Uréthrotomie

“ L'uréthrotomie externe sans conducteur est une opération rarement pratiquée dans le traitement
des rétrécissements de l'urèthre, et cela pour deux motifs principaux : la difficulté de l'opération d'une part ; de l'autre, l'idée généralement répandue qu'il n'y a pas de rétrécissements infranchissables.
On s'accorde, en effet, à considérer l'opération en question comme une opération d'une exécution difficile. De toutes les critiques dirigées contre l'uré-throtomie externe sans conducteur, c'est la plus sérieuse et la raison principale qui en éloigne le chirurgien. ”

“ L'uréthrotomie d'avant en arrière est une opération exceptionnelle, utile seulement pour faciliter le passage des instruments; l'uréthrotomie d'arrière en avant, faite avec l'instrument à olive, incise les tissus -malades et ménage à volonté les tissus sains. C'est une opération facile généralement, et dont la portée peut être déterminée; pouvant atteindre successivement et par une seule opération toutes les parties rétrécies, elle a l'avantage de laisser à l'abri du contact de l'air les plaies qui guérissent sans suppuration. ”

“ Alors même qu'il n'y a ni accident ni complication et que la vie du malade n'est pas menacée, cette opération peut offrir encore un précieux avantage. En rétablissant immédiatement le cours de l'urine dans les rétrécissements difficiles à franchir et momentanément infranchissables, l'uréthrotomie externe sans conducteur gagne du temps et gagner du temps, c'est parfois épargner de vives souffrances au malade, ou répondre au désir légitime qu'il manifeste d'être promptement rendu à la vie sociale, c'est
prévenir les accidents que nous avons sommairement énumérés plus haut. ”

“ Que voulez-vous, Messieurs, la chirurgie n'est ni une science ni un art mathématique ; et le chirurgien qui n'est pas systématique ne dit pas : Je fais toujours ceci ou cela, et pas autre chose : il prend conseil des circonstances , c'est-à-dire des indications.
Voilà ce qui nous a décidé à recourir à l'uréthrotomie interne.
C'est une opération qui a pour but de sectionner la partie coarctée de l'urèthre de dedans en dehors, au moyen d'un instrument tranchant introduit dans le canal. Ce n'est, en somme, qu'un procédé de dilatation rapide ”

“ La bougie à demeure peut être considérée comme un pansement compressif. Ce qu'on appelle la dilatation d'un rétrécissement, c'est donc la diminution du gonflement inflammatoire de l'urèthre. On n'opère réellement la dilatation du rétrécissement que quand l'on emploie les bougies Beniqué. Tout ce que l'on a écrit sur l'uréthrotomie et la cautérisation des rétrécissements ne détruit pas la théorie. L'uréthrotomie scarifie des parties enflammées. ”

“ C'est une question difficile à résoudre. Il n'en est pas moins vrai qu'ils opposent une singulière résistance à l'inflammation que détermine ordinairement la présence des bougies dans l'urèthre et à l'action atrophique de la dilatation. On comprend qu'ici l'uréthrotomie peut être utile en détruisant la continuité de cet anneau élastique, et en séparant ses deux bouts par un tissu cicatriciel d'une structure différente et plus accessible à l'action des corps dilatants. ”

“ L'uréthrotomie externe ne consiste pas seulement à ouvrir l'urèthre de dehors en dedans, il faut encore qu'elle ait pour but la division d'un rétrécissement. C'est faute de l'avoir considérée sous ce double point de vue, que la plupart des auteurs l'ont confondue avec la boutonnière. ”

“ Dans l'uréthrotomie externe, pour atteindre le rétrécissement, on doit diviser les parties saines, et on ne peut pas toujours arriver à toutes les parties malades, lorsque, par exemple, les rétrécissements sont multiples et très éloignés les uns des autres. ”

“ De plus, l'uréthrotomie interne se pratique sur des organes malades, et non sur des tissus sains, ce qui est un des caractères que nous avons assignés dans notre définition aux opérations préliminaires. Toutefois ici encore, la limite précise est difficile à établir.
Voici, par. exemple, un malade qui présente à la fois un phimosis et une rétention d'urine. L'indication pressante dans ce cas, c'est de pratiquer le cathétérisme. Mais l'étroitesse du prépuce s'oppose à l'introduction de la sonde, et l'on est obligé de pratiquer un débridement. ”

