Gabriel Lepage

“ Les signes de la rupture de l'utérus pendant la grossesse varient avec l'âge de la grossesse et suivant la cause de l'accident; tantôt la femme éprouve une douleur vive, elle a la sensation d'un craquement dans le bas-ventre ; des symptômes péritonitiques apparaissent; tantôt il existe une plaie plus ou moins étendue de l'abdomen, et la blessure de l'utérus n'est pour ainsi dire qu'un incident au milieu de ce cortège symptomatique grave. D'autrefois c'est l'hémorrhagie qui est le symptôme capital de cette complication. ”

“ Plus l'oblitération siège haut, plus le diagnostic est difficile.
Ce n'est pas seulement l'utérus volumineux qui peut faire porter à tort le diagnostic de grossesse : toutes les causes qui augmentent assez rapidement le volume de l'abdomen ont donné lieu à des erreurs de diagnostic. Lorsqu'une femme, de vingt à quarante ans, en pleine vie sexuelle, voit son ventre se développer, la première idée qui vient à elle et à son entourage, c'est qu'elle est enceinte ou qu'elle a une tumeur abdominale ; pour indiquer les causes d'erreur il faudrait passer en revue toute la pathologie abdominale ”

“ L'écoulement sanguin qui existe parfois au moment de l'accouchement n'est que le produit d'un décollement de l'oeuf.
La présence de fibromes dans la cavité utérine ou dans l'épaisseur du muscle utérin ou même à la surface externe de l'utérus gêne, empêche l'accommodation du foetus ; aussi observe-t-on plus fréquemment qu'avec des utérus normaux des présentations autres que celles du sommet. Le foetus, par suite de sa non-accommodation, peut même conserver une mobilité assez grande qui facilite des mutations de présentations au cours de la grossesse et même au début dû'travail. ”

“ La contracture des muscles respiratoires cesse ; la respiration s'établit un peu, tandis que le corps entier commence à être agité par des secousses répétées, brusques et rythmées. C'est par la face que débutent encore ces convulsions; la physionomie devient grimaçante, les globes oculaires roulent en tous sens dans l'orbite ; la langue est projetée hors de la bouche et peut à nouveau être mordue. ”

“ Il est bien difficile de dire quand l'utérus se contracte d'une manière insuffisante ou exagérée; pour chaque femme l'utérus a presque une manière particulière de se contracter; tantôt les contractions utérines sont fortes et rapprochées, tantôt au contraire elles ont une intensité moindre et sont plus espacées, mais si l'accouchement traîne en longueur, est-ce le défaut ou l'insuffisance de la contraction utérine qui en est réellement la cause?
Avant de l'affirmer, il faut s'assurer qu'il n'y a point d'anomalie du côté de la partie foetale qui se présente, ni du côté du bassin. ”

“ Le plus habituellement la main exploratrice ne trouve ni tumeur du cou, ni distension du thorax, mais bien une surdistension de l'abdomen. En cherchant à gagner l'ombilic, elle sent « le ventre énormément distendu par un fluide dont on sent évidemment la fluctuation — une espèce de vessie comme celle d'un porc quand elle est pleine d'eau — l'abdomen se renflant comme un ballon, et donnant la sensation d'une poche élastique remplie de liquide en un point de laquelle s'insère le cordon ». ”

“ Tantôt l'oeuf se développe dans la portion utérine de la trompe et fait en partie saillie dans la cavité utérine (grossesse utéro-interstitielle) ; c'est ce qui explique les métrorrhagies abondantes que l'on observe au cours de cette grossesse extra-utérine; l'expulsion possible de l'oeuf en entier ou en partie (placenta ou foetus) par la cavité utérine, et les organes génitaux externes. Tantôt au contraire l'oeuf se développe en dehors de l'orifice utérin, elle est tubo-interstitielle. ”

