Charles Diot

“ Une incision abdominale longue, mais variant évidemment dans ses dimensions suivant le volume de la tumeur à enlever est menée le long de la ligne blanche en commençant à un travers de doigtau dessus du pubis de façon à éviter la vessie qui, quoique préablement vidée pourrait être étalée et remontée le long de la paroi abdominale. Le péritoine étant incisé est fixé par des pinces hémostatiques. Une main est introduite dans l’abdomen, et se rend compte des connexions de la tumeur. ”

“ En réalité, le temps pendant lequel on risque d’infecter la grande cavité séreuse est très limité, il se borne aux manoeuvres qui consistent à luxer la tumeur en dehors de l’abdomen et à sectionner la partie supérieure des ligaments larges. ”

“ M. Doyen a rendu un très grand service à la chirurgie utérine, en montrant qu’il était possible d’enlever rapidement les tumeurs volumineuses de l’utérus par l’hystérectomie abdominale totale sans qu’on ait à redouter l’hémorrhagie. ”

“ Le vagin n’est pas suturé, c’est là une complication opératoire inutile et qui prolonge les manoeuvres. Un tamponnement serré est simplement introduit dans le vagin, tamponnement destiné à oblitérer ce conduit, à assurer l’hémostase de quelques petits vaisseaux saignant au niveau de la tranche de section et à créer, par son ablation, une voie de drainage si celle-ci devenait necessaire. ”

“ C’est la sécurité procurée par cette manière de faire, qui fait qu’à l’heure actuelle certains chirurgiens, et non des moins expérimentés, reconnaissants des succès qu’elle leur adonnés, ont encore recours d’une façon à peu près systématique àl’hystérectomie supra-vaginale avec pédicule externe dans le traitement des volumineux fibromes utérins.
Mais, à côté des avantages que nous venons d’énumérer, l’hystérectomie ainsi faite présente des inconvénients. ”

“ La masse fibromateuse, luxée à travers la paroi abdominale, est maintenue élevée au moyen des pinces à traction, il libère les ligaments larges et par une incision transversale allant de l’un à l’autre, il décolle un lambeau péritonéal antérieur en refoulant la vessie dans le bassin. ”

“ Intervention. Laparotomie abdominale: la tumeur facilement luxée, on pratique le décollement systématique des deux valves péritonéales, que l’on fixe avec des pinces hémostatiques aux deux extrémités de l’incision abdominale. L’ablation de la tumeur est réalisée suivant le mode ordinaire.
Après l’adossement sur le vagin des lambeaux péritonéaux, on fait un Mickulicz dans la cavité pelvienne, et un tamponnement vaginal.
21 mars. La malade, dont la courbe thermique a été normale, paît guérie. Depuis, la malade a été revue, elle va parfaitement bien et ne présente pas d’éventration. ”

“ En second lieu, la limitation rendra les manoeuvres et l’hémostase plus faciles. Si une hémorrhagie en nappe se produit, ■ un simple tamponnement asséchera la cavité ; pour une hémorrhagie plus grave, il suffira d’assécher rapidement la cupule péritonéale pour voir le vaisseau qui saigne et le saisir sans que l’on risque de s’égarer en dehors du champ opératoire et que le sang puisse couler dans l’excavation pelvienne et le cul-de-sac de Douglas; mais où le procédé présente de véritables avantages, c’est surtout au point de vue de la protection du péritoine contre l’infection. ”

“ La tumeur est enlevée, l’hémostase est parachevée soigneusement; un surjet péritonéal supprime les surfaces cruentées et l’on a la possibilité j soit de faire un drainage vaginal, soit de pratiquer, avec le lambeau péritonéal antérieur, l’occlusion régulière de la grande cavité.
Le procédé de Doyen est plus expéditif et, partant, plus élégant. Le principe dominant en est que l'hémostase sera plus facile à ciel ouvert quand la tumeur sera enlevée et l’auteur s’est surtout appliqué à obtenir une ablation rapide de la tumeur. ”

