Stenose urétrale

“ Je laisse, bien entendu, de côté les procédés qui relèvent de la méthode de dérivation du cours des urines ; ils sont inutiles ou très périlleux.
Les procédés de resserrement simple de l'urètre par excision de sa paroi inférieure ont donné de bons résultats à Franck, Winckel et Schultze. Ils trouvent surtout leur application aux cas dans lesquels la paroi inférieure du canal est relâchée et forme une variété d'urétrocèle. J'estime qu'alors la manière de faire d'Engstrom, qui respecte la muqueuse urétrale, est préférable à celles des autres opérateurs. ”

“ Le prolapsus de l'orifice urétéral peut être plus ou moins accentué. Parfois il n'existe qu'au moment même de l'éjaculation urétérale et donne alors l'impression d'une muqueuse rectale prolabée au moment de la défécation. D'autres fois, il peut être plus accentué, donnant l'aspect d'une véritable hernie de la muqueuse urétérale, et simuler même parfois une tumeur vésicale. L'éversion en doigt de gant de la muqueuse urétérale diminue d'autant les dimensions de l'orifice, et comme conséquence, on peut alors observer de la rétention d'urine qui se produit plus haut dans l'uretère. ”

“ Quand la bougie a franchi la sténose, on doit la laisser 48 heures en place pour assouplir le canal et le dilater, l'urine filtrera tout autour. Si l'on échoue, il reste la ponction de la vessie.
Urètre déformé par l'hypertrophie prostatique. — Les sondes de NÉLATON réussissent souvent à passer ; mais l'instrument de choix est la sonde à béquille (fig. 286) . ”

“ D’autre part, le plus souvent, on ne peut admettre une étiologie unique, car on rencontre ehez le même sujet des infections multiples pouvant également être facteur de rétrécissement.
II. Dans presque tous les cas, le proeessus anatomo-pathologique est le même. L’inflammation peut limiter son action à la muqueuse (rectite hypertro-phique) et donner des néoproductions polypoïdes, ou bien elle pénètre toutes les couches d’une irifiltration embryonnaire diffuse (sténose pure, périrectite) . ”

“ Cette substance, a en effet, le grand avantage de conserver à la muqueuse urétrale toute sa transparence et de permettre une vision très nette. Le tube urétroscopique est alors introduit d'après les principes classiques du cathétérisme rectiligne. Il est poussé doucement, au-dessous du pubis, jusqu'à la région membraneuse, et son passage à ce niveau est facilité lorsque avec une main on déprime fortement les tissus de l'hypogastre et qu'on abaisse ainsi les ligaments sous-pubiens. ”

“ Quelquefois on constate l’exis-tence d’un processus %pertrophique soit total, soit partiel. Dans le premier cas, la sténose est non seule-ment manifeste par l’induration des tuniques du rec-Lum, mais encore la muqueuse a réagi et a produit une grande quanlilé de Lumeurs petites, pédiculées, qui contribuent à rétrécir la lumière du rectum (obs. I in Lhèse Glamouse, p. 118) . ”

“ Le méat est obstrué par des débris de muqueuse, qui empêchent de constater la présence ou l'absence de pus.
Simple lavage.
3 mai. Il faut presser fortement le canal, pour faire sourdre au méat une gouttelette blanchâtre.
Lavage vésical.
4 mai. L'urètre est absolument sec; lavage au 1/20.
5 mai. Pas la moindre sécrétion urétrale (La malade n'a pas uriné depuis quatre heures; vérification par cathétérisme) .
On continue les lavages.
10 mars. La malade, examinée tous les jours, depuis la dispari-
tion de la goutte urétrale, n'a plus présenté le moindre écoulement du côté de l'urètre. ”

“ Le traitement devient plus complexe quand il s'agit des urétrites chroniques localisées. Les lavages urétro-vésicaux tiennent encore une place importante, mais il faut en outre recourir aux méthodes curatives qui portent leur action directement sur les points où prédomine l'inflammation , urétrale.
Tout traitement de ce genre doit être précédé d'un examen minutieux du canal et de l'écoulement, destiné à éclairer le médecin sur la nature et la localisation des lésions. ”

“ L'écoulement des matières se fait, mais il y a incontinence par absence de sphincter. L'ouverture dans la vessie est l'origine de troubles graves (fig. 76) .
3° Abouchement à l'extérieur. — Il est normal, mais insuffisant. Il existe des rétrécissements membraneux, un éperon cylindrique. Les troubles varient selon le degré de sténose. Si l'écoulement de matière est suffisant dans le jeune âge, il peut devenir insuffisant à l'âge adulte et causer des accidents d'occlusion.
Traitement. — Incision cruciale. — On va à la recherche de l'extrémité de l'intestin (fig. 77) . ”

