Pelvis

“ Les ligaments larges sont des replis du péritoine à direction transversale reliant le bord latéral de la matrice aux parois de l'excavation pelvienne Ils ont une forme plus ou moins carrée et présentent à étudier deux faces et quatre bords. Les deux ligaments larges avec la matrice qu'ils enveloppent forment une espèce de cloison transversale subdivisant le pelvis en une partie antérieure occupée par la vessie et une partie postérieure occupée par le rectum. ”

“ S'il y a présentation du pelvis. L'opinion des accoucheurs
varie sur la conduite à tenir dans celte circonstance. Ainsi quelques-uns, se fondant sur ce fait que la.présentation pelvienne est excessivement fâcheuse à cause de la déflexion facile de la tête après la sortie du tronc, conseillent, avant la rupture des membranes, de ramener la tête au détroit supérieur (V. plus loin version céphalique) . Le plus grand nombre, considérant que celle manoeuvre ne peut être mise ordinairement en pratique par suite de la position de la tête au sommet de la matrice, indique de laisser agir la nature. ”

“ Pour qui réfléchit un instant, dit-il, à la manière dont le foetus est pelotonné dans le sein de sa mère, il est de toute évidence que les présentations des fesses
1. Travail lu à la Société de Médecine de Paris, in le Progrès médical, juin 1881, p. 513.
410 OBSTÉTRIQUE ET GYNÉCOLOGIE
(membres abdominaux relevés le long du tronc) , les présentations des genoux (cuisses allongées) , et surtout les présentations des pieds (cuisses et jambes étendues) ne peuvent pas être primitives, et qu'au début du travail il n'existe qu'une seule présentation, celle du pelvis en masse. ”

“ Le pelvis est fermé par des adhérences anciennes, fusionnant tous les organes. Utérus rétroversé; 3 noyaux fibromateux sous-péritonéaux. Hydrosalpinx gauche, ovaire gauche suppuré, rompu. Ablation des annexes gauches. Énucléation des fibromes. Résection partielle de l'ovaire droit kystique. Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. 20 cm 3 de sérum de cheval chauffé sont versés dans le péritoine. Drainage. Pansements au sérum de cheval chauffé. Pas d'éventration. — Guérison en 20 jours. ”

“ Chez l'homme et chez les mammifères, l'organe de la copulation, la verge, est toujours composé de deux parties bien distinctes, qui présentent des différences de structure et d'organisation en rapport avec l'usage auquel elles sont destinées; ce sont: 1.° Les corps caverneux du pénis. Ils forment la charpente de la verge, fixent tout l'organe aux os du bassin, et représentent en quelque sorte, pendant l'érection, une apophyse des os du pubis; ce sont les organes actifs ou de transmission. ”

“ Plusieurs régions du corps se couvrent également de poils; la poitrine, le ventre, le pubis, la partie externe des membres supérieure les cuisses et les jambes; parfois même la nature bizarre se plaît à revêtir l'homme d'une véritable toison, comme pour rabattre son orgueil et lui rappeler qu'il ne doit sa royauté qu'à son intelligence.
Des plis de différents genres sillonnent la peau de l'adulte. Lorsqu'ils proviennent des contractions musculaires, ils sont perpendiculaires aux muscles et croisent leur direction ”

“ On y trouve une couche de peau revêtue de poils, beaucoup de tissu cellulaire, le cordon spermatique ou le ligament rond, les attaches des muscles droits, pyramidaux et obliques du ventre, celle de quelques muscles internes de la cuisse, les os pubis et leur articulation, les muscles et ligaments obturateurs, les vaisseaux et les nerfs qui les traversent. ”

“ D. Les muscles du périnée.
Le pont musculaire qui se trouve au fond du bassin entre l'anus et le vagin est formé, outre les sphincters de l'anus et du vagin, par : 14. Le muscle périnéal transverse superficiel ou postérieur; il est chez la femme bien plus considérable que le muscle périnéal transverse profond ; c'est un muscle impair, plat, en forme de ruban, situé derrière l'endroit où les fibres du sphincter externe de l'anus se croisent, pour se rendre à la commissure et au sphincter superficiel du vagin. ”

“ Nous appelons muscles sus-pelviens ceux qui sont placés au-dessus du bassin, muscles extra-pelviens ceux qui sont placés à la surface externe du bassin, muscles intra-pelviens ceux qui sont placés à la surface interne du bassin.
1° Muscles sus-pelviens. Les muscles sus-pelviens utiles à connaître pour le mécanisme de l'accouchement sont: en haut, entre la poitrine et le ventre, le diaphragme; en arrière, le muscle carré des lombes et le psoas ; sur les côtés et en avant, le grand oblique, le petit oblique et le transverse ”