“ En avant, une incision semblable est faite mais passant beaucoup plus bas, car il n’est pas besoin, là, d’avoir un grand lambeau péritonéal.On commence alors avec le doigt, à décoller de haut en bas, la séreuse péritonéale, sur les côtés du niveau de l’insertion des ligaments larges et en arrière.
Ce décollement est quelquefois un peu difficile au début ; il y a des points où l’on fait des déchirures, mais ceci n’a pas d’importance ; en continuant le travail des doigts, on arrive assez vite dans un plan de clivage qui permet de décoller le péritoine rapidement et facilement. ”

“ L’abdomen est augmenté de volume; la tumeur, de consistance ferme, est difficilement mobilisable.
Intervention. — 30 mars. — Voie abdominale. En pratiquant le décollement du lambeau péritonéal recouvrant la face postérieure du fibrome, il se produit des déchirures du péritoine, déchirures dues peut-être à un peu de précipitation dans le décollement. L'ablation de la tumeur est faite d’après les moyens précédemment décrits. ”

“ La suture du péritoine a été difficile et laisse au chirurgien la crainte d’une infection possible à travers les déchirures pratiquées dans la collerette péritonéale. Une mèche est placée dans le vagin. Réunion totale cependant de l’ouverture abdominale.
7 avril. — Une ascension thermique de la malade, quelques douleurs abdominales attirent l’attention. La cavité vaginale est drainée, tandis que les points inférieurs de la suture abdominale sont enlevés pour permettre l’introduction d’un gros
drain que l’on fait plonger profondément dans l’excavation pelvienne. ”

“ Il est inutile de chercher à luxer la tumeur avec les doigts, si cette manoeuvre paraît difficile, il vaut mieux de suiteavoir recours au tire-bouchon désenclaveur de Doyen qui vissé solidement dans le tissu fibromateux permet des tractions plus ou moins énergiques sur la tumeur, des mouvements de bascule et de balancement qui la luxent facilement à travers l’incision abdominale. ”

“ Un drainage de sûreté en Mickulicz est placé dans le cul-de-sac postérieur.
Le 20 janvier, le Mickulicz a été enlevé. La température, normale les premiers jours, qui s’était un peu élevée avant l'ablation du Mickulicz, est redevenue normale. La plaie abdominale donne une assez grande quantité de pus.
Le 2G janvier, la plaie abdominale suppuranten assez grande abondance, on établit facilement avec le doigt une communication entre elle et le vagin. Un drain fait communiquer les deux ouvertures.
A partir de ce moment, la cicatrisation marcha régulièrement et la malade sortit guérie. ”

“ Le drainage ne serait de mise que lorsque la dissection du lambeau péritonéal postérieur aurait présenté de grandes difficultés, dans le cas où des crevées de lambeaux se seraient produites, et alors le Mickulicz pourrait protéger contre l’infection possible venue du vagin. ”

“ La voie abdominale permet, soit d’enlever la tumeur en conservant le tissu utérin eten décortiquant les noyaux néoplasiques, c’est là la, myomectomie; soit d’enlever le muscle utérin et flbro-myomes contenus dans son intérieur, c’est là Vhystérectomie abdominale.
Nous ne parlerons pas de la myomectomie ; c’est là une méthode spéciale applicable à certains cas particuliers, à ceux où le fibrome se laisse facilement décortiquer et surtout à ceux où la tumeur est unique ou formée de noyaux peu nombreux. ”

“ La cheminée ouverte formée par le vagin, recouverte parleslambeaux péritonéaux peut donner passage à de l'air venu du dehors à l’occasion des mouvements inspiratoires; ces gaz peuvent s’accumuler sous le péritoine, décoller le tissu cellulaire sous-pé-fitonéal et fuser vers la paroi abdominale.Pour éviter cet accident capablede provoquer de la suppuration, il suffit de faire un tamponnement vaginal très serré et si, malgré ces précautions, le phénomène se produisait, il faudrait enlever le tamponnement vaginal et créer ainsi un large canal de drainage. ”

