Félix-Emile-Victor-Marie Fonvieille

“ La poehe de pus qu’elles portent dans le ventre est expôsée à subir des modifi-cations dont il est impossible de se rendre compte. Aucun signe clinique ne nous permet de savoir si elle va se rompre dans Fabdomen et entraîner ainsi une péritonite mortelle à brève échéance. Rien ne nous fera prévoir la production d’une flstule vésicale ou intestinale, qui entraînant rinfection secondaire du kyste purulent, amènera l’éclosion de rhecticite. ”

“ Les mictions sont difftciles ; quelquefois véritable ténesme vésical redoublant les douleurs. Gonstipation absolue. Nausée, vomissements moins fréquents cependant que dans la péritonite généralisée. La température n’est jamais très élevée et il est rare qu'elle dépasse ou atteigne 39°. Le pouls estpetit, extrêmement rapide, et cette dissociation du pouls et de la température doit plutôt faire pencher le diagnostic du côté de pelvipéritonite. Puis tout rentre dans l’ordre au bout de huit à quinze jours, mais géné-ralement la maladie reste aggravée après ces poussées. ”

“ Pertes moins abondantes mais l’état général est très mauvais, grandes oscillations ther-miques. Douleurs intenses- dans tout i'abdomen, mais surtout dans le côté droit, pas de météorisme, pas de vomissement, état saburraldes premières voies digestives constipation.
Au loucher vaginal on sent un gros utérus fibromaleux qui semble repoussê en arrière par une poche située entre la vessie et l’utérus remontant à un travers de doigt au-dessus du pubis et qui est fluctuante. ”

“ Leurutérus est la plupartdu temps en rétroposition, leurs annexes elles aussi peuvent être prolabées dans le Douglas ou dans le cul-de-sac vésico-utérin, et s’y être fixées. Ges douleurs dùes à des tiraillements sont réveillées par le moindre mouvement, aussi ces malades redoutent-elles beaucoup un effort si minime soit-il. Elles mar-chent avec beaucoup de précaution, quelquefois même pliées en deux, redoutant de monter ou de descendre les escaliers, et leur seul soulagement c’est celui que leur procure la station tiorizontale, le repos au lit ou sur une chaise longue. ”

“ De plus, la tumeur est moins douloureuse à la pression ; il n’existe pas d’élévation de la-température, si ce n’est lorsqu’il y a rupture.
Tuhèrculose annexielle et pêritonite tuherculeuse enkyslèe. — 11 est souvent fort difflcile de distinguer les lésions inflammatoires banales.
On se base surtout surceque cflez une malade de bonne foi on ne relève pas les causes d’infection ordinaire des annexes : la blennorrliagie et la puerpé-ralité. Et en présence d’une étiologiedifficile à préciser il faut souvent faire le diagnostic de tuberculose. ”

“ Toutes Jes flstules vésicales. vien-nent de la trompe, surtout si elles sont intermittentes. On ditque les trompes malades tombent dans le cul-de-sac de Douglas, mais c’est loin d’être la règle ; bien des fois la tumeur salpingienne se trouve en avant dc l’utérus et adhère à la vessie. ”

“ Le drainage abdominal est inutile, même lorsqu’au cours de rintervention la vessie ou l’intestin auront été blessés, si ia réparation est satisfaisante.
M. le professeur agrégé Tixier a Lhabitude de prati-quer un simple drainage vaginal à l’aide d’une mècbe. Ge drainage est purement sous-péritonéal. Très rare-ment une mèche sera placée dans le péritoine lorsque la dénudation opératoire et pathologique du pelvis a été trop étendue ou les fusées purulentes pelviennes trop élevées. En agissant ainsi, on évite les inconvé-nients du drainage abdominal, tout en conservant une sécurité complète. ”

“ A première vue le tpucher vési-cal semblerait le moyen idéal d’exploration du cul-de-sac vésico-utérin. Par lui on doit avoir absolument sous le doigt des annexes volumineuses prolabées en avant de l’utérus. En réalité, il est de beaueoup préfé-rable de saisir obliquement entre un doigt vaginal et une main abdominal la tumeur antérieure, rien n’échappe à rexploration. ”

“ Utérus immobilisé et refoulé à droite el cn arrière; toul le côté gauche est immobilisé par une masse fluctuante.
Plastron abdominal dur, adhérent : signe de suppuralion évidente.
Section de la paroi abdominale du dessus de l’arcade de Fallope, péritoine à peu prôs libre, pas d’adhérences. Epiploon épaissi et soudé à la tumeur. Celle-ci, dénudée, ponctionnée, vidée (500 gr. de pus) , ouverture agrandie suturée à la paroi. L’examen d’une porlion de la paroi de la poche, démonlre que l’on a affaire à une trompe.
Donc, pyosalpinx accolé à la paroi abdominale anté-rieure. ”

