Sphincter uréthral

“ Elle ne forme pas une couche partout continue. Quelques faisceaux striés se disposent le long de la paroi postérieure de l'urètre sus-ligamenteux. Mais la plupart sont perpendiculaires à l'axe du conduit ; encore ne sont-ils nettement visibles qu'à la partie supérieure, au niveau du col de la vessie, formant un sphincter urétral strié, souvent appelé aussi sphincter vésical externe, dont on sent aisément, chez la femme vivante, le bord inférieur avec un explorateur à boule (Pasteau) . Plus bas, on voit aussi quelques fibres embrasser complètement le canal urétral ”

“ On la voit au contraire souvent se montrer au méat sous l'influence des efforts de garde-robe chez les sujets constipés. On comprend que l'ouverture du sphincter puisse alors être forcée. On comprend très bien aussi comment le liquide de l'éjaculation force la porte uréthrale : non seulement il est lancé avec assez de vigueur et assez abondamment pour cela, mais derrière lui l'urèthre est complètement fermé par l'action du sphincter prostatique, d'après M. Sappey et d'après Kobelt, par l'érection du véru-montanum qui s'applique étroitement à la paroi supérieure ”

“ Dans le cas où la femme lutte contre le besoin d'uriner, une double alternative peut se produire : ou la contraction vésicale plus puissante que celle du sphincter urétral amène après un certain temps l'écoulement de l'urine, et il se produit une miction involontaire, ou la vessie, impuissante à vaincre la contraction du sphincter urétral, se paralyse, devient inerte, et la rétention d'urine est constituée. ”

“ Les fibres transversales les plus inférieures, au lieu de former, comme on le décrit souvent, un sphincter au col vésical, et d'opposer une barrière à la sortie de l'urine, servent à en expulser les dernières gouttes. Le vrai sphincter de la vessie existe dans la région uréthrale. ”

“ Ces fibres circulaires lisses et striées tendent constamment à fermer le canal de l'urètre, et en dehors de la miction réduisent ce canal à l'état virtuel.
Toutefois ce sphincter ne ferme pas la vessie d'un façon énergique, aussi est-il fréquent de voir chez les femmes, sous l'influence de l'effort, du rire, quelques gouttes d'urine être involontairement émises au dehors, ce qui ne se produit jamais chez l'homme dans les conditions normales. ”

“ Cela existe le jour comme la nuit, mais, le jour, le sujet peut lutter avec son sphincter et éviter de souiller ses vêtements. Chez d’autres (et ici l’irritabilité s’est étendue de la vessie à l’urètre profond) , il peut exister une exagération anormale de la sensibilité de cette dernière région, qui nécessite l’écoulement complet des urines au moindre contact des premières gouttes avec la muqueuse urétrale; et, de toute façon, nous avons toujours là affaire plutôt à des pollakiuries diurnes ou nocturnes ou aux deux à la fois.
Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral. ”

“ L'urètre est dévié, attiré en arrière et en bas, le méat déformé en entonnoir : il en résulte une modification du jet qui tombe en bavant ou se disperse en éventail, et, plus tard, des excoriations cutanées.
DIAGNOSTIC. — Les kystes du vagin ont le même aspect, mais ne donnent lieu à aucun trouble de la miction et sont irréductibles. Le cathétérisme lèvera tous les doutes.
L'urétrocèle est située plus bas et ne contient que l'urine qui s'y accumule pendant la miction. Par l'exploration, on sent la résistance du sphincter en amont de la cavité. ”

“ La structure de l'urètre offre aussi de notables différences. Les parois de la portion intrapelvienne sont beaucoup plus épaisses que dans le Cheval. Le sphincter urétral atteint en bas et par côté près de 2 centimètres d'épaisseur ; il présente sur le plan supérieur une sorte de raphé aponévrotique. Entre ce muscle et la muqueuse, on remarque un riche plexus veineux simulant une couche érectile. Lorsque le canal s'infléchit de haut en bas sur l'arcade ischiale, le tissu érectile véritable apparaît, formant le bulbe de l'urètre ”

“ L'urètre, pour Manget, ne commence que dans la partie du canal excréteur de l'urine qui est environné de tissu spongieux. La portion de la vessie qui va se rétrécissant est ce qu'il appelle cervix, et le collum est étendu de l'orifice vésical au renflement caverneux connu sous le nom de bulbe. De là les dénominations de sphincter et de pseudo-sphincter données à des muscles dont il serait impossible de comprendre la description sans l'exposé préalable de cette singulière division des parties constituantes de la vessie et de l'urètre. ”