“ Lorsqu'on a pu reconnaître l'existence d'une grossesse, il est déjà plus facile de savoir si le développement anormal du ventre est dû à la présence d'une tumeur de voisinage, d'une ascite, ou bien à l'existence d'une autre complication telle que la grossesse extra-utérine, la môle hydatique, l'excès de volume total ou partiel du produit de conception ou la multiplicité des foetus. ”

“ Rien plus, ces femmes perçoivent d'une manière très nette les mouvements actifs du foetus et protestent énergiquement si l'on fait paraître le moindre doute sur l'existence de leur grossesse.
On a vu quelques-unes de ces femmes, au voisinage du terme présumé de leur grossesse, être prises de douleurs dans le ventre, et même pousser soi-disant des cris, perdre un peu de sang ou de mucus par le vagin et donner à leur entourage et parfois à la sage-femme l'illusion d'un début de travail. La fausse grossesse se termine par un faux travail. ”

“ Dans certains cas où la tète est profondément engagée avant que la dilatation ne soit complète, la pression qu'elle exerce sur le bassin mou incite d'une manière réflexe la femme à pousser ; cet effort prématuré n'est pas sans inconvénient. L'action des muscles abdominaux venant se joindre à celle du muscle utérin, triomphe trop rapidement de la résistance offerte par l'orifice utérin, qui se déchire quelquefois dans une assez grande étendue : aussi ne faut-il jamais laisser la femme faire des efforts et pousser, sans s'être assuré que la dilatation est suffisante ou mieux complète. ”

“ Quand, pendant la grossesse, les phénomènes de compression deviennent inquiétants, lorsqu'ils ne s'amendent pas sous l'influence du repos et du régime lacté, lorsque surtout, ils augmentent, il faut interrompre le cours de la grossesse, quelle que soit l'époque à laquelle se produisent les accidents. La méthode qui s'impose ici, c'est la déplétion rapide de l'utérus, que l'on réalise en ponctionnant les membranes au niveau du col ; le liquide amniotique s'écoule, et le plus souvent la femme entre bientôt en travail. ”

“ Lorsque l'accouchement prématuré est dû à l'insertion du placenta sur le segment inférieur, l'hémorrhagie peut être assez considérable pour compromettre les jours de la femme.
Quant, au foetus, le pronostic varie également suivant la cause qui interrompt, la grossesse. D'une manière générale, il a d'autant plus de chances de vivre qu'il naît à une époque plus rapprochée du terme et que son développement est plus parfait.
C'est une erreur de croire que les enfants qui naissent à huit mois ont moins de chances de s'élever que ceux qui naissent à sept mois. ”

“ Il vaut mieux la pratiquer hâtivement que d'attendre que la vitalité du foetus soit compromise ; aussi dans les cas où le néoplasme envahit tout le col ou une partie du vagin, il n'est point sage d'attendre que le travail soit avancé, il vaut mieux pratiquer de bonne heure l'opération césarienne avec amputation de l'utérus : c'est la seule manière de concilier les intérêts du foetus et ceux de la mère. ”

“ Lorsqu'une femme présente une lésion utérine ayant déterminé l'expulsion prématurée de l'oeuf, il faut d'abord traiter cette lésion avant de permettre une nouvelle conception; de même lorsqu'une femme semble avoir déjà avorté par suite d'une irritabilité particulière de l'utérus ou en raison de la congestion utérine qui se produit au moment des époques menstruelles, il faut redoubler de précautions, exiger le séjour au lit pendant les premiers mois de la grossesse jusqu'à ce qu'on juge que les liens qui rattachent l'oeuf à l'utérus sont suffisamment résistants. ”

“ L'influence de la rétention d'urine sur la rétroversion de l'utérus gravide est. manifeste : Jacquemier a montré que la vessie distendue par l'urine refoule le corps de l'utérus en arrière ; en même temps le col de l'utérus est entraîné en haut, derrière la symphyse pubienne. Chez quelques femmes ayant une rétroversion, il suffit de pratiquer le cathétérisme d'une manière régulière pendant quelques jours pour voir l'utérus se redresser et prendre une situation normale. Dans certains cas cependant la rétention d'urine n'est pas la cause, mais l'effet de la rétroversion. ”

