Hydrosalpinx

“ Ablation des annexes, d'un fragment d'épiploon et de l'appendice adhérent. Ablation d'un hydrosalpinx gauche. Ovaire conservé. Raccourcissement des ligaments ronds. 20 cm 3 de sérum de cheval chauffé sont versés dans le péritoine. Suture sans drainage. Le dix-huitième jour, élévation de température, élimination d'un catgut superficiel. Drainage. — Guérison en 26 jours.
8 . — Mme P..., vingt-huit ans, opérée le 18 juillet 1913 pour ovarosalpingite droite. Hydrosalpinx, ovaire kystique, le tout fixé par des adhérences solides dans le Douglas. Le côlon pelvien est très adhérent à la tumeur ”

“ Au contraire, quoique je ne veuille pas dire que l'hydrosalpinx ne puisse être parfois fatal, je crois qu'il n'expose pas les malades à un très grand danger et je ne pense pas que nous puissions supposer que l'ovarite chronique et ses adhérences doive avoir une terminaison fatale. Mais chose curieuse, pour tout ce groupe d'affections, les souffrances éprouvées par les malades ne sont pas en proportion du danger auquel elles les exposent; elles semblent même en raison inverse. ”

“ Toutefois la salpingite peut, sans guérir complètement, se modifier suffisamment pour être bien tolérée par la malade. Ces lésions éteintes ne donnent généralement lieu à aucun trouble fonctionnel. Mais il y a plus : cette absence complète de symptômes peut s'observer alors même que la lésion paraît en pleine évolution, comme dans certains hydrosalpinx et même certains pyosalpinx. Il est remarquable de voir des femmes, dont" la trompe est distendue par le pus, ne présenter ni douleurs, ni fièvre, ni troubles menstruels bien marqués. ”

“ Dans l'appendicite, l'affection est progressive, et les symptômes vont en s'aggravant; dans l'annexite, au contraire, l'orage du début se calme vite.
Mais, comme l'observe Bouilly, ces distinctions n'ont rien d'absolu, et il est des cas où le diagnostic restera hésitant. Il en sera ainsi en particulier lorsqu'il y a coexistence des deux affections.
Une fois que l'on a reconnu la salpingite, il reste à en déterminer la nature. Une tumeur peu douloureuse, mobile, à paroi mince, franchement fluctuante, est généralement un hydrosalpinx. ”

“ On fait ensuite une salpingostomie, en éversant simplement la muqueuse tubaire sur la séreuse. On fait alors quatre ou cinq points de suture séro-muqueuse et l’on abandonne le pavillon ainsi traité, il tombe dans le Douglas près de l’ovaire.
A gauche, les lésions sont plus importantes ; poches séreuses, cloisonnées, kystiques, péritonéales : on entre dans l’une d’elles, la trompe a son pavillon bouché, avec un hydrosalpinx. De ce côté on résèque les annexes.
Toilette péritonéale avec des tampons mouillés. Pas de drainage, suture de la paroi à triple étage. ”

“ La salpingostomie ne peut pas encore être reconnue comme une opération dont on soit absolument sûr. L’expérience pourra apporter une décision.
En tout cas, il est rationnel d’avancer dans cette voie conservatrice. On peut l’estimer légitime et méritant de nouvelles recherches.
OBSERVATION XIV
(Martin, Centralblatt fur Gynécologie, mai 1889.)
Ovaro-salpwgite chronique droite. — Hydrosalpinx gauche — Ablation à droite. — 'Conservation à gauche. — Avorte ment ultérieur.
Femme âgée de quarante-deux ans.
Diagnostic. — Oophorosalpingite chronique du côté droit. Opérée le 20 octobre 1888. ”

“ Mais il faut le dire bien vite, ce danger n’existe que dans les cas de pyosalpinx, nous ne parlerons pas en effet des cas où, sans collection véritable, la trompe renferme un liquide septique capable d’infecter rapidement la séreuse 'péritonéale, ces cas n’étant opérés en général que plus tard et quand la période fébrile est passée, ou même ne l’étant quelquefois pas.
A ces cas de pyosalpinx septiques, cette méthode ne peut s’adresser, cela va sans dire; l’infection du péritoine qui est presque fatale empêche toute tentative de conservation. ”

“ Le salpinx profluent peut être d’ailleurs permanent ou intermittent suivant la nature de l’obstacle qui dans le salpinx profluent intermittent se laisse vaincre de temps en temps pour laisser se vider dans l’utérus le kyste tubaire qui ensuite se remplit de nouveau. ”

“ Essayons maintenant de préciser dans quel cas on doit intervenir chez les malades avec l’intention de faire un traitement conservateur et à quel moment il faut intervenir.
Les femmes atteintes de salpingite peuvent se diviser en deux groupes bien distincts : les unes sont malades depuis longtemps, elles souffrent, et c’est ia raison qui les amène à l’hôpital; les autres ont des lésions bien plus graves qui menacent leur vie et c’est plus qu’un soulagement qu’elles demandent, c’est une véritable guérison.
Ce sont laies deux indications d’intervention en général pour lésions des annexes. ”