“ Nous allons rechercher si Fon ne ren-contre pas de cas ou le cavum antéütérin devient plus spccieux que le cavum rétro-utérin, des cas ou le cul-de-sac anté utérin remplace physiologiquement le cul-de-sac de Douglas.
Puisque nous en sommes au chapitre des inflamma-tions pelviennes il est très plausible d’admettre que le fond d’un utérus métritique peut facilement basculer en arrière. Si alors des accidents de pelvipéritonite éclatent à un moment donné, ils provoqueront la for-mation d’adhérences entre les feuillets qui limitent en avant et en arrière la cavité du Douglas (Schrôder) . ”

“ Dans le cas d’appendicite, les malades se plaignent de douleurs localisées du côté droit de i’àbdomen au niveau de la fosse iliaque, sourdes, continues quelque-fois exagérées par la station verticale et la marche, bien différentes en cela des coliques saipingiennes intermittentes, disparaissant dans l’intervalle des règles, subissant au contraire une recrudescence pendant la menstruation. ”

“ Au cours de Lintervention on tombe sur un paquet d’anses intestinales adhérentes entre elles et à la surface de la tumeur. Les annexes droites étaient trans-formées en une masse difforme où l’on ne pouvait dis-tinguer ni trompe ni ovaire et intimement adhérente au fond de l’utérus du côté droit.
Section du ligament large entre deux ligatures. Amputa-tion de la moitié droite du fond de î'utôrus. Hémostase au thermocautère. Drainage à la Mikulicz. Opêration a duré trois heures. Suites simples. La malade quitte l’hôpital complètement guérie. ”

“ A droite, on sent des masses dures, irrégulières, bosselées, latéro-utérines. Le fond utérin est impossible à délimiter. En avant, dans le cul-de-sac antérieur, on sent une poche tendue, fluctuante. lemontant assez haut dans l abdornen, quoiqu’il soit assez dfificile d’en faire une délimitation exacte. La fluctuation est nelte. On s’assure que la vessie est bien évacuée. Sous aneslhésie, I hystérométrie indique que l’utérus est un peu en arrière.
19 novembre (M. A iolet) . — Hystérectomie vaginale dif-ficüe, on emploic le procédé de M. Quénu par hémisection. ”

“ Rémission au moment de Pinstallation du pus, mais toujours pas d’appétit, pas de sommeil ; frissons, erratiques, dysurie et même pyurie dans les formes basses.
Au toucher,le cul-de-sac antérieur est trèsempâté ; il est cartonné, suivant Pexpression classique, entre la \ essie et le col utérin; 1 on sent une masse excessive-ment dure en forme de croissant, on dirait que la base du ligament large s’est solidiflée. II existe un plastron dù à I iniection du tissu cellulaire sous-cutané. L’ou-\ erture spontanée entraîne Phecticité. ”

“ Possibiüté d’expliquer* la position antérieure d’un pyosalpinx
A Fétat physiologique la trompe, reliée à l’ovaire par le ligament tubo-ovarien, occupe raileron moyen du ligament large qui la rattache au plancher et à la paroi du bassin. Au point de vue de la direction de la mobilité et de la dilatabilité, elle nous présente deux portions distinctes : la portion interne ou isthmeà peu près rectiligne, véritable tube inextensible, liée inti-mement à tous les mouvements de rutérus, incapable de déplacements propres, et une portion externe ou ampullaire d’une extensibilité parfois considérable ”

“ AJbeès pelviens. — Les abcès pelviens ne sont le plus souvent que la phase ultime cles pyosalpinx, qui de localisés, deviennent cliffus. S’il y a issue brusque de pus dans le péritoine du petit bassin : douleurs vives, syncopales, nausées, vomissements, ventre ballonné, faciès grippé, température entre 38° et 39°, pouls flliforme, c/est le tableau de la péritonite ou plutôt de la pelvipéritonite des auteurs.
D’autres lois type rénittent, constipation, dysurie. ténesme vésical ou rectal.Utérus flxe, enclavé. dans le petit bassin ; lésions peu nettes. ”

“ Une petite manoeuvre capable de rendre beaucoup de services est rhystéromôtrie, qui pratiquée asep tiquementpasse pour être d’une innocuité absolue. Aidée du toucher rectahelle complète les rensei-gnements sur la situation et la mobilité utérines. De quelle longueur a-t-il fallu laisser pénétrerrhystéromè-tre pour atteindre le fond de rutérus? Si la cavité est agrandie on pourra songer à un flbrôme. Et c’est sou-ventqu’on discute en clinique entre le diagnostic de pyosalpinx et celui de flbrôme utérin (Obs. I, II, III) . ”

“ Ges ruptures provoquées sont souvent à la vérité des ruptures spontanées déguisées. L’alté-ration des parois de la tumeur kystique, son siège, les adhérences flxées par elle et en voie de rétraction sontles vrais facteurs à eonsidérer, surtout quand la rupture survient non pas pendant l’examen, mais im-médiatement après. ”

“ Ghez certaines malades pas de symptômes généraux, pyurie simple, aucun trouble si ce n’est l’ennui d’avoir des urines purulentes.
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Ghôz cl autres l’évacuation ne les a soulagées que très peu,des douleurs, la fièvre reste élevée, latempérature dans ses dscillations atteint 40° ; frissons, vomisse-ments, lamalade reste amaigrie. On est alors en pré-sence d une infection profonde, qui ne peut guérir que par une intervention cliirurgicale.
Dans tous les cas linfection secondaire de la poche purulente et de la vessie sont choses certaines. ”