“ Il est loin d'être facile : on peut, en effet, mettre à tort sur le compte d'une grossesse des vomissements intenses, survenant, chez une femme qui n'est pas réglée et qui présente une affection pathologique quelconque. Les tumeurs de l'abdomen, surtout celles qui augmentent le volume du ventre et qui s'accompagnent de troubles menstruels, peuvent prêter à confusion; la péritonite tuberculeuse, en particulier, peut être prise pour une grossesse compliquée de vomissements incoercibles, si l'on se contente des affirmations de la femme ou de l'entourage, sans les contrôler par un examen complet. ”

“ Dans certains cas exceptionnels de grossesse simple, le foetus est retenu au delà du terme : la grossesse est dite à tort prolongée; ce qui est prolongé, ce n'est point la grossesse, mais la rétention du foetus mort. ”

“ Nombre de cliniciens considèrent en effet que l'accouchement en lui-même, à moins de circonstances exceptionnelles, ne peut guère présenter de complications ; si l'enfant souffre, si le travail traîne trop en longueur, une application de forceps suffit à terminer l'accouchement.
Lorsque la femme a été bien surveillée pendant sa grossesse, lorsque l'examen du bassin a montré qu'il n'existe point de rétrécissement, lorsque l'analyse répétée des urines a fait constater l'absence d'albumine, le médecin est à peu près certain que l'accouchement se terminera sans grande difficulté. ”

“ Le palper, combiné au toucher, permet seul de soupçonner la mort du foetus ; le volume de l'utérus n'est pas aussi gros qu'il devrait l'être à cette époque présumée de la grossesse ; mais il est impossible, à moins d'examens répétés, d'affirmer la mort du foetus, puisqu'à cette époque il n'est même pas possible d'affirmer l'existence de la grossesse.
Dans certains cas, le volume de l'utérus est difficile à apprécier, sa consistance est mollasse, pâteuse, et ce n'est qu'au moment où survient une contraction utérine qu'on peut reconnaître que cette tumeur est l'utérus. ”

“ Tantôt l'hémorrhagie est externe et la femme elle-même avertie par la sensation due à l'écoulement du liquide par la vulve prévient l'accoucheur qu'elle perd du sang.
Tantôt l'hémorrhagie est interne : le sang, bien que s'écoulant en abondance hors des vaisseaux, s'accumule dans l'utérus. Si l'on n'a nas suffisamment surveillé l'accouchée, on peut n'être averti du danger que par les signes généraux d'hémorrhagie : pâleur de la face, lipothymie ou syncope, faiblesse et rapidité extrêmes du pouls. ”

“ Lorsque le médecin n'assiste pas à l'accès, il est obligé de faire le diagnostic d'après les renseignements qui lui sont donnés par l'entourage, et d'après l'état de la malade. Un interrogatoire minutieux joint à un examen méthodique permet d'affirmer le diagnostic qui sera basé sur les commémoratifs, le début brusque, la morsure de la langue, l'albuminurie et l'état d'hébétude ou de coma qui suit habituellement l'accès d'éclampsie. Le diagnostic ne pourra guère s'égarer, en pareille circonstance, que si la grossesse, ignorée par la famille, est méconnue par le médecin. ”

“ Lorsque, en raison des contractions intenses de l'utérus, le palper et l'auscultation ne donnent que des renseignements vagues, le toucher vient, lever toute incertitude : s'il y a un second foetus, en suivant le cordon on arrive à atteindre, soit une seconde poche des eaux, soit une partie foetale qui tend à s'engager. Il est à peine besoin d'ajouter que, dans les cas douteux, il faut se comporter comme s'il y avait, un second foetus, c'est-à-dire placer une ligature sur le bout placentaire du cordon du premier foetus. ”

