Julien Gaillardon

“ Dans une hystérectomie abdominale pour canceig après la ligature des deux iliaques internes qui lui a permis de disséquer parfaitement les tissus malades, il a rétabli le cours du sang dans l’une des deux artères de façon à vivifier de nouveau les tissus du petit bassin.
Sous ce rapport, la ligature temporaire vaut mieux qu’un pincement quelconque. Une pince, en effet, ne tient qu’à la condition d’être fortement serrée et elle risque alors de meurtrir le vaisseau. ”

“ Cette méthode ne saurait donc être qu'un pis aller, quand on se trouve en présence d’une femme atteinte de cancer inopérable par le fait de ses extensions pelviennes (vagin, ligaments larges, rectum, vessie, ganglions) et qui demande à grands cris d’être soulagée. C’est en pareil cas seulement qu’une pareille tentative est justifiée, alors qu’on ne peut pas se résoudre à ne rien faire. ”

“ Pour Mundé, « la difficulté principale est l’isolement de l’artère d’avec la veine et l’uretère et, ceci fait, le passage, au-dessous de l’artère, de l’aiguille à ligature ».
Mais il faudrait se garder d’exagérer : généralement on voit peu l’uretère, les veines sont très profondes. Quelque attention suffit pour éviter leur blessure.
Les reproches qu’on adresse à cette opération s’appuient sur deux variétés d'accidents, les uns qui tiennent à la recherche du vaisseau, accidents immédiats, les autres qui suivent la ligature, accidents consécutifs. ”

“ Pour ce qui est de la cause de l’anévrysme, on devait la chercher dans la blessure de l’artère utérine, à l'occasion de l’ouverture d’un abcès du cul-de-sac vaginal gauche, abcès s’étant développé à la suite de l’opération d’Emmet que la patiente avait dû subir pour dilacération du col. L’incision de la collection purulente avait provoqué une hémorrhagie fort abondante, qu’on crut d’origine veineuse et qui avait nécessité le tamponnement du vagin. ”

“ L. FAURE (I) croit que, dans certaines grandes opérations où l’économie du sang est nécessaire, il y a intérêt à pratiquer la ligature de l’artère principale. Mais il croit aussi que les tissus nourris par cette artère sont alors dans de mauvaises conditions de réparation. Il y a donc avantage, tout en ménageant le sang pendant l’opération, à rétablir ensuite la circulation dans la région que l’on vient d’opérer. ”

“ On est en présence, en somme, d’un épithélioma inopérable avec gros fibrome utérin.
On n'a pas le courage de renvoyer immédiatement la malade car elle vient de loin.
Après quelques jours de séjour, une nouvelle perte grave fait décider brusquement à tenter la ligature des artères hypogastriques.
20 mars. — Intervention. — Anesthésie à l’éther. Incision sous-ombilicale (parois très épaisses) . Le péritoine ouvert, on aperçoit alors un utérus énorme; on écarte les lèvres de la plaie abdominale avec l’écarteur à valves ; on repousse l’intestin en haut avec des compresses. ”

“ Du côté droit, il y a également un caillot au-dessus et au-dessous de la ligature ; le cailllot supérieur est ici plus important, le caillot inférieur est plus petit.
Rien aux annexes.
L’utérus est gros, fibromateux ; dans le fond on trouve un caillot ; la cavité cervicale n’est pas envahie ; il s’agissait d'un cancer qui s’est développé tout autour du col et qui a pris tout le pourtour vaginal. Il s’agit d’un épithélioma vaginal, plutôt que d’un épithélioma utérin; la tumeur ne pénètre pas dans la cavité cervicale; les pertes sont dues probablement à son fibrome ”

“ L’wretére croise tantôt l'iliaque primitive à sa bifurcation (cas très rare) tantôt (cas le plus fréquent) successivement l’iliaque externe, puis l’interne à un ou deux centimètres de sa naissance, laissant ainsi sur cette dernière un segment suffisamment long pour la ligature.
Le tronc lombo-sacré est en dehors et parallèle à l’artère.
Le sympathique, un peu en dedans.
Superficiellement, l’hypogastrique est recouverte par le péritoine.
A droite, c’est le feuillet droit du méso-côlon qui gagne la fosse iliaque. ”

“ Pas plus que le sphacèle, la péritonite ne sera à craindre, quand on aura suivi une antisepsie sévère. Si, dans un cas, nous la voyons suivre une éventration consécutive à la désunion de la paroi abdominale, on ne peut accuser raisonnablement ni le procédé, ni le chirurgien.
On s’étonne de l’effroi que cette ligature cause à bon nombre de chirurgiens : Scarpa, Velpeau, Lisfranc.Plus récemment, Follin et Duplay,Walther, Delbet, sont aussi sévères sur cette opération qui est traitée de périlleuse, incertaine, effrayante. ”

