertie par le souvenir de sa première grossesse extra-utérine, se rend compte elle-même de la similitude des symptômes et de leur gravité,' et soupçonne la récidive de cette afiection. ”

“ L’augmentation de volume de l’utérus est toujours observée ; plus la grossesse est près de 1 utérus, plus l’hypertrophie est prononcée. Dans les grossesses isthmiques Fhyper-trophie est plus grande que dans les grossesses am-pullaires. ”

“ Dans les eas de récidive, le diagnostic est singulièrement facilité par la malade elle-même ; en effet, dès le moindre acci-dent, la femme ne s’étonne pas, elle a déjà souffert des mêmes douleurs atroces, elle reconnaît les mêmes symptômes pour lesquels elle a déjà subi une interven-tion,. elle fait elle-même le diagnostic de grossesse extra-utérine et vient, commè la malade de Tobserva-tion 4 du docteur Delore, réclamer l’assistance du chirurgien. ”

“ Ne faudrait-il donc pas, lorsqu à une première grossesse extra-utérine Ton constate la non intégrité des autres annexes, penser à des opérations conserva-triqes telles que la salpingostomie ? Rétablir la perméa-bilité de la trompe et permettre ainsi à une femme respoir d’une grossesse utérine, serait la ligne de con-duite du chirurgien.
En résumé, en face d’une première atteinte de gros-sesse extra-utérine, le rôle du chirurgien sera d’extirper la trompe opposée.
Si la trompe est manifestement saine, il n’y a pas d’hésitation à avoir, il faut la conserver. ”

“ L’hématosalpinx est une apoplexie de l’oeuf sans rupture de la trompe. « Les altérations consistent en hémorragies qui se fontaupointd’insertion du placenta et en phénomènes de régression du foetus mort, que sa mort soit primitive et cause de l’hémorragie ou inverse-ment. Parfois Fhémorragie se fait seulement à l’inté-rieur des membranes de l’oeuf, il n’y a pas de sang épan-ehé dans la trompe. » ”

“ L’hématosal-pinx se produit surtout dans la région ampullaire de la trompe, en effet, d’après Pinard, « l’oeuf fait éclater la trompe d’antant plus tôt qu’il est gretfé plus près de l’utérus et cela en déterminant des hémorrrgies 'consi-dérables. Mais lorsque l’apoplexie précoce se produit dans le sac foetal ampullaire, elle détermine, non pas la rupture piimaire du sac, mais simplement la formation d’un hématosalpinx avee ou sans hématocèle. » ”

“ Au toucher, on sent le ool utérin peu volumineux, non ramolli, non entr’ouvert ; il est fortement dévié à droite. Les cùls-de-sac latéraux sont très douloureux au palper ; on n y perçoit ni tumeuf, ni collection liquide, ni masse empâtée. Dans le cul-de-sac antérieur, il semble exister uhe tumeur mal délimitée, mollasse. Le toucher bimanuel ne peut etre pfatiqué à cause de la douleur à la pression de l’abdomen.
Les commémoratifs et les symptômes actuels permettent de poser le diagnostic de grossesse ectopique rompue. L’in-tei-vention est décidée ”

“ L’oeuf peut se développer dans la portion utérine de la trompe et faire en partie saillie dans la cavité uté-rine. Pozzi a constaté un cas de grossesse interstitielle où l’expansion de l’oeuf se faisait partiellement vers la cavité utérine à travers rdstium uterinum dilaté. Dans ces cas-là, les hémorragies sont excessivement fré-quenteset abondantes, etil peutse faire quel’onobserve des cas où l’oeuf, en entier ou en partie, soit expulsé par la cavité utérine et les organes génitaux externes. ”

“ Mais une rupture de grossesse tubaire est tou-
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jours un danger considérable. Dans certains cas, l’hémorragie est cataclysmique, elle enlraîne rapide-ment la mort ; d’autres fois, c’est rabondancè de rhémorragie qui est la cause indirecte de la terminai-son fatale, celle-ci est retardée, mais non empêchée par ropération.
Une malade qui récidive une grossesse extra-utérine court deux fois le risque d’une mort plus ou moins rapide. ”

“ M. Tavernier la voit comme cliirurgien de garde, constate une masse empâtée sur le Douglas et fait le diagnostic probable de grossesse extra-utérine rompue; il envoie la malade dans le service de M. le professeur Pon-cet où le 23 juillet je fais une nouvelle laparotomie, qui montre le petit bassin plein de caillots noirs, la trompe droite est grosse ocmme une mandarine, violacée, disten-due à l’excès ; en un point elle porte une toute petite per-foration arrondie d’où s’écoule du sang. Ablation de la trompe qui renferme un placenta. ”

“ Femme, ayant eu une grossesse tubaire, laparotomie. Guérison. Puis grossesse normale. En 1899 : laparotomie à droite, tumeur de la trompe, hématocèle ; à gauche, les annexes manquent. Mort par péritonite.
CONCLUSIONS
I. — La récidive de la grossesse extra-utérine chez
une même femme est fréquente ainsi que rattestent de nombreuses observations antérieures auxquelles nous joignons neuf observations lyonnaises, dont quatre inédites. V
II. — Elle se fait le plus fréquemment dans la trompe du côté oppose, quelquefois cependant dans la même trompe. ”

