Col vésical

“ Il n'y a d'exception que pour le petit nombre de cas dans lesquels la maladie du col vésical affecte une marche plus aiguë : alors l'invasion du catarrhe est rapide et brusque, et le chirurgien peut être appelé dès le début. Les dépôts de l'urine étant pour lui l'indice d'une phlegmasie. de la surface interne de la vessie, il doit se hâter de procéder à l'examen des parties, afin de rechercher la cause de cette inflammation. Mais ici la question se complique ; d'abord les explorations ne suffisent pas toujours, comme dans l'urèthre, pour faire reconnaître les lésions du col vésical. ”

“ Le col vésical est retenu à la symphyse par les ligaments antérieurs de la vessie, dans lesquels Larcher a trouvé des fibres musculaires, comme Sappey chez l'homme; ce qui prouve bien que ces prétendus ligaments pubio-vésicaux ne sont autres que les tendons des fibres longitudinales antérieures de la vessie. Ils sont obliques et peu résistants, aussi permettent-ils le déplacement facile du col vésical, que rien d'ailleurs ne retient en arrière. ”

“ Dans le cas d'élévation du col vésical, les conditions ne sont plus les mêmes ; lorsqu'une cause vient provoquer une contraction plus complète de la vessie, le col étant toujours au même niveau par rapport au corps vésical, le rapport physiologique complet du col et du corps de la vessie n'existe plus. Quand la vessie est revenue à son degré de stagnation, ses parois n'agissent plus sur le col, ne l'ouvrent plus, et les parois vesicales se contractent sur une masse liquide incompressible, de là les douleurs de la fin de la miction. ”

“ Le col est généralement au centre du bassin ; c'est ce qu'on observe quand l'inflammation siége principalement dans les ligaments larges ou sur les côtés du bassin. Si l'une des parties latérales est plus enflammée que l'autre, le col peut être repoussé vers le côté le moins malade. Mais, si l'on a affaire à une cellulite et à une péritonite rétroutérine, l'utérus entier est repoussé en avant, et vient si près de la symphyse pubienne, qu'il comprime le col vésical, et cause de la rétention d'urine. ”

“ La dilatation du col vésical, à moins qu'elle ne soit poussée à un point extrême, n'assure pas, en effet, la suppression physiologique de la vessie. Les malades ne tardent pas à garder de l'urine, à subir le besoin de l'expulser. ”

“ Elles restent au-dessous de lui dans l'excavation inférieure de la vessie. — Elles passent inaperçues jusqu'au jour, où, dans un mouvement, dans un habitus du corps, elles viennent toucher le col vésical et l'irriter. Si l'excitation du col vésical n'est pas grande, tout rentre facilement dans le statu quo antérieur. Mais si l'irritation du colentraîne du sang et que l'excitation persiste, grâce au contact permanent de la pierre sur le col, en raison d'une cause quelconque ”

“ Si l'on cherche à saisir le corps étranger dans l'urèthre, pour l'empêcher d'être repoussé dans la vessie, on sera obligé de faire comprimer le col vésical par un aide; qui, plaçant son doigt dans le rectum, comprimera l'urèthre de bas en haut et d'arrière en avant, agissant le plus possible sur le col vésical. Il est tout clair que, si un des obstacles décrits à propos des graviers (page 600) arrêtent, en arrière, le corps étranger et l'empêchent d'aller dans la vessie, la compression du col vésical est inutile. ”

“ Quoi qu'il en soit, la dépression de la lèvre inférieure du col vésical n'est, en général, qu'un moyen palliatif pouvant donner des résultats complets dans les cas de contracture peu énergique du col vésical, mais toujours insuffisant contre les saillies notables de la lèvre inférieure du col, dues à la valvule de Mercier ou au lobe de Home. ”

“ Au toucher intra-vésical, nous constatons une saillie prostatique entourant le col vésical, à la façon d’un museau de tanche. La prostate énorme soulève la partie antérieure de la vessie, jusqu’au plan horizontal, passant par le bord supérieur du pubis. La distension de la vessie est telle, qu’il lui faut un bon moment pour revenir sur elle-même, et encore d'une façon fort incomplète. On fait les sutures; l’anesthésie par l’éther n’a pas été profonde.
Les suites opératoires sont simples. Le malade est lavé régulièrement, matin et soir, dans son lit. ”

“ Le troisième et dernier obstacle réside au col de la vessie, et telle est sa fréquence que vous entendrez souvent parler de « rétrécissement du col vésical », chose qui n'existe jamais, pas plus du reste, que les rétrécissements de la portion prostatique ; mais le terme était très-répandu il y a quelques années, et, même aujourd'hui-, il vous arrivera de l'entendre, quoiqu'il ne réponde à rien de réel. Ce qui a accrédité Terreur, c'estla difficulté qu'on éprouve parfois à franchir le col de la vessie. Ici encore, un instrument de bonne courbure est le meilleur garant d'un facile passage. ”