“ Pour que l'uréthrotomie puisse avoir pour résultat de mettre une pièce à l'urèthre trop étroit, il faut sectionner dans un point où existent des fibres élastiques : de là celte conclusion en apparence paradoxale, c'est que l'uréthrotomie aura des effets d'autant meilleurs qu'on aura agi sur un tissu plus sain. ”

“ Ces mauvais cas, nous devons en tenir compte cependant; car, à l'inverse de beaucoup d'autres opérations, l'uréthrotomie est une de celles qu'on n'est pas en droit de refuser aux malades : en un mot elle est une nécessité. ”

“ En terminant, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer un fait qui résulte de la lecture de l'observation, c'est la guérison relativement rapide et presque complète de la fistule résultant de l'uréthrotomie externe, chez un malade qui auparavant avait sept fistules; c'est que, indépendamment du rétablissement du canal et de l'écoulement facile de l'urine qu'elle a déterminés, l'uréthrotomie a transformé en une plaie simple disposée à granuler, une solution de continuité qui n'avait aucune tendance au bourgeonnement et à la cicatrisation. ”

“ L'uréthrotomie interne, considérée actuellement comme une opération bénigne et efficace, est au contraire dangereuse au point de vue de la vie du patient et inutile au point de vue du bénéfice apporté, tandis que l'uréthrotomie externe est d'une innocuité absolue et d une efficacité plus durable au point de vue de la récidive. ”

“ Quelquefois, au moment où l'on retire l'uréthrotome, le sang est chassé avec force par les contractions du canal, et s'échappe en un filet assez abondant pour inspirer des craintes aux praticiens qui n'ont pas l'habitude de l'uréthrotomie. ”

“ La bougie conductrice que nous avons placée dans l'urèthre est surmontée d'un ajutage portant un pas de vis sur lequel on fixe un conducteur creusé d'une rainure profonde dans laquelle glisse la lame de l'uréthrotome; je compte me servir ici de la lame de moyenne grandeur ; le rétrécissement une fois coupé, on retire la lame et l'on remplace le conducteur cannelé par un conducteur plein sur lequel on introduit dans la vessie une grosse sonde ouverte aux deux bouts.
Messieurs, ce malade, chez lequel vous m'avez vu pratiquer l'uréthrotomie interne, est mort six heures après l'opération. ”

“ LES RUPTURES TRAUMATIQUS DE L'URETHRE.
lésions uréthrales et que. dans l'hypothèse même où l'on réussirait à passer une petite sonde, ce ne serait là qu'un dangereux expédient, impuissant à prévenir les complications locales ; l'intervention rationnelle, l'uréthrotomie externe sera, de ce fait, simplement retardée et devra être pratiquée dans des conditions plus difficiles et plus périlleuses. Retarder, pour faire moins bien : tel est le seul bénéfice qu'on puisse attendre — dans l'immense majorité des cas — d'un cathétérisme soi-disant heureux. ”

“ En pratiquant l'uréthrotomie externe sans conducteur avant que les accidents n'éclatent dans un rétrécissement difficile à franchir, on épargne au malade cet inconvénient, on prépare sa prompte gué-rison. ”

“ De plus, des périnées qui sont le siège de fistules et d'induration étendues, après une uréthrotomie externe bien faite, sont capables de grandes améliorations: non seulement les trajets fistuleux se ferment, mais toutes les masses indurées peuvent disparaître en partie, lorsque l'urine a repris son cours normal et cesse de cheminer à travers les tissus, par des trajets qu'elle s'est créée et autour desquels elle entretient une constante irritation. ”