“ Il est possible, il est vrai, surtout chez les femmes, lorsqu'elles sont sous l'influence du chloroforme, d'introduire, non pas seulement un ou deux doigts, mais la main entière dans le rectum, après avoir d'abord dilaté de force, mais progressivement, le sphincter. ”

“ Sans doute, quand l'affection de l'urèthre coïncide avec une inflammation de la vulve et du vagin, il est très difficile de faire la part de ce qui appartient à l'une ou à l'autre de ces parties, et, dans ces cas, les malades peuvent bien se plaindre de douleurs en urinant; mais, quand il n'y a que de l'uréthrite, sachez bien que ni la cuisson, ni toute autre douleur, ne sont un accompagnement obligé de l'écoulement de l'urèthre; c'est ce qui explique comment une femme peut, de la meilleure foi du monde, se croire saine et pourtant donner une chaudepisse des plus cuisantes. ”

“ C'est dans un cas de ce genre, que Baker-Brown pratiqua, avant de fermer le vagin, une fistule vagino-rectale, espérant que le sphincter anal compenserait l'insuffisance du sphincter urétral. Maisonneuve4 répéta en 1851 cette opération, que de nos jours Rose, Cazin et Schôder 6 ont également utilisée.
Malheureusement ces opérations ne sont pas sans inconvénients : la communication du rectum et du vagin expose à l'infection. La vessie et les uretères s'enflamment, et l'uretéro-pyélite peut tuer les malades. L'utérus qui baigne dans le foyer septique ne supporte pas impunément
(1) Doumerg. ”

“ En vue de faire prévaloir des découvertes instrumentales, quelques personnes ont exagéré les inconvénients de l'uréthrotomie ; le seul que l'on ait réellement à craindre est la formation d'une fistule urinaire et encore peut-on l'éviter, dans le plus grand nombre des cas, au moyen de la sonde à demeure. Dans un cas où des essais de lithotritie furent sans résultat, Leroy d'Etiolles incisa la cloison recto-uréthrale n'intéressant ni là prostate ni le sphincter. Un spéculum bivalve introduit dans le rectum permit d'inciser la cloison rectouréthrale et d'extraire les calculs avec facilité. ”

“ Quand on avance en âge, le sphincter de l'urèthre est soumis à la volonté. Non seulement on peut à volonté lui faire exécuter des contractions énergiques (chez l'homme dans les efforts énergiques pour empêcher l'évacuation de l'urine, son action est renforcée par la contraction du bulbo-caverneux et du sphincter de l'anus) , mais encore paralyser ses contractions réflexes et le maintenir à l'état de relâchement complet; ce qui se produit toujours lorsqu'on vide volontairement la vessie. ”

“ Il fait uriner le malade dans deux verres. Si le premier verre contient du pus délayé, des grumeaux ou des filaments et qu'il n'y en ait pas trace dans le second, on peut conclure à l'absence d'uréthrite postérieure. Si au contraire le second verre en contient également, c'est que la propagation au delà du sphincter s'est effectuée. Pour que la preuve soit significative il faut que l'urine soit recueillie le matin au réveil, après toute une nuit sans miction.
A. — Traitement abortif de l'uréthrite. Blennorrhagie aiguë. ”

“ Les fibres circulaires forment, autour du commencement du canal, une bande épaisse connue sous le nom de sphincter interne de la vessie.
Ce sphincter s'étend jusque vers la partie moyenne du verumontanum. A partir de ce point les fibres forment une couche continue jusqu'au niveau du bulbe de l'urèthre.
Canal de l'urèthre chez la femme.
L'urèthre de la femme est beaucoup plus court que celui de l'homme. ”

“ Le sphincter membraneux semble opposer à la diffusion des lésions profondes, constituant le rétrécissement, une barrière semblable à celle qu'il oppose aux lésions superficielles constituant l'uréthrite chronique. ”

“ La pénétration en arrière du sphincter peut être préjudiciable, en inoculant directement l'urètre postérieur ou en., y développant une inflammation, de cause chimique, qui diminue ensuite la résistance à la propagation et prédispose aux complications ; c'est un des arguments les plus sérieux contre les injections, qui méritent aussi inversement le reproche d'être insuffisantes, quand l'inhabileté du malade l'empêche de remplir exactement le canal et de déplisser toute la muqueuse. ”

“ A cet appareil musculaire lisse viennent se joindre des fibres musculaires striées formant le sphincter strié de l’urètre ; commençant à l’orifice supérieur, il se poursuit jusqu’au méat; mais tandis que, en haut, il entoure le sphincter lisse comme d’un manchon, plus bas, la moitié postérieure de ce manchon disparaît ; le sphincter strié n’a plus que la forme d’un demi -anneau embrassant la partie antérieure de l’urètre. ”