“ Ce qui aggrave tout particulièrement le pronostic pendant la grossesse, ce sont, les altérations que peuvent subir les fibromes : suppuration, transformation graisseuse, gangrène, etc. — On a signalé quelques cas d'ascite et même de rupture de l'utérus.
Pendant le travail, le pronostic pour la mère dépend surtout des difficultés qu'éprouve le foetus à s'accommoder et à descendre ; la rupture de l'utérus ne s'observe plus guère à notre époque où l'on n'emploie plus l'ergot de seigle et où l'on intervient plus rapidement dans les cas graves. ”

“ Pour prendre deux exemples, n'est-il pas préférable d'amputer l'utérus chez une femme atteinte d'un cancer étendu du col, destinée à succomber plus ou moins rapidement et chez laquelle la césarienne conservatrice n'est pas sans danger, puisque la plaie utérine court le risque de s'infecter par les produits septiques de voisinage ; de même, chez une femme présentant une tumeur volumineuse du bassin, quel intérêt y a-t-il pour elle à conserver l'utérus? ”

“ Dans certains cas, la contraction des muscles abdominaux, l'effort n'est pas prématuré, mais il est trop énergique; c'est surtout chez les femmes qui ont une exagération de la contraction utérine que l'on observe ce phénomène : il a pour résultat de produire l'accouchement trop rapide avec ses conséquences. — Habituellement elles n'ont guère d'importance : la femme a passagèrement un peu d'accélération du pouls, un peu d'anhélation ; quelquefois l'utérus, trop rapidement débarrassé de son contenu, se contracte mal; d'où hémorrhagie qui distend la cavité utérine. ”

“ Si le kyste foetal vient de se rompre, surtout s'il est suppuré, il faut opérer sans plus tarder : c'est presque la seule chance de survie pour la mère. Lorsque au contraire le foetus a succombé et qu'il n'y a pas d'accident de rupture ni de putréfaction, mieux vaut attendre un certain temps pour que la circulation kysto-placentaire diminue peu à peu et pour que l'hémorrhagie soit moins abondante.
Avant d'opérer, il faut bien établir le diagnostic topographique du kyste foetal par rapport aux organes voisins (vessie, utérus, vagin, etc.) ”

“ La femme peut perdre du sang dès les premiers mois de la grossesse; nous avons vu que c'était là une cause fréquente d'avortement. Peu de chose à faire contre cette hémorrhagie des premiers mois de la grossesse : repos complet au lit, injections vaginales chaudes pour faire contracter le muscle utérin, et surtout grandes précautions à prendre pour le reste de la grossesse. Parfois l'hémorrhagie est d'emblée si abondante ou si continue que le décollement de l'oeuf est inévitable et que l'avortement a lieu. ”

“ En résumé, si l'accoucheur doit répondre aux nombreuses questions qui lui sont faites par la femme au sujet de l'hygiène à suivre pendant la grossesse, ce n'est là qu'une partie peu importante de son rôle : il est bien plus utile de faire des examens répétés de l'urine, de surveiller le développement de l'utérus gravide et de s'assurer par des explorations attentives qu'il n'y a pas de violation pelvienne, pas de tumeur juxta-utérine, etc., pouvant créer un obstacle à l'accouchement normal ”

“ Bernard qui produisait une albuminurie expérimentale en injectant dans le sang une certaine quantité d'albumine du sang ou de sérum, Gubler a fait remarquer que pendant la grossesse l'albumine du sang diminuait proportionnellement moins que les globules ; qu'en outre, il y avait chez la femme enceinte une grande production de matières albuminoïdes devant servir aux organismes maternel et foetal. Ainsi, lorsqu'il y a de l'albuminurie, « tantôt c'est la mère qui fabrique trop, tantôt c'est le foetus qui ne consomme pas assez ; d'autres fois les deux circonstances concourent au même résultat ». ”