“ Un espace de 25 à 28 millimètres la sépare ordinairement de la symphyse pubienne, chez l'adulte. Blandin évalue de 54 à 70 millimètres la distance du col vésical à la peau de la région périnéale, mais cette longueur est extrêmement variable et peut même aller jusqu'à 10 centimètres, chez les sujets dont le pannicule sous-cutané du périnée présente une grande épaisseur.
L'orifice du col est toujours situé un peu au-dessus du plan du trigone vésical ; il est arrondi chez l'enfant, en forme d'entonnoir chez l'adulte, où il est plus évasé en arrière qu'en avant. ”

“ Avec une large valve et un bon éclairage, on réussit à voir l'orifice du col vésical, mais sur un sujet gras, quand la symphyse est haute et saillante et la vessie profonde, cl aussi dans les conditions les plus ordinaires de la chirurgie d'urgence, c'est surtout au doigt qu'il faudra se guider. On a toujours tendance à chercher le col trop en arrière et l'on se perd dans le bas-fond : le col vésical est en avant, presque sous la symphyse, ou du moins, dans le prolongement de son axe. ”

“ Alors la ligne, c'est-à-dire la résultante de contraction des parois vésicales, tombe toujours dans le coi. Si le col est déplacé, sans que le corps vésical le suive dans son déplacement, la ligne de contraction de la vessie, ne tombe plus dans cette ouverture interne de l'urèthre, et la voie de sortie de l'urine n'étant plus ouverte par la contraction de la vessie, il y à rétention d'urine. C'est ce que nous observons toutes les fois que le col vésical est déplacé d'une façon brusque par une cause quelconque ”

“ Il présente une certaine étendue : il forme une région dont le rôle est absolument défini, comme celui des régions anale, buccale, palpébrale : c'est un orifice entouré et formé par un sphincter dont le rôle est actif. La véritable définition anatomique du col est donc celle-ci : le col est cette portion intermédiaire au corps de la vessie et au canal de l'urètre autour de laquelle se trouve le sphincter vésical. C'est le sphincter qui limite le col ; il commence et finit avec lui, c'est-à-dire qu'il empiète de quelques millimètres sur la portion prostatique de l'urètre. ”

“ Plus on s'avance du côté de la vessie, plus l'urèthre tend à se séparer du vagin, et au niveau du col vésical il existe, entre ces deux conduits, un intervalle rempli de tissu cellulaire et de veines souvent flexueuses et variqueuses. ”

“ Dans l'antéversion, le toucher ne peut rencontrer le Col que dans la concavité du sacrum où il a souvent de la peine à accrocher le museau de tanche et l'orifice qui regarde tout à fait en arrière. Le doigt ramènet-il'le col en avant, malgré la difficulté et les douleurs qui s'ensuivent, il perçoit très-bien le déplacement en sens inverse du fond de la matrice; le cathétérisme vésical, la palpation hypogastrique pratiqués simultanément, rendent plus évidents encore la direction du déplacement et le redressement momentané de l'organe. ”

“ En bas elles se perdent dans la région du col vésical, au milieu des fibres du sphincter uréthral (voy. Urethre et Prostate) ; une partie de ces fibres vont à l'aponévrose pelvienne et à la symphyse (muscle pubio-vésical) . En haut, les unes se perdent dans l'ouraque ; d'autres vont sans interruption d'une face à l'autre et forment des anses embrassant le grand axe de la vessie ”

“ Sans s’occuper directement des lésions prostatiques ni des déformations consécutives du col vésical, on doit s attacher surtout à décongestionner la vessie et la prostate en créant à l’urine le plus souvent septique une large voie d’écoulement par un néo-canal hypogastrique : c’est un véritable drainage de la cavité vésicale infectée. ”

“ Nous avons d’abord examiné les prostates de dix-huit vieillards que nous avons rencontrés, soit dans les salles de dissection, soit dans les salles d’autopsie, et dont le plus jeune avait soixante-trois ans. Les lésions prostatiques étant fréquentes à cet âge, nous pensions trouver de nombreuses formes de déformations du col vésical ”

“ Rien n'est aussi fréquent que de rencontrer, chez des vieillards qui ont succombé à une affection quelconque des voies urinaires, un cercle bleuâtre soulevant la membrane muqueuse du col vésical, cercle sur lequel viennent se jeter, comme autant de franges, de nombreuses veines qui, partant de la muqueuse vésicale par des troncs imperceptibles, augmentent graduellement de volume, à mesure qu'elles se rapprochent du col. ”