“ Le cours involontaire d'urine qu'on peut appeller légitime, est toujours causé par quelque maladie du sphincter comme
font ses ulceres, ses blessures , foit qu'elles viennent de quelque accident, ou de l'opération de la pierre , ce qui arrive également à l'un & à l'autre sexe : cela arrive aux femmes qui ont souffert un accouchement très-laborieux, où les fibres de la partie supérieure du vagin , & par conséquent celles de l'uretre ont été déchirées, ce qui leur cause un flux involontaire d'urine pendant tout le temps de leurs couches, & quelquefois pendant toute leur vie. ”

“ Dans la forme paralytique, le sphincter urétral trop faible cède à la pression vésicale et l’évacuation de la vessie a lieu, sans que le patient ait eu le temps d’aller à 1 urinoir pendant le jour ou de se rérveiller pendant la nuit. Cette explication ne doit pas être généralisée; les cas où l’on constate, avec le cathéter ou une sonde, cette atonie du sphincter sont minimes (Hochet) . Guinon avait du reste déjà fortement attaqué cette interprétation exclusive. ”

“ Des lymphatiques rares et fins vers le col, nombreux et volumineux vers le méat, se rendent aux ganglions pelviens latéraux.
Sphincter urétral. — C3 muscle strié occupe toute la longueur du canal. Son épaisseur est de 2 millimètres; il est souvent d'un rouge pâle. Dans la partie libre de l'urètre, c'est-àdire le quart supérieur environ, depuis le sphincter vésical qu'il emboîte en partie, il entoure complètement le canal, mais est moins développé en arrière, où se voient quelques fibres longi-
tudiriales allant de la cloison urétro-vaginale à la vessie. ”

“ Seule, la cavité interne du corps de l'utérus possède une sensibilité spéciale très-vive, mais d'une nature particulière et qui paraît avoir principalement son siège à l'orifice de communication de la cavité du corps et de la cavité du col, au niveau de cette espèce de sphincter dont je vous ai parlé. La résistance du sphincter vaincue, la douleur se réduit à une sensation de gêne et d'embarras, comme celle à laquelle donne lieu presque partout la présence d'un corps étranger. ”

“ Le sphincter lisse se continue en partie en haut avec celles des fibres longitudinales des uretères qui, se portant en dedans au niveau du trigone, forment à la face profonde de ce dernier un plan transversal; les fibres urétérales longitudinales viennent former au contraire la couche longitudinale sousmuqueuse. Le sphincter se continue de plus en haut avec la couche circulaire de la vessie, en bas il s'amincit peu à peu, si bien qu'il n'y a pour ainsi dire plus de fibres musculaires dans la partie tout inférieure de la prostate, ou on voit le sphincter strié se substituer à lui. ”

“ Ordinairement l'urine, qui est tantôt claire, tantôt trouble, contient des filaments uréthraux, produit de l'inflammation de la muqueuse uréthrale, principalement de la portion située en arrière du rétrécissement. Les recrudescences de cette inflammation peuvent dans certains cas donner lieu aux phénomènes de la blennorrhée aiguë de l'urèthre. ”

“ Quand c'est la partie toute profonde de l'urètre qui est intéressée, et qu'il faut, dès lors, lutter non plus seulement contre la fistule, mais encore contre l'état d'incontinence forcée, je ne vois comme traitement que le « rétrécissement chirurgical » du calibre urétral, rétrécissement qui doit être assez grand pour opposer à l'urine un obstacle suffisant à une certaine accumulation, mais pourtant pas assez serré pour s'opposer à son écoulement. ”

“ Le rétrécissement uréthral, Messieurs, celui du moins que nous éludions et qui succède à la blennorrhagie, n'oblitère qu'exception-
RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE 149
nellement l'urèthre. Pourtant, l'oblitération complète du canal ne peut être absolument niée : des observateurs dignes de foi l'ont constatée sur le cadavre : elle coïncide alors avec la présence de fistules uréthrales. En général, si serré qu'il soit, le rétrécissement laisse un orifice plus ou moins capillaire pour le passage de l'urine. ”

“ Votre devoir est de les rassurer en leur affirmant que si leur stricture uréthrale était complètement dilatée, le trajet contre nature se cicatriserait de lui-même. Il y a cependant un autre élément d'appréciation qu'il ne faut pas perdre de vue, à savoir : la quantité proportionnelle d'urine qui passe par la fistule et par l'urethre. Vous comprenez, en effet, combien la gravité d'un cas dépend étroitement de cette proportion. Habituellement les trois quarts de la miction passent par le bon chemin, un quart ou un cinquième seulement s'échappe par l'ouverture fistuleuse ”