“ Il n'est point facile de connaître la durée moyenne d'une grossesse normale, c'est-à-dire le temps qui s'écoule depuis la fécondation jusqu'à l'accouchement ; alors même en effet qu'on sait la date du coït fécondant, il est impossible de préciser le moment où s'est faite la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde, c'est-à-dire le début réel de la grossesse. ”

“ On retrouve dans les deux cas les phénomènes sympathiques de la grossesse, les symptômes douloureux, la compression des réservoirs voisins, et même la difficulté pour atteindre le col de l'utérus; il n'est pas jusqu'au cathétérisme qui ne puisse faciliter l'erreur en faisant croire à tort que la cavité utérine est vide. Il faut souvent avoir recours à l'examen manuel sous le chloroforme, qui éclaire singulièrement le diagnostic ; on ne trouve pas dans la rétroversion deux tumeurs voisines ; de plus la rénitence de l'utérus diffère de la fluctuation du kyste foetal ”

“ Pendant la grossesse l'utérus perd la consistance ligneuse qu'il possède à l'état de vacuité. Les parois s'assouplissent et présentent une mollesse élastique qui donne au globe utérin une consistance particulière, d'ordinaire facile à apprécier par le palper. Cette souplesse permet au foetus dans ses déplacements de refouler les parois utérines, et d'y imprimer des reliefs que l'on voit facilement. C'est grâce à elle que l'accoucheur peut explorer le contenu utérin, et que le palper constitue un des meilleurs moyens d'exploration et de diagnostic. ”

“ Il est assez commun dans les rétrécissements légers du bassin de constater que le travail marche lentement, que la tête reste élevée, appuyant mal sur l'orifice du détroit supérieur et sur le segment inférieur de l'utérus; puis, dès que la tête a franchi le détroit supérieur, le foetus est expulsé avec une extrême rapidité, surtout si la femme est multipare et si les parties molles n'opposent pas de résistance. Tarnier et Pinard attachent une grande importance à la réduction de l'inclinaison au point de vue de la progression de la tête à travers le rétrécissement du bassin. ”

“ Lorsqu'il y a deux foetus vivants dans la cavité utérine et que la grossesse est assez avancée, on entend les bruits du coeur de chaque foetus en un foyer distinct de l'autre ; toutefois lorsqu'on a constaté deux foyers d'auscultation, il ne faut pas en conclure que l'on se trouve forcément en présence d'une grossesse gémellaire. ”

“ Dans la miction, par exemple, la vessie ne se contracte réellement bien que lorsqu'elle est suffisamment distendue et que l'urine, en venant se mettre en contact, avec le col vésical, éveille les contractions vésicales. Il en serait, de même pour l'utérus : il faudrait que l'utérus fût suffisamment distendu, que le ramollissement du col et celui du segment inférieur permissent, à l'oeuf de venir appuyer d'une manière directe sur l'orifice interne pour que la contraction utérine s'éveillât d'une manière utile. ”

“ D'autres fois les femmes analysent mal leurs sensations ; elles croient sentir remuer alors que c'est seulement l'utérus qui se déplace en masse ; cette sensation est due, d'après Tarnier, « à la chute du globe utérin tout entier qui, n'étant plus turgescent comme il l'est dans le cours régulier de la grossesse, forme, après la mort du foetus, une masse inerte qui obéit aux lois de la pesanteur. » ”

“ PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE.
Si l'on suit les progrès de l'avortement, on constate que le col ne s'efface pas, mais s'entr'ouvre de manière à laisser passer l'oeuf; ce travail dure un certain temps. Si les membranes viennent à se déchirer, l'embryon s'engage à travers le col, puis est expulsé ; le cordon ombilical
très grêle, se rompt; le foetus est entraîné avec les caillots. Le col se referme : il faudra de nouvelles contractions pour que le reste de l'oeuf se décolle complètement et soit expulsé au dehors. ”