“ L’utérus est yolumineux, gros comme une orange. La trompe et Povaire droits sont enlevés par quelques coups de ciseaux. On pince et sectionne une bride d’adbérences s’é-tendant du côlon pelvien à l’ovaire, ayant la forme et le volume d’un crayon et qu’on interprète comme une frange graisseuse ayant subi une transformation conjonctive. II existe une autre bride analogue s’insérant au ligàment lar-ge gaucbe.
Hémostase. Suture des deux feuillets du ligament large par un surjet au catgut. ”

“ Si le foetus est vivaiit, la péritônite n’est pas fatalement mortelle, si au côntraire il est mort et putréfîé^ la péritonite est pres-que toujours fatale. Dans la troisième période^, lorsquo se sont présentés les pbénomènes dü faux travail^ la ruptü're est beaucoup plus rare, rhémorragie est alors-moins abondante, la péritonitè moins accusée.
IV. — Avortement tubo-abdominal.
C’est une complication rare ; nous en avons cependant quelques exemples dans nos observations de récidive. II faut en effet : 1° que roeuf soit encore petit et 2° que rorifîce abdominal de la trompe soit perméable. ”

“ Au toucher le cul-de-sac postérieur bombe et l’utérus est refoulé par une volumineuse collection rétro-utérine, Le col utérin est immédiatement derrière le pubis, mou et un
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peu entr’ou.vert. La pre&sion du cul-de-sac gauclie provoque une vive douleur.
II s’écoule par le col utérin un peu de sang noirâtre et de petits oaillots.
Les seins gonflés, durs présentent une aréole très pigmen-tée. La pression fait sourdre par le mamelon un peu de colostrum.
Etat général assez bon. La température est à 38°, le pouls à 100. Ictère léger mais net de tout le corps et des con-jonctives. ”

“ La malade dit même que sa maladie date de. quatre ans et qu’elle a eu trois épiso-des aigus.
Actuellement il s’agit évidemment d’une rupture de gros-sesse tubaire avec bématocèle consécutive ; ,1a grossesse da-tant du début d’octobre.
Une laparotomie médiane sous anestbésie à l’étber mène sur des anses gréles agglutinées entre elles d’un grand voile péritpnéal qui va aboutir au sommet de l’utérus qui est très augmenté de volume.
Le ventre étant protégé par des compresses, ces adbéren-ces sont rompues, et il s’écbappe un flot de caillots ; il y en a environ un grand bpl. ”

“ Dans tousles cas qui sont diagnosti qués dansla deuxième moitié de la grossesse, les avis sont bien partagés. II est des gynécologues, des obsté-triciens qui prennent davantage la défense de l’entant; il en est d’autres qui n’ont guère en vue que la défense de la mère. ”

“ Le 16 juin 1912, les demières règles normales ^e sont établies. Yers le milieu de juillet, la malade a éprouvé une vive frayeur (explosion de récbaud à pétrole et début d’in-cendie) à laquelle elle attribue l’apparition des troubles dé-crits ci-dessous.
Les règles qui devaient survenir à cette date n’ont pas eu lieu ; la malade a perdu quelques gouttes de sang pendantj* un jour, à deux ou trois reprises pendant la semaine sui-vant l’incendie. ”

“ On a le tableau complet d’une occlusion in-testinale avec péristaltisme. Au toucber vaginal on trouve l’utérus un peu gros, dans le cul-de-sac de_ Douglas, sensa-tion d’empâtement très particuière. Yentre mou, tempéra-ture : 38°5. II semble s’agir d’une bémorragie intra-périto-n.éale.
Le 3 mai, laparotomie sous-ombilicale. Le ventre est - plein de sang, la trompe gaucbe est rompue, un foetus ad-bérent au placenta est encore dans la trompe. ”

“ Causes provenant de TOvaire ou de la Trompe.
II est possible d’admettre que la déchirure insuffi-sante du follicule de De Graaf puisse produire la fécon-dation et la greffe de l’ovule sur l’ovaire même. L’état pathologique de l’oeuf, d’après Strassmann, et un pro-cessus inflammàtoire chronique des ovaires (hydropisie folliculaire, ovarite corticale) , d’après Strepkowski, pourraient faciliter, dans certains c .s, la fixation de 1 oeuf sur 1 ovaire. ”

“ La rupture a eu lieu à la face pos-térieure, où on voit une fissure des parois avec tout autour une infijtration sanguine, L’ovaire est sain. II y a cepen-dant un tout petit kyste.
Lu côté gauche (côté de l’opération faite il y a trois ans par M. Pollosson) , M. Albertin'constate la disposition sui-vante : l’ovaire est sain, la trompe est réduite à un cordonnet qui a presque la longueur normale, si bien qu’il paraît man-quer tout simplement le pavillon de la trompe, ce qui per-met de conclure qu’il s’agissait précédemment, très certai-nement, d’une bémorràgie. ”