“ On pratiquera donc cet examen avant d'avoir fait uriner le malade de telle manière que lorsque l'exploration urétroscopique sera terminée, le canal pourra être balayé de suite d'arrière en avant par une miction naturelle.
Parfois cependant, il sera nécessaire chez des sujets sensibles ou nerveux, d'anesthésier la muqueuse urétrale et le meilleur moyen nous paraît être, pour atteindre ce but, d'injecter, à canal fermé, avec une petite seringue (voir fig. 41) , dans l'urètre antérieur, 8 à 10 centimètres cubes d'une solution de stovaïne à 1 pour 100. ”

“ L'écartement des lèvres du méat permet de voir l'intérieur de l'urètre absolument décoloré. Une curette mousse introduite dans ce canal en ramène de larges morceaux de muqueuse recouverts de pus, et cela sans provoquer la moindre douleur.
1
Traitement : simple lavage à la solution au 1/25.
15 février. — Goutte urétrale énorme. L'urètre a repris son aspect normal. Règles.
Traitement : nouvelle application d'un crayon mitigé.
16 février. — L'écoulement n'est pas modifié. Desquamation analogue à celle produite par le premier crayon. ”

“ Mais si ceux qui se voient au dehors et qui ont été bien décrits par Janet 1, sont relativement faciles à traiter, ceux au contraire qui sont situés clans l'intérieur de la muqueuse urétrale ne peuvent être vus qu'au moyen de l'urétroscope.
Les premiers qu'on peut appeler externes s'ouvrent souvent par un tout petit orifice dont le seul aspect ne peut certainement pas faire soupçonner la longueur du trajet dont ils sont l'aboutissant. ”

“ Rectum dont les parois sont indurées et présentent des productions polypoïdes. Écoulement abondant purulent par 1 anus. Pas de g'ono-coques dans le pus. Kônig 1, voyant que la malade s aftaiblit de plus en plus, extirpe le bout inférieur de Pintestin à partir de l’anus contre nature. On fait donc une sorte d’opération atypique. Mort deux jours après d’une pén-tonite.
Kümmel avait opéré de la même façon une sténose le 4 ctécembre iSqb (extirpation de 20 centimètres d’intestin) et il conserva sa malade pendant trois mois à l’aide de bains. ”

“ URÉTROSCOPIE DE L'URETRE PATHOLOGIQUE l35
effectuée aux seuls points précis qui restaient encore malades permit de rendre à la muqueuse son aspect tout à fait normal, et de guérir complètement le malade.
Ces kystes, dont on peut voir un exemple typique, dans la figure 5 de la planche en couleur III peuvent avoir un volume plus considérable et faire souvent saillie dans la lumière urétrale. Parfois ils crèvent sous l'oeil de l'observateur par la. seule pression du tube urétroscopique, inondant ainsi le champ endoscopique. ”

“ La miction présente, en outre, l'avantage de balayer le pus que peut contenir l'urètre et qui serait infailliblement poussé par la sonde dans la vessie. Elle permet, en outre, de constater si la malade a bien suivi la recommandation qu'on lui a faite, de ne pas uriner pendant les deux heures qui précèdent la visite, point qui a également son importance.
On procède alors au lavage vésical avec la solution de gallobromol au 1/25. ”

“ Il rendra également de grands services dans le diagnostic des chancres du canal, de la tuberculose et du cancer de l'urètre.
Au point de vue thérapeutique, l'endoscopie urétrale peut être utilisée en dernier ressort dans les cas d'urétrites qui sont restées rebelles aux méthodes ordinaires de traitement. Il n'y a aucune raison pour ne pas recourir à ce procédé quand tous les autres ont échoué; nous ne conseillerons jamais de commencer par lui, car d'autres méthodes infiniment plus simples et moins traumatisantes pour le malade, réussissent fort bien dans la plupart des cas. ”

“ On trouvera des détails très complets sur les modifications endoscopiques de la muqueuse urétrale dans les différentes variétés d'urétriles chroniques dans le récent travail de Kollmann et Oberländer sur la blennorragie chronique de l'homme (1901) 1. ”

“ Les lésions de l'urètre, parfois minimes, sont mécaniques et inflammatoires. Tantôt il n'existe qu'une urétrite simple, tantôt la paroi se laisse distendre par le calcul : les traumatismes répétés causés par le frottement, la stagnation de l'urine et des produits septiqucs, produisent des ulcérations de la muqueuse ; si la distension se produit au niveau des sphincters, elle peut en annihiler l'action ou même les détruire. ”

“ Le diagnostic étiologique ne sera du reste, le plus souvent, qu’une satisfaction scientifîque puisque la con-duite du chirurgien est la même dans tous les cas et que, lorsque la sténose entraîne de robstruction chro-nique et que le malade se cachectise de plus en plus, une intervention rapide et radicale sera nécessaire. ”