“ D'autres, au contraire, quoique la vessie ne contienne qu'un petit nombre de gros graviers ou de petits calculs, éprouvent de formidables accidents. Les moindres douleurs que ces corps étrangers occasionnent au col vésical, ont sur les autres fonctions de l'économie un retentissement dont on ne saurait se rendre raison. ”

“ Ce canal s'abouche fibre à fibre avec le col de la vessie, où l'on trouve chez les vieillards un repli de la muqueuse formant une espèce d'opercule décrit pour la première fois sous le nom de luette vésicale par un anatomiste d'Aix, Lieutaud, devenu plus tard médecin do Louis XVI.
Du col vésical l'urèthre se rend à l'extrémité libre du pénis. Contrairement au plan que nous avons suivi jusqu'à présent, c'est-à-dire procéder de dehors en dedans et de bas en haut, nous allons étudier ce conduit de l'intérieur à l'extérieur, de haut en bas et d'arrière en avant. ”

“ En réalité, ce qui se passe au col vésical est tout-à-fait semblable à ce que nous observons pour tous les autres . sphincters ; c'est en vertu de leur seule élasticité qu'ils ferment à l'état de repos l'orifice autour duquel ils sont placés. Mais si une cause quelconque tend à forcer le sphincter, le muscle cède promptement et l'urine traverse l'orifice du col. ”

“ La mobilité dont jouit le col vésical permet cependant quelques changements dans cette direction ; lorsque la vessie est pleine d'urine, par exemple, elle s'élève audessus du pubis, entraînant avec elle l'extrémité postérieure de l'urèthre, ce qui augmente la courbure du canal. Les déviations de l'utérus ont une influence encore plus marquée sur cette courbure ; la rétroversion utérine la redresse presque entièrement. ”

“ Les fibres longitudinales de la vessie, en avant; Le tissu prostatique, en arrière; Les fibres longitudinales et du tissu prostatique, sur les côtés. En dehors de la miction, le col vésical est constamment fermé par la tonicité ou, ce qui revient au même, par l'élasticité organique du sphincter. Il se laisse facilement dilater à la pression, de manière à admettre sans peine l'extrémité du petit doigt. ”

“ Chez le vieillard, où cette glande s'hypertrophie considérablement, la partie qui suit immédiatement le col vésical fait à l'intérieur de la vessie une forte saillie, tandis que la portion de l'organe qui correspond au rectum, forme une sorte, de poche dans laquelle séjournent les calculs. En pareil cas, l'explora tion faite avec une sonde ordinaire n'apprend rien, car, en raison de sa courbure, le bec de la sonde passe au-dessus des corps étrangers sans les atteindre. ”

“ On anesthé-sielégèrement le malade à l’éther à cause de la trop grande sensibilité de la vessie. Pour distendre l’organe, on fait quelques injections boriquées et on lie la verge avec une sonde deNelaton.Quoique la vessie soit petite et peu distendue par les injections boriquées, elle est facilement trouvée, et M. Bérard ne fait qu’un point de suture vésico-cutané de chaque côte. L’exploration intra-vésicale permet de constater la présence de colonnes et la prostate entoure le col vésical sur presque tout son parcours. ”

“ Un autre élément intervient encore, c’est la lenteur dans l’émission du jet d’urine qui sort lentement, et souvent goutte à goutte de l’urètre ; il semble que, malgré de violents efforts, le muscle vésical ne puisse arriver à surmonter l’obstacle que lui opposent les masses prostatiques uniformément hypertrophiées le long du canal de l’urètre et surtout les déformations du col vésical; quelquefois même, comme nous le verrons bientôt, cet obsta-clene peut être surmonté et amène une véritable rétention. ”

“ L'écueil du second temps est la lésion de la vessie. Une sonde introduite dans cet organe est confiée à un aide qui la dirige vers la partie inférieure du cul-de-sac vésical, de façon à faire saillir constamment cette partie. La lèvre antérieure du museau de tanche est abaissée au moyen de pinces de Museux. Une incision semi-lunaire à convexité supérieure, pratiquée à 1 centimètre environ de la saillie formée par la sonde, embrasse la partie antérieure du col et va rejoindre par ses extrémités celles de l'incision postérieure. ”

“ Cystostomie d’urgence par M. Delore.
Après l’incision de la paroi vésicale, il s’écoula une grande quantité d’urine purulente et fétide. La vessie, malgré son énorme distension, ne revient pas sur elle-même : la rétention avait donc amené une atonie vésicale complète. Au toucher intra-vésical, pas de lobe médian.
La température tomba dès le lendemain à 37°,5 pour osciller les jours suivants autour de 38 degrés. Le délire persiste, et le malade, en se débattant, souille sa plaie avec ses mains.
Grands lavages au permanganate, et guérison. ”