“ On nous objectera qu’il est bien plus simple de faire un curettage et une cautérisation du cancer, spécialement pour les formes végétantes.
C’est bien, d’ailleurs, notre avis pour la très grande majorité des cas et, si l’on songe à une ligature des hypogastriques, ce ne peut être que dans des cas, très rares, où il y a de grandes hémorrhagies et où l’on craindrait de recourir à un curettage à cause de lésions ulcératives trop avancées qui feraient crain-
dre une perforation du péritoine, de la vessie ou du rectum. ”

“ Laparotomie médiane sous-ombilicale étendue du pubis à l’ombilic.
Les intestins étant recouverts par une compresse, et les lèvres de la paroi écartées, on constate l’existence d’une ascite peu abondante dans le pelvis. L’utérus n’est pas très volumineux, pour ce qui est du corps. Il est en position normale. En le prenant entre les doigts, d’avant en arrière, on sent son élargissement dès la partie inférieure du corps et au niveau du col, là où se trouve le néoplasme. ”

“ Ligature des deux hypogastriques, des deux utéro-ovariennes et des deux utérines (Delagénière) .
s) . Ligature préventive des deux iliaques internes et transplantation systématique des deux uretères pour les cancers propagés aux paramètres et à la vessie (Chalot (i) . « Lier successivement chaque iliaque interne qu’on trouve, immédiatement après avoir reconnue, battant avec force sous l’index. La petite plaie péritonéale qui a servi à isoler l’uretère sert aussi à isoler le tronc hypogastrique ». ”

“ A gauche, même feuillet, mais la présence du mésocôlon pelvien et de la fossette imersigmoïde vient rendre les rapports plus compliqués.
Le méso-côlon a deux racines (Trêves) l’une médiane et verticale lombo-sacrée, fixe, racine primitive ; l’autre, oblique à gauche, iliaque, variable, racine secondaire. Ces deux racines forment un angle aigu à sommet supérieur ; elles délimitent entre elles le plancher de la fossette sigmoïde et, dans faire de leur angle, se trouve l'artère hypogastrique. ”

“ HARTMANN et FREDET présentent, l’année suivante, à la Société de Chirurgie, une pièce provenant d’une malade atteinte d’un cancer inopérable du col et du vagin et contie lequel ils avaient pratiqué une série de ligatures artérielles (Obs. V) .
Du coté droit, ils avaient lié le tronc commun de
1 utérine et de l’ombilicale, immédiatement au-dessus de 1 uretère, dans la fossette ovarienne. Du côté gauche, l’iliaque interne. Enfin, à ces ligatures ils avaient adjoint la ligature des deux utéro-ovariennes et du ligament rond droit. Aucun curettage, aucun pansement sur la lésion vagino-utérine. ”

“ Se méfier de la veine ou, plus exactement, du plexus veineux hypogastrique, en arrière de l’artère. Avoir soin de bien suivre la paroi du vaisseau.
La ligature (avec un gros catgut Repin, serré vigoureusement, après s’être assuré des battements de la fémorale) se fera à deux centimètres delà bifurcation, à la partie toute inférieure de l’incision.
FIG. I. —Ligature des hypogastriques (Imité de Quénu et Duval) .- Demi schématique.
2° Ligature à gauche. — Plus difficile, ainsi que le fait prévoir la présence du méso-côlon pelvien et les variétés d’insertion de sa racine externe. ”

“ Le péritoine, soulevé avec une pince à griffes, sera incisé d’un coup de ciseaux, parallèlement aux vaisseaux, sur une longueur de 4 à5 centimètres. Le milieu de l’incision correspondra à la bifurcation; si on écarte l’une de l’autre ses deux lèvres, on emporte l’uretère avec la lèvre antéro-externe. ”

“ En même temps que du sang, on économisera du temps.
Au cours d’une opération, qui porte sur un organe voisin, également riche en vaisseaux, l’extirpation abdomino-périnéaledurectum, BaudetetKendirjy (i) crurent instructif de compter le nombre de pinces et de fils qu’exige l’hémostase, sans ligature préalable des hypogastriques. Ils notèrent, montre en main, le temps qu’il faut pour prendre une pince dans le plateau et la placer sur l’artère, le temps qu'il faut également pour mettre un fil sur le vaisseau forci pressuré. ”

“ L. FAURE (de Paris) conseille, au même Congrès, de pratiquer, si l’on veut s’épargner beaucoup de difficultés, dans l’hystérectomie abdominale totale pour cancer utérin, la ligature temporaire ou définitive des hypogastriques, ce qui permet de gagner du temps, d’économiser du sang et surtout d’opérer une bonne dissection du bassin. Cette méthode lui a donné de très bons résultats chez deux malades.
Chez 1 une, il a pu enlever la partie supérieure du vagin et disséquer l’uretère droit. ”

