Jean Corneloup

“ En somme, les lymphatiques venus du corps de rutérus accompagnent les vaisseaux utéro-ovariens ; ceux au contraire qui viennent du col sont satellites de l’artère utérine et de ses grosses veines. II y a donc à la base du ligament large, dans le tissu cellulaire et des vaisseaux lymphatiques et des veines, formant ainsi deux voies ouvertes aux microbes pour arriver de la muqueuse utérine au tissu cellulaire du paramètre et et y déterminer des lésions variables suivant leur viru-lence et le degré de résistance de la malade ”

“ Sous rinfluence de cet empâtement, qui se perçoit très nettement à droite par le palper et le toucher combinés, le cul de-sac latéral droit fait dans le vagin une saillie très dure qui contourne l’utérus en arrière jusque du côté gauche, mais en diminuant progressivement. II est impossible de délimiter l’utérus de cette tumeur ; en un mot, comme dans l’observation n° 1, le col utérin est entouré d'une gangue dure, ligneuse, surtout du côté droit. On porte le diagnostic d’induration phlegmoneuse du tissu cellulaire péri-utérin de la base du ligament large, avec prédominance à droite. ”

“ Les symptômes généraux s’amendent rapidement ; le dixième jour, la température est à peu près normale, la malade ne souffre plus, reprend appétit, demande à se lever et se considère comme guérie, et cependant elle ne l’est pas ; si fon pratique le toucher à ce moment on constate l’existence d’une tumeur de volume va-riable, et c’est seulement par la douleur qu’elle éprouve à la pression que la patiente se rend compte que sa guérison est incomplète. ”

“ La malade sort à la fin dumois, en très bon étal ; plus d’écoulement ; rouverture n’est pas complètement fermée, persistance d’un certain empâtement du cul-de-sac, douloureux à la pression, utérus toujours immobilisé. ”

“ Mais dans ce cas il s’agit d’une tumeur latérale ou rétro-latérale haut située, séparée de rutérus par un sillon très net. Le signe le plus important est le suivant : le doigt qui pratique le tou-cher ne rencontre pas immédiatement la tumeur; il trouve un cul-de-sac latéral souple, il est obligé de le repousser plus ou moins haut pour arriver à sentir la masse salpingienne ; la hase du ligament large est indemne, se laisse facilement déprimer, et si d’emblée le doigt rencontre de la résistance, c’est que le tissu cellulaire est envahi. ”

“ De Sinety propose de ranger les inflammations qui se développent au voisinage de Futérus en troisgroupes principaux : rinflammation du péritoine ou pelvi-péri-tonite, rinflammation ou phlegmon du ligament large, rinflammation circum-utérine proprement dite.
Schroeder, en 1887, indique très succinctement la localisation anatomique : « La tumeur peut envahirtout le ligament large, mais elle peut aussi se limiter à sa base, en laissant libre sa partie supérieure. » ”

“ Parmi les symptômes, deux doivent particulièrement attirer l’attention du médeciu : l’état de l’abdomen et letat du pouls.
Si 1 abdomen est ballonné, si la moindre pression de la paroi augmente les douleurs, c’est que le péritoine est malade. ”

“ Une sensation de première importance que donne le toucher, c’est la sensation de dureté de la tumeur. C’est une dureté spéciale, ligneuse, fibro-cartilagineuse, que
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permettent bien d’apprécier le toucher vaginal et le palper hypogastrique combinés, alors que la tumeur se trouve saisie entre les deux mains exploratrices. En vain cherche-t-on, par une pression méthodique, àdé-terminer l’existence de la fluctuation, on se heurte à une masse solide, en tous points résistante. ”

“ Cet oedème inflammatoire péri-cervical est constitué par une lymphangite péri-utérine initiale qui détermine secondairement de la péri-lymphangite d’abord et ensuite une réaction très marquée du tissu cellu-laire voisin. Cette réaction du tissu cellulaire variera nécessairement suivant la virulence plus ou moins grande des germes pathogènes, suivant la plus ou moins grande résistance du terrain. Que les tissus se défendent bien, que l’agent microbien soit peu viru-lent et raffection se localisera, le processus infectieux n’aboutira pas à la suppuration. ”

“ Ce n’est que lorsqu’on ne constatera plus qu une tumeur du volume d’une mandarine ou meme d’une noix, que Fon permettra les premiers levers, les pro-menades à la chambre, et c’est seulement lorsque les culs-de-sac ont repris leur souplesse normale, que la malade pourra reprendre sa vie habituelle. ”

“ Elle protège contre l’infection les vaisseaux veineux et lym-phatiques de l’utérus, dont les réseaux importants sont intra-musculaires. Aussi comme le fait remarquer Pierre Delbet, les métrites, à l’inverse des inflammations des autres muqueuses, s’accompagnent-elles rarement de lymphangite et d’adénite; par contre, lorsque la muqueuse a été détruite, comme cela se produit après l’accouchement, les germes peuvent atteindre directe-ment les vaisseaux veineux et lymphatiques utérins, d’où les phlébites, les lymphangites et les adénites qui compliquent l’infection puerpuérale. ”