“ Chez ces malades, en effet, l'urètre est certainement plus large que chez'ceux de trente à cinquante ans, c'est-à-dire qu'il est plus complètement dilatable. Aussi l'introduction de ces sondes est-elle d'ordinaire et dans certaines limites tout il fait inoffensive, bien que parfois il se produise une petite éraillure très superficielle de la muqueuse urétrale. Avec
Fta. 18. Sonde conique en métal ou dilatateur.
un canal qui admet facilement un n° 16 (n° 27 de la filière française) , presque tout est possible ”

“ Nous avons plusieurs fois fait l'expérience comparative et passé successivement chez un même malade un béniqué et une boule; l'intensité des sensations était incontestablement à son maximum avec le dernier instrument. Ce fait nous permet de conclure
ANESTHESIE DE L URÈTRE 591
que l'endoscopie urétrale, à moins que Ton emploie un tube de gros calibre qui met en jeu la sensibilité à la tension, peut se faire sans anestliésie préalable. Il en est de même pour les introductions d'instruments métalliques, et c'est pour eux cependant que les malades la réclament surtout. ”

“ La stagnation uréthrale existe toutes les fois que l'urèthre n'est pas vidé par le coup de piston, acte terminal de la miction. Ainsi dans les cas de rétrécissement de l'urèthre, de cavités prostatiques, etc.
Les stagnations uretérales existent toutes les fois que la contraction péristaltique de l'uretère ne le vide pas, ou lorsque l'urine est retenue à la surface du rein par une cause quelconque : — calcul engagé dans l'uretère, — reins déplacés, — rétrécissement de l'uretère, — compressions de l'uretère,— dilatations multiples dans la continuité de ce canal, etc. ”

“ Le choix du procédé s'impose souvent. Dans les ruptures de l'urètre membraneux, les désordres sont si grands, l'écartement des. bouts est si prononcé qu'on ne peut pas, en général, penser à une suture urétrale ; la possibilité d'une suppuration de la cavité pelvienne invite du reste à tout sacrifier au drainage : on se contentera donc de l'urétrotomie externe et l'on se tiendra prêt à poursuivre l'infection jusque dans.l'étage supérieur du périnée, par la voie hypogastrique ou la voie prérectale. ”

“ Il peut alors arriver deux choses : où l'urèthre se prête facilement à la dilatation, et tout se borne à la formation d'une petite poche, d'un relâchement partiel de la muqueuse ; ou bien l'urèthre résiste d'abord, finit par s'érailler, et l'éraillure — irritée sans cesse par le contact de l'urine — est bientôt suivie d'inflammation suppurative ; la muqueuse se dépouille de son épithélium, l'éraillure creuse et entamé toute l'épaisseur du canal et des couches sousmuqueuses, l'infiltration urineuse s'ensuit et un abcès est bientôt formé. ”

“ L'orifice interne de l'urètre se trouve sur un plan supérieur au bas-fond vésical; tant que les fibres musculaires de ce dernier, par leurs contractions énergiques, le relèvent et l'amènent jusqu'au niveau du col, l'écoulement de l'urine peut se faire encore, mais ce résultat finit par ne plus être possible ; c'est là une des formes de la rétention incomplète. La muqueuse de l'urètre subit une augmentation dans tous les sens de sorte qu'après l'ablation des tissus prostatiques qui le soutiennent, après une prostatectomie, elle forme une vaste cavité, sorte de vessie surnuméraire (Freyer) . ”

“ Dans les conditions normales, la sensibilité de l'urètre se manifeste sous l'influence du contact et de la distension : le contact n'impressionne que les couches les plus superficielles de la muqueuse; la tension, au contraire, met cette membrane complètement en cause ; elle provoque les manifestations sensitives dans toute son épaisseur et même au-delà des tissus péri-utéraux. Aussi, de même que pour la vessie, la sensibilité à la tension dans l'urètre n'est-elle jamais complètement supprimée, par l'anesthésie, même à l'état le plus normal ”

“ Si nous avons soin de laisser de côté les poches uréthrales, dont la pathogénie n'est pas du tout comparable à celle de ces abcès, nous pouvons affirmer qu'on ne voit pas une collection due à l'infiltration lente de l'urine rester en communication avec le canal, sans qu'il se fasse tôt ou tard une ouverture du côté des téguments. Ce qui est vrai pour l'urèthre nous paraît devoir l'être pour la vessie. ”

“ L'onfîce urétéral est très étroit ; il existe, en outre, un rétrécissement à la partie supérieure de l’uretère. Anastomose latérale; sonde urétérale n° 1a à demeure. Le drain rénal est enlevé le cinquième jour, la sonde urétérale le seizième jour. Deux jours après Eablation de cette sonde, il s’écoule un peu d’urine par la plaie lom-baire ”