“ Trois ans après, GIORDANO (2) l’utilise comme moyen d’hémostase préventive, dans l’extirpation abdomino-périnéale d’un rectum cancéreux.
La gynécologie ne devait pas tarder, elle aussi, à bénéficier de cette intervention.
Un chirurgien américain, KELLY (3) publie, en 1894, une observation des plus instructives. Dans un cas de cancer utérin, la ligature des iliaques internes avait, d’une part, arrêté une hémorrhagie qui menaçait d’être fatale ”

“ Il en est tout autrement des organes dont la vascularisation dépend d’un, deux ou quatre vaisseaux principaux ; les ligatures artérielles amènent alors une atrophie intense de l’organe. A cet égard, Tuffier a expérimenté sur des viscères à un seul pédicule, comme le rein et la rate, et sur des organes à plusieurs pédicules comme hutérus. ”

“ La malade n'a plus eu de pertes depuis son opération, alors qu’elle avait continué de perdre, avec caillots, meme à l'hôpital, jusqu’à l’opération.
Donc arrêt des pertes du fait de l’opération.
19 mars. — Lecathétérisme utérin sans traction du co 1 indique que la cavité est à gauche de la tumeur, qui s’est donc développée dans le fond et la paroi droite de l’utérus. Lecathétérisme indique 9 centimètres.
24 mars. — Il y a un mois de l’opération. Les règles ne sont pas revenues. Le niveau de l’utérus est à peu près au niveau de l’ombilic. La tumeur est dure, ligneuse. ”

“ Elle a été employée, une fois, parM. Goullioud pour un fibrome chez une femme jeune, dans l’espérance d’amener la régression de la tumeur ; il y a eu un arrêt des hémorrhagies et un arrêt de développement de la tumeur, mais pas une régression importante de celle-ci.
Enfin, dans un cas de Mundé,laligature de l’hypo-gastrique a permis de guérir un anévrysme de l’artère utérine consécutif à un débridement vaginal. ”

“ La malade étant déjà fortement anémiée par ses pertes antérieures, Kelly décide d’arrêter l’hémorrhagie en arrêtant la circulation du pelvis, c’est-à-dire, en liant les deux artères iliaques internes.
Le péritoine est, en conséquence, incisé au devant des artères, d’abord à droite, puis à gauche et les deux hypogas triques liées au moyen de gros fils passés avei une aiguille à anévrysmes.
Cette opération arrêta net Vhemorrhagie et le chirurgien put continuer l’opération. Il vit qu il allait se heuiter a des difficultés insurmontables, l’uretère gauche étant intimement ”

“ Cette ligature des hypogastriques fut sur le point d’être renouvelée, par M. Goullioud,chez une autre femme qui entrait également pour un fibrome volumineux. La malade, qui perdait abondamment depuis plusieurs années, était dans un état d’anémie extrême (faciès cireux, peau exsangue, 2 millions 1/2 de globules rouges à la numération^ cachexie avancée) . Le repos ni les lavements de sérum ne purent assez remonter la malheureuse pour qu’elle pût subir une intervention. ”

“ La main abdominale ne sent pas nettement les limites de l’utérus. Mais on lui renvoie, par le doigt vaginal, une masse qui s’élève jusqu’à deux ou trois doigts de l’ombilic. A. droite et à gauche de cette masse, on peut pénétrer dans les fosses iliaques, mais difficilement dans l’excavation pelvienne. On ne sent pas de ganglions.
L’examen au spéculum montre nettement le bourgeon néoplasique. On essaye en vain d’engager une sonde en gomme, il est impossible de trouver l'orifice du col.
Operation, le 11 août 1897, par M. Hartman, aidé de MM. Fredet, Chauveau, Chauvet. ”

“ Parmi les difficultés, à noter celles qui relèvent du voisinage de l'uretère et des veines.
L’artère, dit Pryor, peut-être recouverte d’un riche treillis veineux qui en rend la dénudation difficile.
L’opération, fait remarquer Wherry, peut être laborieuse ; les veines iliaques, parfois énormes, se gonflent à chaque coup d’éponge et menacent de se rompre quand on tente de les écarter. ”

“ Ce matin une éventration s’est produite et l’intestin se trouve au dehors, sur le ventre. La malade avait éprouvé une grande douleur dans la nuit. On fait sauter la ligne de suture; on lave soigneusement l’intestin avec du sérum chaud et on rentre les anses intestinales. ”

“ Dans ses observations, quoi qu’il n’ait pas précisé les rapports de l’artère avec le méso-pelvien, M. Goul-lioud croit avoir incisé le péritoine entre le promontoire et l’S iliaque dans un endroit avasculaire et avoir refoulé cet organe en dehors jusqu’à ce qu’il ait senti la bifurcation de l’iliaque primitive. Après sa première ligature, M. Goullioud eut l’impression que c’était l’une des plus faciles de l’économie : il suffit de bien reconnaître la bifurcation.
C’est là l’opération typique ; elle peut comporter ”