Georges Payen

“ Nous résumerons ici le traitement de la grossesse extra-utérine :
A moins de cinq mois, évoluant normalement : laparotomie ou opération de Péan.
A moins de cinq mois, compliquée : laparotomie, incision vaginale, selon le cas.
A plus de cinq mois : avec foetus vivant : laparotomie : d’après Paul Segond, « on ne doit, en règle générale, attendre que si l’on est en mesure de parer à tous périls. S’il faut agir : se contenter de l’extériorisation du kyste et abandonner l’expulsion du placenta à la nature ». ”

“ Ces cas, il est vrai, de grossesse tubaire, chez des femmes qui ont eu des trompes malades, permettent d’incriminer les conditions pathologiques que nous avons précédemment énumérées : mais nous insistons encore sur le fait que les grossesses extra-utérines s’observent fréquemment chez les femmes qui n’ont jamais eu d’affections des organes génitaux. ”

“ Une grossesse extra-utérine étant donnée, la malade a évidemment peu de chances d’être victime d'une nouvelle affection semblable, et ce serait être trop audacieux que de lui proposer la castration bilatérale. Avec la trompe saine, la femme reste susceptible d’avoir ultérieurement des grossesses normales et l’on ne doit pas, sans des motifs plus graves, créer une stérilité. ”

“ Mais il n’est pas besoin pour arriver au diagnostic de grossesse extra-utérine au début, que la complication d’une rupture tubaire et d’une hématocèle soit survenue; même en dehors du syndrome hématocèle on peut arriver à diagnostiquer certaines grossesses extra-utérines au début et la constatation interventionnelle vient confirmer le diagnostic.
Les choses se présentent le plus souvent de la manière suivante : une femme qui souvent n’a pas d’histoire pathologique antérieure, présente un retard de règles, vaiiant de huit jours à un mois ”

“ L’histoire de la grossesse extra-utérine est de date relativement récente : il faut arriver jusqu’à LEVRET (1766) pour trouver une définition de la grossesse extra-utérine, dont il admet le développement possible dans la trompe, dans l’ovaire ou dans la cavité abdominale. ”

“ Mais alors, on ne trouve jamais de produit embryonnaire facile à constater ; l’embryon s’est sans doute détruit ou dissous, ou bien il est perdu au milieu des caillots.
Nous croyons donc être en droit, de dire qu’à l’heure actuelle, si les grossesses extra-utérines qui évoluent sont rares, les grossesses extra-utérines arrêtées dès le début sont nombreuses, et les récidives dans les mêmes conditions (hématocèles à répétition) , le deviennent aussi. ”

“ Dans ces cas, le diagnostic de la première grossesse
extra-utérine n’a qu’un caractère de probabilité, mais n’arrive pas à la certitude.
Dans le quatrième cas, rapporté dans notre thèse, la constatation des deux trompes contenant des masses placentaires, rend le diagnostic indiscutable.
Nous pensons avec M. le professeur agrégé Auguste Pollosson, que l’attention des chirurgiens, appelée ainsi sur ces répétitions, démontrera leur fréquence. ”

“ L’un des accidents les plus graves qui puissent survenir pendant le cours de la grossesse extra-utérine est sans contredit la rupture de la poche où est contenu le foetus. La mort est parfois instantanée, mais souvent la marche des accidents n’est pas toujours aussi rapide : il peut y avoir des rechutes,, des hémorragies successives, des péritonites consécutives. ”

“ On ne laisse pas le corps du délit et l’on peut penser que l’on évite par la suite des complications inflammatoires qui peuvent naître autour de ce corps étranger.
Mais l’ablation de la trompe aggrave certainement un peu l’intervention : le plus souvent, la poche d’hématocèle est fermée par en haut par des adhérences molles et faibles, que l’on désire respecter. En attirant
la trompe et en la décortiquant, on déchire en général une portion du plafond d’adhérences et l’on pénètre par un point dans la cavité péritonéale ”

“ Quand on a affaire à une hématocèle compliquant une grossesse tubaire d’un mois ou deux, c’est par la voie vaginale que l’on intervient. On peut se contenter d’inciser par le cul-de-sac postérieur la collection; on évacue le sang et les caillots, et l’on maintient béant l’orifice de l’incision. Dans ces cas on ne cherche pas à aborder la trompe qui est le siège de la grossesse et de la rupture. ”

“ La main introduite dans l'ouverture se rend compte de la cavité vidée, mais sent au-dessus une tumeur du volume du poing, d’où l’on retire de volumineux fragments de placenta, mais pas d’embryon. Comme il restait encore du placenta adhérent dans la trompe, on met deux pinces sur la poche salpin-gienne qu’on attire au dehors. L’ovaire suit et l’on fait l’ablation du tout. ”

“ Si l’on tient compte de ces stérilités, si aisément constituées par des lésions tubaires, on est bien au moins obligé de remarquer que les grossesses tubaires ne surviennent chez les femmes antérieurement malades qu’à une condition, c’est que leur affection soit depuis un certain temps cliniquement guérie. ”

“ Le 10 octobre 1895, le docteur Noble, me demande auprès de mon ancienne malade, que je trouve dans le collapsus avec les apparences d'une hémorragie interne, comme il est d’habitude dans ces cas. Etat syncopal. Douleur dans l’abdomen à la pression. La malade est anesthésiée. Des caillots de sang font issue dans le vagin parle toucher. On sent : une masse à gauche de l’utérus. Laparotomie : caillots et découverte d’une grossesse extra-utérine, avec la trompe gauche adhérente à l’ovaire ”