“ Le pyosalpinx se constitue au milieu de symptômes généraux, de poussées aiguës et fébriles, et apparaît plus douloureux au toucher, plus adhérent, plus consistant — avec un utérus plus ou moins immobilisé, et des culs-desac plus ou moins effacés.
L'hématosalpinx est bien plus mobile et relève fréquemment d'une grossesse ectopique. — Il est indolent, et subit au moment des règles, des poussées d'accroissement. ”

“ Cette division a pour nous l’avantage d’envisager les salpingites à un point de vue purement mécanique et répond bien à notre intention qui est d’étudier la pathogénie mécanique des salpingites, afin de leur instituer un traitement mécanique également.
Notre raisonnement est le suivant : une salpingite ouverte ayant un écoulement bien libre du côté de l’utérus est beaucoup moins grave qu’une salpingite kystique et tend naturellement vers la guérison. ”

“ Un traitement local spécial n'est pas applicable à la salpingite au début, d'autant plus que nous avons toutes sortes de raisons d'éviter une intervention énergique, afin de ne pas provoquer des ruptures et des épanchements abdominaux. On calmera les douleurs, dans les cas aigus, à l'aide d'émissions sanguines (basventre) , du froid et des narcotiques. On cherchera à produire la régression de l'organe malade par les moyens reconnus aptes, dans la sphère génitale, à amener la résorption du pus et des
1 — Salpingite. ”

“ L'hématosalpinx est souvent confondu avec la salpingite. Dans les deux cas, le toucher donne la sensation d'une masse située sur les parties latérales de l'utérus plus ou moins déplacé ; mais la tuméfaction de la grossesse tubaire a conservé en général plus de mobilité qu'une salpingite de même volume. Le toucher, dans la grossesse tubaire, révélera un ramollissement, un entrebâillement des lèvres du museau de tanche, et l'exploration bimanuelle montrera l'utérus augmenté de volume. L'expulsion d'une caduque, bien qu'inconstante, a une grande valeur. ”

“ Si le liquide est simplement séro-purulent comme dans la salpingite catarrhale ou blennorrhagique, on assistera à l'évolution d'une péritonite adhésive, souvent très étendue au début, mais dont les traces disparaîtront ou s'affaibliront rapidement. Quand, au contraire, il s'agit d'un liquide purulent, celui-ci peut s'enkyster et évoluer comme un abcès localisé, avec toutes ses conséquences. Le liquide est-il fortement septique? il n'y aura plus localisation ; la péritonite se généralisera avec une rapidité presque foudroyante. ”

“ En effet, l'aileron moyen (méso-salpinx) , long dans sa partie externe, donne à la trompe une grande mobilité. Le méso-salpinx, rabattu avec la trompe, forme un pli à angle aigu qui masque l'ovaire (P. Delbet) .
Direction.—Elles s'étendent à peu près horizontalement de dedans en dehors, des cornes de l'utérus vers les parties latérales du bassin, d'abord rectilignes dans une étendue de 2 à 5 centimètres, puis flexueuses et dans leur moitié externe se recourbant en arrière de façon à décrire un arc à concavité postérieure.
Dimensions. — Les trompes mesurent environ 12 centimètres de longueur. ”

“ Salpingite purulente. — Les lésions sont ici beaucoup plus graves que dans la salpingite catarrhale.
L'ouverture de la trompe, bosselée et de volume plus considérable que dans le cas précédent, donne issue à quelques grammes de pus. Celui-ci, épais, bien lié, verdâtre comme le pus du phlegmon, présente, au microscope, des globules blancs et des cellules cylindriques en proportion très variable. On est manifestement en présence d'une affection caractérisée, d'une part par une desquammation épithéliale, d'autre part par une diapédèse abondante de corpuscules lymphatiques. ”

“ Elle est d'autant plus fréquente que l'obstacle siège plus haut ; sur plus de 220 observations d'imperforations de l'hymen il note 4 fois seulement l'hématosalpinx, alors qu'il le retrouve 30 fois sur 300 cas d'atrésie du vagin et du col de l'utérus.
La dilatation de la trompe s'effectue irrégulièrement, le mésosalpinx fait obstacle, et la trompe se dilate surtout aux dépens de sa surface libre ; elle se replie, s'enroule, sa surface présente des bosselures comme dans la salpingite. ”

“ S’il s’agit de pus vraiment septique, on ne peut tenter la conservation.
Il faut ajouter, de plus, que la lésion ne doit guère
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dépasser le tiers externe de la trompe, pour que la conservation soit applicable.
Nous rapportons deux cas de M. Goullioud, de libération d’adhérences dans des cas de salpingite légère. Le pavillon était béant, une fois les adhérences détruites (obs. VIII et IX) .
Dans les autres cas de salpingite de moyenne intensité sans rétention, le pavillon étant oblitéré, on fait la salpingostomie : il s’agit dans l’un, de salpingite de moyenne intensité (obs. XIX) . ”