“ Ils prétendent qu'ainsi ils empêchent l'urine de filtrer entre la sonde et la paroi uréthrale, de venir infecter la plaie et de s'infiltrer dans les tissus. En pareil cas, il faut plus redouter la stagnation d'une urine plus ou moins altérée au niveau d'une plaie recouverte de sang coagulé que le simple contact de ce liquide avec la section uréthrale. Dans l'uréthrotomie externe, l'urine qui pourra arriver jusqu'à la plaie périnéale trouvera toujours une porte d'écoulement facile, il n'y aura pas de rétention et de fermentation putride, si on a fait les débridements nécessaires. ”

“ Le plus souvent le chirurgien se trouve en présence d'une infiltration d'urine étendue et causée par un rétrécissement situé en arrière des bourses. Si l'uréthrotomie externe est déjà, par elle-même, une opération difficile, elle devient pour ainsi dire impossible, quand il faut aller chercher l'urèthre à travers un périnée épais, gorgé d'urine, et quelquefois au milieu d'une masse de tissus sphacélés. ”

“ Lorsqu'un rétrécissement ne se laisse pas dilater, ce qui se produit pour les rétrécissements fort anciens, ou si, tout en se laissant dilater, il revient sur lui-même, ce qui arrive pour les rétrécissements siégeant dans la portion pénienne de l'urèthre, il faut pratiquer l'uréthrotomie interne en la faisant suivre de la dilatation temporaire. ”

“ Le temps seul nous apprendra si les opérés sont à l'abri de toute récidive, ce que l'on peut espérer avec raison, puisque l'opération est faite dans des conditions toutes nouvelles, et qu'une véritable uréthrogénie en est la conséquence. J'ai, en outre, l'espoir qu'elle pourra être appliquée à un certain nombre de rétrécissements étendus en longueur et en profondeur, et dont il est à la fois difficile et dangereux d'atteindre les limites par l'uréthrotomie interne, quel que soit le procédé que l'on mette en usage ”

“ Lorsque la dilatation du rétrécissement ne peut pas être faite, l'uréthrotomie par ce procédé n'est pas possible. M. Civiale a fait construire des uréthrotomes de toutes les grosseurs : le plus petit de ceux qu'il emploie a une olive de 3 millimètres d'épaisseur et de 4 de largeur, il sert à faire une incision assez profonde pour permettre le passage immédiat de l'uréthrotome n° 2,- dont l'olive a une largeur de 5 millimètres et une épaisseur de 3 millimètres ”

“ Mais, avec les instruments perfectionnés que nous possédons aujourd'hui, cet accident n'est plus à craindre, et l'uréthrotomie d'avant en arrière reprend tous ses avantages. La lame, glissant dans la rainure d'un conducteur, métallique, qui va jusque dans la vessie, ne peut s'égarer hors du canal; reposant dans cette rainure par toute la longueur de son dos, elle ne cède pas devant une trop grande résistance ”

“ Il fut cependant possible de conjurer les accidents et, après une bonne préparation, de pratiquer une uréthrotomie interne dont les suites furent très simples et régulières. Bientôt après, vous avez vu le malade reprendre de l'appétit, des forces et de l'embonpoint. Mais vous n'avez pas vu disparaître le pus; c'est que les lésions des uretères, des bassinets et du rein persistent; elles sommeilleront jusqu'à ce qu'un refroidissement ou toute autre cause vienne les réveiller. ”

“ Les plus fines ne peuvent passer. Toutes sont arrêtées au niveau du point douloureux, à douze centimètres du méat. La miction se fait toujours d'une façon à peu près normale.
Cinq jours après son entrée à l'hôpital, on finit par introduire une bougie très fine, mais lorsqu'on cherche, les jours suivants, à dilater le rétrécissement, on ne peut y parvenir. Les bougies de plus d'un millimètre de diamètre s'arrêtent infailliblement au point rétréci.
Le 3o juin, on pratique l'uréthrotomie interne avec l'uré-throtome de Maisonneuve. Les suites sont des plus simples. ”

“ L'injection d'une quantité relativement faible d'urine ne détermine aucun accident. En augmentant la quantité, la dose, on détermine des frissons, un malaise passager : tout se borne là, et l'animal recouvre rapidement sa santé première. Tel, en clinique, le frisson qui suit les explorations de la vessie, le cathétérisme, l'enlèvement de la sonde à demeure après l'uréthrotomie interne. ”