“ Incision sur la c.catrice médiane: On trouve la trompe gauche rouge, ovoïde, adjacente à l’utérus et unie à lui par quelques molles adhérences. On l’enlève facilement ainsi que l’ovaire Pas de drainage. Guérison rapide.
La trompe mesurait 2 pouces 1/2 sur i pouce 1/2 et contenait un embryon de 1/3 de pouce ; la cavité était mamelonnée comme dans un cas d’apoplexie de l’oeuf.
Les parois de 3/8 de pouce d’épaisseur présentaient l’aspect thrombosé d une grossesse extra-utérine, quelques temps après a mort de l’embryon. ”

“ Il s’écoule du sang noir et de gros caillots moins noirs. On sent alors la trompe gauche déchirée dont la paroi interne est nettement lisse et qui renferme une masse de la grosseur d’un oeuf, que, une fois décollée et enlevée, l’on reconnaît être une masse placentaire.
La malade est bien portante le 21 novembre 1896.
Le 21 décembre 1897, Mmc M..., revient à l’hôpital. Elle n’a pas eu de règles depuis le 20 septembre, et depuis le commence-inept de décembre, elle perd du sang, mélangé d’eau, surtout
après les mictions, qui sont douloureuses. ”

“ Par le palper et le toucher combinés, on apprécie le volume de la tuméfaction qui est celui d’une petite tête foetale et qui remonte par conséquent à deux doigts au-dessus de l’ombilic, mais dont le développement principal est du côté droit. Sa consistance est pâteuse, plutôt dure, non rénitente, donnant l’idée d’une hëma-tocèle.
Le 4 janvier 1898, opération : Ponction avec le trocart de Larpyenne dans le cul-de-sac postérieur et large incision à droite sur le trocart. Il sort un liquide hématique, à peu près 50 grammes, sans caillots. ”

“ La symptomatologie générale consiste dans : suppression des règles, accidents abdominaux, douleurs, troubles de la miction et de la défécation du deuxième au quatrième mois, hémorragies, ramollissement du col, etc., en somme, celle des fausses couches. On doit y ajouter la présence d’une tumeur qui peut quelquefois se contracter. ”

“ Ponction et débridement par la méthode de Laroyenne.
II s’écoule une grande quantité de sang noirâtre avec des caillots.
M. Condamin, après la toilette de la cavité hématique avec
l’éponge, fait l’exploration de la poche et réussit à amener dans le vagin une masse molle, adhérente aux parois latérales. On en fait l’excision après avoir placé une pince courbe sur le pédicule. On s’aperçoit alors manifestement qu’il s’agit d’un trompe rompue, présentant dans un point de sa cavité mie petite masse granuleuse, ayant toutes les apparences d’un placenta. ”

“ Dernières règles en juin 1897. Signes de grossesse extrautérine ; au toucher et au palper combinés, on trouve l’utérus repoussé à gauche et en avant ; et k droite, une tumeur assez dure qui se prolonge en arrière. La laparotomie pratiquée une deuxième fois permit de reconnaître une grossesse tubaire droite ; la trompe droite fut enlevée.
La malade succomba le huitième jour par pneumonie et péritonite.
/
OBSERVATION XV
(Communiquée par M. le professeur agrégé R. CONDAMIN.)
RÉSUMÉ. — Salpingite suppurêe. — Ponction et débridement. — Guérison. ”

“ A ce moment violente douleur dans le bas-ventre : une grosse masse, mal limitée, à droite de l’utérus, immobilise toute la partie supérieure du bassin.
— 19 —
On diagnostique : rupture d’un kyste foetal tubaire.
Laparotomie, le 11 mai 1885. Ablation de la trompe droite occupée par une grossesse de trois mois environ. Drainage guérison.
Quinze mois après, accouchement normal.
Quinze mois après, la femme est de nouveau enceinte. Aucuns symptômes notables, sinon de légères douleurs dans l’abdomen. ”

“ Grossesse extra-utérine. — Opération : guérison. —
Nouvelle grossesse extra-utérine (hématocèle) . — Nouvelle ponction et ablation de la trompe rupturée par le vagin. — Guérison.
Ch. M..., 21 ans, giletière, demeurant à Lyon, passage Saint-Pothin.
Bonne santé habituelle. Réglée à 12 ans et depuis assez régulièrement. A eu un accouchement à terme en 1893. A eu depuis une fausse couche et depuis, souffre du ventre. Premier séjour
à la Charité en mars 1894 où on lui pratique une ponction avec débridement par la méthode de Laroyenne, pour une salpingite supputée. ”

“ On observe encore des grossesses tubaires chez des femmes qui ont eu une ou deux grossesses utérines normales et qui, dans la période écoulée entre leurs précédents accouchements et la grossesse ectopique,n’ontpré-senté cliniquement aucune affection génitale.On observe enfin des grossesses tubaires chez des femmes voisines delà ménopause,lesquelles femmes ont eu des grossesses très nombreuses sans être suivies de complications. ”

“ Grossesse extra-utérine : rupture des enveloppes au huitième mois 5 pas de collapsus. Laparotomie, trois semaines apiès la rupture, dix-huit jours avant terme. Extraction de 1 enfant par les bras. Extirpation du placenta ; on ne retrouve plus les membranes : Guérison. L’enfant est encore vivant.
Un an plus tard, deuxième laparotomie, après hémorragie grave, survenue par rupture d’une grossesse tubaire gauche,
Au deuxième mois, guérison. ”