“ Maisil estbien certain que si dèsque les phénomènes généraux du début sont apaisés, dès que la douleur s’est calmée, les malades se lèvent et reprennent leurs occu-pations, il est bien certain, disons-nous, que la tumeur non seulement n’aura plus de tendance à disparaître, mais que sous Finfluence de causes multiples, et en premier lieu nous citerons le traumatisme causé par la reprise prématurée des rapports sexuels, elle persistera et même des phénomènes aigus pourront survenir, déterminant la formation, en ce lieu, d’abcès plus ou moins volumineux que cette fois on sera obligé d’ouvrir. ”

“ L’organe génital de la femme présente un canal qui va de la vulve au péritoine et qui est formé par le vagin, l'utérus, les trompes, constituant ainsi une voie ouverte aux micro-organismes. Ceux-ci peuvent le traverser d’un coup, envahir le péritoine et déterminer des péri-tonites d’emblée, fait assez rare. Le plus souvent, au lieu de faire la route en une fois, ils la font par étapes successives, prolifèrent en chemin, produisant ainsi, suivant le lieu où ils s’arrêtent. dans le vagin des vagi-nites, dans ITitérus des métrites, dans les trompes des salpingites.. ”

“ La malade est soumise au traitement ordinaire, et 1 on ne tarde pas à voir diminuer les phénomènes généraux, si bien que le quinzième jour la température était normale ; mais la masse inflammatoire persiste aussi volumineuse. Maigié ses réclamations, M. le professeur Fabre condamne la patiente à un repos au lit rigoureux et peu à peu on constate que l in-duration diminue ; en efïet, le 15 janvier 1904, c’est-à-dire après un traitement d’un mois, le toucher ne décèle plus que la présence d’une tumeur du volume d’une mandarine, séparée de l'utérus par un sillon nettement perceptible ”

“ C’est une femme qui quelques jours après son accou-chement est prise subitement d’une élévation brusque de la température qui peut atteindre 40°, avec un pouls à 110 ou 120 et de douleurs abdominales vives accom-pagnées quelquefois de vomissements; généralement le teint est rouge, plus ou moins animé, on ne constate aucune modifîcation, ou très peu, du côté des locbies ; le toucher pratiqué à ce moment est douloureux, donne peu de renseignements, d’autant plus que la main abdominale ne peut palper profondément par suite de la douleur qu’elle provoque. ”

“ II faut remarquer que ce phlegmon péri-utérin s’est déve-loppéchez une femme qui a présenté pendant quelques jours tous les signes d’une infection puerpérale : température à grandes oscillations, pouls petit, état général mauvais, pié-sence de streptocoques dans les lochies. On peut se demander, étant donné que notre malade a guéri, si cette localisation dans le tissu cellulaire de la base du ligament large n’a pasété salutaire, n’a pas joué en quelque sorte le roled’abcès ”

“ La sensation n’est pas du tout la meme que celle que 1 ou a dans les salpingites, oü la tumeur plus ou moins indurée que l’on sent dans le cul-de-sac est située à une certaine distance de la paroi vaginale qui, saufles cas d intlam-mation cellulaire concomitante, garde sa souplesse normale ; on sent qu entre 1 abcès salpingien et la paroi vaginale, il y a une certaine épaisseur de tissus sains; d'ans le cas de phlegmon péri-cervical, au contraire, la masse est immédiatement contiguë à la paroi vaginale. ”

“ Les malades peuvent-elles reprendre leur vie comme avant d’être malades, avec des règles normales, des rapport§ sexuels non douloureux, un état général excellent, possibilité de se livrer à des travaux pénibles, en un mot, obtient-on une guérison parfaite? ”

“ En résumé, à côté des phlegmons du ligament large, graves, à suppuration rapide, il y a donc dans les suites de couches pathologiques des formes bénignes de rinflammation du tissu cellulaire péri-utérin, qui, à notre avis, sont mème les plus fréquentes, en mème temps que les moins connues, parce que leur descrip-tion ne peut s’appuyer ni sur ranatomie pathologique, ni sur les constatations d’une intervention cliirurgicale, puisqu’elles guérissent spontanément. ”

“ Au contraire, si le ventre est souple, si la palpation ne réveille les douleurs que lorsque la paroi est fortement déprimée, c’est que le péritoine estsain.
Quant au pouls, s il esl bon, quoique fréquent et rapide, s il est bien tendu, c’est encore que le péritoine n’est pas atteint; dans la pelvi-péritonite, en effet, il est petit, bliforme, souvent incomptable et la tempéra-ture reste à 38°5 ou 39° au plns. Cette discordance de la température et du pouls présente une réelle valeur et doit éveiller l’idce d’une lôsion péritonéale. ”