“ Rapports.— La portion intra-pelvienne du canal de l'urèthre est en rapport, en haut, avec la prostate, qui lui adhère intimement, et avec le rectum, auquel l'unit le tissu cellulaire lâche et abondant confiné dans le fond du bassin ; en bas, le conduit repose sur le muscle obturateur interne; et il répond, de côté, aux muscles et aux lames ligamenteuses ou aponévrotiques qui closent latéralement la cavité pelvienne. ”

“ UTÉRUS
§ I. — Anatomie.
L'utérus ou matrice est l'organe de la gestation, c'est un muscle creux situé dans l'excavation pelvienne entre la vessie en
Fie. 411. — Coupe transversale du bassin chez la femme (demi-schéma) .
a. os iliaque; b. sacrum; c. vessie; d. utérus; e. rectum; f. muscle moyen adducteur; g. muscle pectine; h. muscle psoas; i. muscle couturier; k. muscle tenseur du fascia lata; l. muscle petit fessier; m. muscle moyen fessier; n. muscle grand fessier; o. muscles des gouttières vertébrales; p. artère fémorale ; q. veine fémorale. ”

“ Origines. — Les faisceaux musculaires prennent naissance : 1° Au pubis, immédiatement en dedans et au-dessus de ceux de la portion sphinctérienne ; 20 A la face externe du ligament pubo-vêsical externe (p. 662 et fig. 404) ; 30 Par quelques fibres à l'aponévrose du diaphragme rectal.
Trajet. — Partis de ces divers points, les faisceaux musculaires cheminent d'avant en arrière. Ils passent sur les côtés du vagin, accolés à ses parois par un tissu cellulaire dense. Cet accolement assez intime en impose parfois pour une véritable insertion. ”

“ De part et d'autre, une structure spéciale de la peau, des masses graisseuses arrondissant les formes, des ouvertures muqueuses munies de sphincters, une répartition déterminée de la sécrétion sébacée et du système pileux, un grand développement des nerfs sensitifs, des muscles et des vaisseaux commandés par les impressions passionnelles établissent d'étroites analogies. La face contient les organes des sens; la vulve, le sens le plus vif et le plus impérieux de l'économie. ”

“ Chez le sujet qui nous a servi de modèle, les muscles droits étaient divisés en quatre parties, et la dernière intersection se trouvait à peu près entre le pubis et l'ombilic. Ces intersections partagent les muscles droits en coussinels quadrilatéraux peu apparents d'ordinaire mais très-prononcés sur des sujets fortement musclés. Au-dessous de l'ombilic, les plans droits abdominaux se rétrécissent et deviennent plus saillants. A la partie inférieure du tronc, au-dessus des organes génitaux, sont implantés les poils qui viennent ombrager la saillie triangulaire du pubis et annoncer la puberté. ”

“ Il est en rapport, en arrière, avec le sacrum et le coccyx, et, en avant, avec la vessie; en avant et en bas, avec l'utérus et le vagin chez la femme, avec les vésicules séminales et la prostate chez l'homme. Après s'être renflé en ampoule rectale, il se termine à l'anus, qui est maintenu fermé par la contraction d'un muscle sphincter.
Péritoine. — Les organes contenus dans la cavité abdominale sont pour la plupart en totalité ou en partie enveloppés par le feuillet viscéral d'une membrane séreuse, dont le feuillet pariétal tapisse les parois de la cavité abdominale. ”

“ L'enlèvement de la peau a mis à découvert le tissu cellulaire extérieur, les accumulations graisseuses, lorsqu'elles existent, les muscles peauciers longeant les parois latérales du thorax et de l'aodomen, le panicule charnu recouvrant la région dorso-lombaire, les muscles du cou, ceux des membres enveloppés de leur ceinture aponévrotique, les parties osseuses et musculaires de la tête, l'aponévrose fessière, les testicules entiers ou atrophiés du mâle, la glande mammaire chez la femelle, enfin les extrémités inférieures osseuses des membres. ”

“ Pour lui, le muscle ?pubio-coccygien part de la face interne du pubis par des fibres musculaires distinctes. Ses fibres médianes passent de chaque côté de l'urèthre et du vagin; quelques-unes d'entre elles passent entre le vagin et le rectum pour se croiser avec des fibres musculaires semblables venues du côté opposé du plancher périnéal.
1. Nous n'avons évidemment en vue dans ce travail que ce qui se rapporte au muscle releveur de l'anus et nous laissons volontairement de côté tout ce qui est relatif au rôle des autres muscles du plancher pelvien. ”

“ Enfin par quelques-unes de leurs fibres, qui viennent se perdre sur la peau entourant l'anus, ces muscles élèvent le rectum et sont releveurs de l'anus.
B. - PÉRINÉE
Le périnée anatomique est l'espace losangique qui ferme en bas le petit bassin et qui a comme limite en avant la symphyse pubienne, en arrière le coccyx et latéralement le bord inférieur des branches ischo-pubiennes et des grands ligaments sacro-sciatiques. Il est traversé sur la ligne médiane par trois canaux : l'urètre, le vagin et le rectum. ”