“ FIBROME UTÉRIN. HÉMORRHAGIE. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE AVEC MARSUPIALISATION TEMPORAIRE.
La nommée B.... Eugénie, âgée de quarante-six ans, entre le 15 février à la salle Ste-Marguerite, n° 10, pour des pertes utérines abondantes remontant à deux ans. Ces pertes sont à peu près continues; elles affaiblissent beaucoup la malade.
L’examen montre qu’il s’agit d’un fibrome utérin atteignant presque l’ombilic; aussi l’hystérectomie est-ebe décidée et, redoutant des manoeuvres laborieuses par le vagin,c’est à la voie abdominale que l’on a recours. ”

“ La tumeur est très mobile et entraîne dans ses déplacements le museau de tanche.
Les phénomènes de compression sont peu marqués ; la malade se plaint seulement de besoins fréquents d’uriner.
Intervention. — Grande incision abdominale. A travers le péritoine incisé, la tumeur est assez facilement luxée.
Décollement facile d’une grande collerette péritonéale.
Ablation d’une tumeur pesant trois kilogs.
Rabaissement des lambeaux péritonéaux sur la section vaginale. Drainage de la cavité pelvienne par un Mickulicz.
Tamponnement vaginal serré. ”

“ Pendant ce 'travail,qui demande plusieurs semaines, des accidents infectieux peuvent se développer dans la paroi abdominale, l’infection de la ligne des sutures peut se produire et nous avons connaissance d’un cas, où une femme succomba vers le dixième jour, par suite d’un phlegmon gangréneux de la paroi abdominale qui survint, alors que la malade était en voie de guérison et sans qu’on pût y trouver une cause véritable. ”

“ On a tout d’abord tenté de fixer à l’extérieur de la cavité abdominale le pédicule engagé dans 1 incision pratiquée dans la paroi de l’abdomen, ce sont les hystérectomie abdominale supra-vaginale avec pédicule externe.
Le procédé de Hégar peut en être considéré comme le type ”

“ Intervention. — -19 avril. Hystérectomie suivant le procédé habituel.
Décollement facile des lambeaux péritonéaux; malgré le développement assez considérable de la partie postérieure de la tumeur, la décortication du lambeau postérieur se fait sans déchirure.
Légère hémorrhagie en nappe qu’on assèche facilement. Suture des lambeaux péritonéaux au-dessus de Touverture du vagin. Tamponnement peu serré de la cavité vaginale et on suture la paroi abdominale par première intention. ”

“ Est-il bien nécessaire, en effet, d’arracher l’utérus, comme il le fait sans pincement des vaisseaux jusqu’àlafln de l’opération, en laissant perdre à la malade une certaine quantité de sang, sang qui s’accumule dans les parties déclives du bassin et qu’il faudra ensuite enlever au moyen de compresses. De même, l’ouverture du cul-de-sac postérieur est quelquefois difficile dans les formes de fibromes développés aux dépens de la face postérieure de l’utérus. Habituellement, cette ouverture du vagin nécessite l’introduction d’une sonde dans les voies génitales inférieures et. ”

“ Toutes les méthodes âbdomino-vaginales ou va-gino-abdominales nous semblent, tout d’abord, devoir être écartées, ce sont la des procédés de transition qui ont eu leurs indications à une période déterminée, mais qui doivent être, aujourdhui, abandonnés. ”

“ Les ligaments larges sont successivement sectionnés, celui de droite d’abord, tandis que, par un mouvement de rotation vers la gauche, la tumeur se décortique de son péritoine, et enfin celui de gauche. M. Doyen pratique alors quatre ligatures, sur les artères utéro-ovariennes, et sur les artères uté-
ri nés. ”