“ Les lésions peuvent s’éten-dre et arriver un peu plus loin aux veines de la hase du ligament large, et si le processus inflammatoire ne s’arrête pas à la thrombose, shl envahit la paroi vei-neuse et mème la dépasse, on aura de la phlébite, puis de la périphlébite, en un mot de renvahissement du tissu cellulaire et formation de ces volumineuses tumeurs péri-utérines que nous étudions. ”

“ Si le siège anatomique, si les symptômes fonctionnels et les renseignements fournis par le touctier au début sont les mèmes que clans le phlegmon de la base du ligament large classique à suppuration rapide, révolu-tion est différente, et c’est' cela seul qui en fait le diagnostic. ”

“ En résumé, si les masses inflammatoires péri-utérines ne disparaissent pas spontanément, il faut attendre, et c est seulement lorsque la suppuration ne pourra plus etie mise en doute, qu il faut intervenir, et à ce moment les masses ont gagné en hauteur, et c’est par la paroi abdominale et sans léser le péritoine qu il faudra ouvrir rabcès. ”

“ Les pbénomènes généraux du débuts’amèn-dent comme précédemment, t’amélioration semble se faire, mais la tumeur ne disparaît pas, n’a pas tendance à diminuer; pendant un mois, quelquefois plus, la malade est confinée au lit par une douleur dans le bas-ventre dès qu’elle remue ou essaie de se lever, la tem-pérature oscille aux environs de 38° et l’on perçoit au toucber une masse dure à la base du ligament large ”

“ La malade entre poiir une fausse couche faite complète-ment en ville; eile nous apporte le foetus et le déüvre qui est complet; le foetus est complètement macéré et il a l’as-pect d’un foetus de quatre mois.
Les dernières règies datent du mois d’octobre J904; en décembre, signes sympathiques de la grossesse : vomisse-ments, augmentation de volume des seins. Au mois de février, apparition d’un écoulement sanguin peu abondant, qui dura près d’un mois; au mois d’avril elle eut une perte pius abondante qui recommença le 5 mai, accompagnée de l’expulsion d’un foetus et du placenta. ”

“ On laisse la malade au repos, en lui faisant des irrigations vaginales biquotidiennes, son état reste jus-qu'au 12 mars sensiblement le même, température oscillant entre 38° et 38°5, rnais les pertes vaginales ont complète-ment disparu, et la douleur elle-même semble avoir dimi nué. On avertil la malade que son afïection guéiiia seule. dans un temps qu'on évalue à deux mois, mais elle perd patience; demande à ce qu’on l’opère, et sur ses instances, le 13 mars, M. Fabre intervient. ”

“ Mais n’oublions pas qu’il s’agit de cas rebelles, datant de longtemps déjà; mais dans les cas beaucoup plus nombreux qui ont rétrocédé par le simple repos, si l’on ne peut à leur sujet que faire une simple hypothèse, il est fort vraisemblable que la lésion est constituée uni-quement par une infdtration simple du tissu cellulaire du paramètre qui est épaissi, lardacé, mais qu’il ne renferme pas de pus, en un mot c’est de l’oedéme cbro-nique.
Que devient le péritoine dans ces lésions, reste-t-il sain? ”

“ Lfnë exploration intra-utérine, faite sans le secours de l’anesthésie, ne décèle pas, dans la cavité, la présence de débris placentaires impor-tants. On institue le traitement suivant : injections intra utérines iodées et application de glace sur le ventre.
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Le 9 janvier 1905, l’état général s’altérant de plus en plus et la température ayant atteint la veille 39° 8, on fait appeler le docteur Yoron eu consultation. A priori, en présence des cscillations thermiques, il pense à une infection pyohémique à pronostic grave. Néanmoins, le pouls est bon, la malade dort et s’alimente un peu. ”

“ Nous ne donnerons qu’une brève description de Fespace pelvi-sous-péritonéal, description faite dans tous les classiques. Le muscle releveur de l’anus forme un véritable diaphragme qni ferme en bas le bassin et que traverse le vagin, diaphragme qui s’abaisse en bas de chaque côté vers le plan médian, s’éloignant ainsi de plus en plus de la lace interne des parois osseuses. Mais le péritoine ne descend pasjusqu’à la face supé-rieure du releveur ”

“ Le 7 aviil, la malade qui se déclare g.uérie demande à paitir; le tôucher pratiqué a ce moment nous montre que la masse ineisée a diminué de volume, mais n’a pas cômplète-menf disparu; on sent toujours une tumeur dure mais non douloureuse, grosse comme une orange, sur le flanc droit de futérus.
Ln résumé, la malade n’a consenti à se laisser traiter mé-dicalement que pendant douze jours, et a réclamé l’inter-vention ; il s’est écoulé vingt quatre jours depuis cette inter-vention et la tumeur a diminué de volume d’une façon con-sidérable; la guérison sans être complète est en bonne voie. ”