“ Ils prennent une marche très aiguë se tra-duisant par des symptômes typhoïdes avec une flèvre intense, Plus habituellement forme très ehronique avec élévation vespérale de température avec de petits frissons, sueurs nocturnes et un amaigrisse-ment progressif ; la douleur est très obtuse alors que dans la péritonite localisée elle est très vive. ”

“ G’est àlors qu’on voit les malheu-reuses aux muqueuses décolorées, au teint plombé, aux yeux cernés, dont le visage exprime la douleur et l’angoisse incessante, tomber dans un état nerveux insupportable et une véritable cachexie. ”

“ De plus, ies cul-de-sacs sont libres et non empâtés comme dans les suppurations pelviennes.
Enfîn, riiistoire de ia maladie donne clans tous les cas de ce genrelesplus précieux renseignements et souvent la clef du diagnostic.
Kystes de Vovaire. — Les éléments tlu diagnostic sont toujours les mêmes, aussi nous ne ferons qu’indi-quer les points importants.
°) Petits kystes (Obs. XI) . — On sent une petite masse souvent très mobile, séparée de l’utérus par un sillon, indépendante de l’extrémité interne de la trompe. ”

“ Sensibilitê à la pression. — La tuméfaction dans le cas de myôme peut faire souft'rir la malade mais l’examen ne réveille jamais de douieurs à la pression. L’exploration d’un kyste purulent tubaire esttoujours douloureuse. ”

“ TERRILLON. Archives de Tocologie, 1889, mars.
dans une vieille suppuraüon dupetit bassin, il est bien diffleile de dire quelle part revient aux annexes et quelle part revient au péritoine. Et l’on pourra ren-contrer ce fameux plastron lorsqu’il y aura une poussée de péritonite autour d’une poche purulente. Ge n’est qu’un syrnptôine exceptionnel et auquel on ne doit pas attacher une grosse importance, comme l’avait fait Terrillon.
La percussion ne donne des renseignements que dans les grosses collections. Dans l’Obs. ”

“ Réglée à 16 ans, régulièrement et sans douleurs. Début il y a trois semaines par douleurs, élévation de température. Tumeur
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saillante remontant à un travers cle cloigt au-dessus de l’ombilic, grosse comme une tête d’adulte et descendanl jusqu’à la paroi antérieure du vagin. Gonsistance élaslique.
On diagnostique hématome extrapéritonéal. L état de la malade rendait le diagnostic cle pyosalpinx probable. La-parotomie. Tumeur très adhérente du côlon clescendant ; pendant la séparation des adhérences, la tumeur se rompt, le contenu se répand dans le périloine. ”

“ II n’y a pas de bons ni de mauvais procédés : peu importe le manuel opératoire, il s’agit de Jaire une hystérectomie totale; à chacun cle tirer le meilleur parti des lésions pour la plus grande facilité de i inter-vention.
L’utérusetles annexes enlevés, rhémostase soigneu-sement faite, il ne reste plus qu’à pratiquer une péri-tonisation soignée du pelvis. ”

“ Brusquement,sans cause appréciable ou à Loecasion d’un effort peut-être un peu trop considérable ou d’un travail plus pénible ou plus longtemps prolongéfcette femme au long passé génital est prise d’une douleur extrêmement violente dans rabdomen, surtout au niveau du bas-ventre, avec irradiations multiples et devenant très rapidement paroxystiques. ”

“ Plastron abdominal.Masse énorme, surtout à droite, soudée à la paroi.
Laparotomie. Epiploonépaissi, induré, adhérent au pubis et à la paroi postérieure. et a masse profondè. On le déchire et le récline ; au-dessous de lui et presque accolé à lui, trompe grosse comme une saucisse ; l’ovaire contienf un abcès caséeux. ”

“ Les grosses trompes sont presque toujours nette-ment fluctuantes. La consistance des tumeurs de volume moyen (mandarine) est très variable. Le plus souvent elles sont trop tendues pour être fluctuantes. ”

“ HAMILTON BELL. — Torsion des pédicules des pyosalpinx. Obst. soc. of London, 1902, résumée in Rev. gynec. 1904, p. 854.
HUNTER ROBB. — Appendicite d’origine salpingienne. Report of the Johns Hopskin Hospital. Baltimore,
1892.
IVANOFF. — Hernie de la trompe. Th. Lille, 1901-1902, nc 103.
KAHN. — Opérations conservatrices de la Lrompe. Th. Paris, 1900-1901, ir 391.
KRIEN. — Rupture des salpingites purulent.es simulant hématocèles. Th. Paris, 1897-1898, n° 378.
KRUGER. — Rapports entre appendicite et organes géni-
taux de la femme. ”

“ Le plus souvent après un accouchement, la malade est prise de frissons, de douleui s dans les lombes sirradiant dans les cuisses; la flèvre élevée adopte généralementle type remittent, altération des traits. ”