“ Cependant, lorsque cette expulsion d'un liquide purulent, séreux ou hémorrhagique, coïncide avec la diminution brusque de la tumeur tubaire, il est impossible de méconnaître une véritable vomique salpingienne. Routier a observé ainsi un pyosalpinx, que l'on vidait par la pression ; mais ces cas sont très rares.
Quelquefois la salpingite est absolument indolente, et cette absence de douleur peut égarer le diagnostic ; c'est souvent dans les cas où les collections sont très volumineuses que les symptômes sont le moins accusés. ”

“ Dans d’aulres cas, enfin, les coliques salpingiennes n’amènent aucun résultat; la fibre musculaire, lasse de lutter contre un obstacle qu’elle ne peut surmonter finit par s’avouer vaincue.
Les mêmes phénomènes de rétention suivie de coliques salpingiennes et d’évacuation subite du contenu des trompes, s’observent chez certaines femmes, à dysménorrhée mécanique, au moment des règles. D’après nous, il se formerait à chaque époque un salpinx profluent intermittent, qui aurait quelque chose de particulier celui d’être hématique, ce serait un hémato-salpinx profluent intermittent. ”

“ En général, la mort avait été causée par une autre affection que la salpingite, celle-ci était restée plus ou moins latente pendant la vie, et, lorsque la malade avait succombé à son inflammation pelvienne, les lésions étaient si avancées que les altérations de la trompe se trouvaient complètement masquées par celles du tissu cellulaire et du péritoine. Aussi, bien que signalée depuis par Bright, Lisfranc, Aran, Brouardel, Siredey, étudiée histologiquement par Rokitansky, Klob, Virchow, la salpingite resta longtemps encore sans histoire clinique. ”

“ Quand on a affaire à une salpingite muco-purulente, le liquide occupe le centre du canal et s'infiltre entre les villosités de la trompe.
Fig.- 5.
Fig. 6.
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SALPINGO-OVARITES
Toujours la paroi est épaissie et hypertrophiée; c'est surtout la membrane musculeuse qui a subi une notable augmentation d'épaisseur; celle-ci peut atteindre deux centimètres.
Quand la trompe contient du sang en abondance, ses parois sont souvent aplaties et on trouve une certaine quantité de fibrine appliquée contre la face interne. ”

“ Dans les cas de pyosalpinx, meme anciens, nous n avons pas ose faire la conser-
vation jusqu’ici. Les Américains Polk, Dudley n’ont pas hésité à le faire et ils l’ont fait avec succès. Le pus des salpingites datant de longs mois est souvent stérile, mais nous attendons pour en laisser la cavité ouverte dans le péritoine d’avoir un critérium pour juger des cas où cette conduite n’est pas une témé-rité. ”

“ Une trompe est enflammée mais communique librement avec la cavité utérine; une salpingite ouverte est constituée. Tant que la salpingite reste ouverte, les accidents sont bénins et tendent vers la guérison; mais si cette guérison tarde à venir, il est peu à présumer que cette salpingite restera longtemps telle. ”

“ Mais une salpingite unilatérale étant produite, la cause qui l'a engendrée, la métrite persiste, si même elle n'est pas aggravée secondairement par la salpingite; elle persiste, menaçant toujours la trompe du côté opposé et s'il survient du côté de cette trompe menacée, quelques modifications qui diminuent sa résistance, elle sera envahie. ”

“ D’abord que l’endo salpingite, qui est plus souvent blennorragique, peut guérir, comme le prouve son observation III ; que le gonocoque de plus n’envahit que la trompe. L’ovaire n’est pas abcédé s’il n’y a pas eu d’infection mixte, et qu’il est le plus souvent scléro-kystique, ce qui par conséquent peut souvent engager à pratiquer la conservation dans ces cas. ”

“ Contre la douleur et les coliques salpingiennes, nous aurons en outre à prescrire les petits lavements à l'antipyrine et au laudanum, le pyramidon, les pommades à la jusquiame et à la belladone.
Il arrive un moment où la détente des accidents permet de porter la patiente dans de grands bains sédatifs.
B. — Salpingite chronique
Au cours de la salpingite chronique, le traitement médical trouve encore ses indications.
Dans les inflammations anciennes, l'épanchement, même purulent, n'est pas toujours septique ”

“ BULKE. — Pyosalpinx ouvert dans la vessie, Belgique médicale, 8 janv. 1903.
BUSQUET. — Torsion des salpingites. Thèse Bordeaux, 1903-1904, n° 69.
CHAPEYROU. — De l’hystérectomie abdominale totale dans la salpingite purulente. Th. Bordeaux, 1898-1899, n° 71.
CLERMONTHE. —Hystérectomie abdominale dans les pyosal-pinx. Th. Paris, 1903-1904, n° 40.
COELHO. — Salpingo-ovarites e incommodo vesicas. Méd. contemporaine. Lisbonne, 1901, II, p. 272.
P. DELBET. —Traité des suppurations pelviennes. ”