“ La femme étant couchée sur le dos, après qu'elle aura rendu les matières fécales , la tête et les genoux un peu élevés afin que les muscles abdominaux soient dans un état de relâchement, appliquez la main étendue du pubis à l'ombilic, faites faire une forte expiration ; et si vous rencontrez un corps sphérique , dur , d'un certain volume, ce sera vraisemblablement la matrice qui sera sentie par la main de l'expert. ”

“ Portion oblique.
épaisse, elliptique, forme par son articulation avec la même partie du côté opposé, la symphyse du pubis; la seconde portion, bien plus oblique chez la femme que chez l'homme, constitue un des bords de l'arcade pubienne; elle donne attache au corps caverneux et à ses muscles, au transverse du périnée, au muscle droit interne de la cuisse et au grand adducteur. ”

“ La couche musculaire est formée de faisceaux musculaires lisses, provenant de la couche superficielle de l'utérus, ils sont répartis autour de la trompe et de. ses vaisseaux, dans le Pédicule de l'ovaire et tout le long du bord utérin, augmentant de nombre et de volume pendant la grossesse.
Le tissu cellulaire existe au-dessous de la couche péritonéale, doublée des fibres musculaires, surtout abondant dans la partie inférieure du ligament, étant séparé du tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal supérieur par l'aponévrose sacro-recto-génitale. ”

“ Le nombre proportionnel des veines qui naissent des organes est un peu moins varié. Cependant celles des organes génitaux, des testicules, du vagin, de l'utérus, des ovaires, sont bien plus multipliées que les veines qui naissent des muscles, du système nerveux, des sens, et, par exemple, que les fessières et les lombaires, dont les colonnes de sang se mêlent avec les leurs dans la veine cave. ”

“ Les autres veines continuent à se porter en arrière, le long du bord dorsal des corps caverneux, en satellites de l'artère dorsale postérieure de la verge et des nerfs, jusqu'aux ligaments suspenseurs des corps caverneux. Après avoir passé entre ces deux ligaments avec le paquet artério-nerveux, elles suivent deux trajets dilférents; les unes passent entre les muscles du plat de la cuisse et le demi-membraneux, pour s'aboucher dans la veine obturatrice. Les autres vont se jeter dans les veines de la cavité pelvienne. Ces veines correspondent au système veineux profond de l'homme. ”

“ Les premières émanent du prépuce et de la peau de la verge ; elles se dirigent d'avant en arrière, se réunissent en un ou deux troncs, qui, arrivés à la racine de l'organe, se recourbent en dehors pour aller s'ouvrir dans les branches de la saphène interne. Les veines profondes émanent du gland, se portent vers la base de cet appendice, lui constituent une sorte de couronne veineuse et se réunissent sur le dos de la verge pour former un tronc, la veine dorsale du pénis, qui chemine entre les deux artères dorsales. ”

“ En avant de la ligne antérieure, s'insère le muscle petit fesser; entre les deux lignes, le muscle moyen fessier; en arrière, le muscle grand fessier. Au-dessous de la cavité cotyloïde, la face regarde en bas, en avant et en dehors ; nous trouvons encore là le trou obturateur, en avant le corps du pubis, d'où partent sa branche horizon-
tale et sa branche verticale, qui le réunissent en haut à l'ilium, et en bas à la branche ascendante de l'ischion qui forme la limite inférieure du trou. ”

“ L'un, propre au mâle, l'appareil sexuel mâle, est représenté par le testicule, le canal déférent, les vésicules séminales, le canal de l'urèthre, les muscles qui l'entourent, et les nombreuses glandes qui s'ouvrent dans son intérieur, enfin le pénis. L'autre, propre à la femelle, l'appareil sexuel femelle, est représenté par l'ovaire, les trompes, l'utérus, la vagin, la vulve. ”

“ Chacun des muscles que nous venons d'indiquer a ses fibres charnues dirigées en sens différents ; ainsi : les fibres du grand oblique vont en bas et en avant; les fibres du petit oblique, en haut et en arrière ; les fibres du transverse, horizontalement d'arrière en avant. Cette superposition de fibres entre-croisées donne une grande élasticité et une grande force de résistance aux parois du ventre.
d. Muscles droits de l'abdomen.
Les muscles droits vont de la partie antérieure et inférieure de la poitrine au pubis; ils sont allongés, et situés de chaque côté de la ligne médiane ”

“ Le véritable moyen de fixité des organes pelviens leur est fourni par l'aponévrose pelvienne, particulièrement développée et renforcée dans les points où elle doit fournir une base d'implantation solide aux organes du bassin. ”