Édouard Kirmisson

“ OPÉRATIONS PAR SYNTHÈSE.
Le but de la synthèse, c'est la réunion de parties séparées. Si la séparation est récente, comme une plaie par instrument tranchant qui vient d'être produite, l'opération consiste uniquement dans la suture des parties divisées ; elle est donc simple, La division est-elle ancienne, il sera nécessaire de pratiquer l'avivement de ses bords pour en provoquer l'accollement ; par là, l'opération deviendra complexe. L'avivement pourra d'ailleurs être fait avec le bistouri, ou par les caustiques. ”

“ Dans maintes opérations de taille, le volume du calcul nécessite sa fragmentation, et on ne dit pas pour cela qu'on a eu recours à la lithotritie. Ce qu'il y a de vraiment spécial dans la méthode, c'est la dilatation du col vésical substituée à son incision ; c'est par là que la lithotritie périnéale se différencie de la taille ; mais, dans l'une comme dans l'autre, le chirurgien n'arrive à son but, l'extraction du calcul, qu'après s'être ouvert une voie préalable à travers l'épaisseur du périnée. ”

“ Les différentes opérations préliminaires, telles que débridements, incisions, destinées à permettre la réduction de l'intestin ou sa suture, en cas de plaie, sont de précieuses ressources pour le chirurgien. Sans doute, elles ont l'inconvénient d'augmenter le traumatisme ; de plus, elles portent sur le péritoine, dont la blessure en elle-même est grave, mais il est bien préférable d'accroître un peu l'étendue de la plaie, plutôt que d'avoir recours à des pressions, à des manoeuvres longues et répétées qui compromettraient certainement la guérison. ”

“ Mais, outre ces cas, la trachéotomie a été encore employée, non plus pour permettre l'ablation d'un corps étranger ou d'un produit morbide, mais pour faciliter l'exécution d'une opération fondamentale portant soit sur les voies respiratoires elles-mêmes-, larynx, fosses nasales, soit sur la cavité buccale. Dans ces faits, il est vrai, la trachéotomie n'est plus, à proprement parler, une opération préliminaire ; elle n'a pas pour but de rendre possible l'accomplissement de l'acte fondamental, mais seulement de l'aider; elle rentre dans la classe des opérations adjuvantes. ”

“ La résection des côtes dans l'extirpation d'un corps étranger, dans l'ablation d'une tumeur, dans certains cas d'empyème, est toujours une opération grave, mais trop exceptionnelle pour que nous devions porter sur elle un jugement.
Quant à l'empyème, elle doit toujours rester l'opération préliminaire par excellence dans le cas d'épanchements purulents de la plèvre. Le drainage de la cavité pleurale reste bien souvent insuffisant. ”

“ Ici l'opération préliminaire est le temps le plus grave; suivant qu'elle sera bien exécutée, l'acte fondamental s'accomplira aisément, les suites seront heureuses, on évitera la plus redoutable complication, la suppuration de l'oeil, qui commence généralement par la plaie cornéenne.
Dans l'extirpation des tumeurs de l'ovaire, dans la réduction de l'intestin hernie, la gastrotomie préliminaire constitue le temps le plus grave de l'opération. Sans doute, le volume d'un kyste de l'ovaire, la présence d'adhérences solides et étendues peuvent compliquer singulièrement l'acte opératoire. ”

“ Des prolongements de la tumeur, qui s'étendaient dans le sinus maxillaire gauche, sont facilement extraits.
Enfin, comme des productions semblables adhèrent à la muqueuse de la cloison elle-même, vers le fond des deux narines, cette cloison est enlevée.
Trois cautères chauffés à blanc sont ensuite promenés dans cette vaste cavité pour arrêter l'hémorrhagie.
Il ne reste plus qu'à réparer cette large plaie. Il suffit de rapprocher l'un de l'autre les deux lambeaux, pour que toute difformité disparaisse. Une suture entortillée réunit la lèvre supérieure et la plaie qui suit le dos du nez. ”

“ B. — Opérations préliminaires dans les cas de corps étrangers de l'oesophage. — Dans les cas où le corps étranger ne peut ni être extrait par les voies naturelles, ni être enfoncé sans danger dans l'estomac, l'oesophagotomie externe, c'est-à-dire l'ouverture préalable de l'oesophage par la région cervicale, se présente au chirurgien comme dernière ressource. L'incision des parties molles du cou et des parois oesophagiennes constitue ici l'opération préliminaire. ”

“ En un mot, il doit faire tous ses efforts pour la rendre aussi avantageuse que possible et lui donner le plus grand degré de bénignité.
L'opération préliminaire la plus avantageuse sera bien évidemment celle qui remplira le mieux le but qu'on se propose, à la condition que les dangers qu'elle présente ne l'emportent pas sur son utilité. Ainsi, dans les opérations qui ont pour but d'économiser la perte de sang, nous avons vu des ligatures préliminaires qui, comme celles de la carotide externe, de la linguale, réalisent les conditions qu'on doit exiger de semblables opérations. ”

“ De même, dans l'ablation d'un kyste de l'ovaire, à moins de renoncer à terminer l'opération, le chirurgien qui se trouve en présence d'adhérences étendues est bien obligé de les détruire, et par là d'accomplir une opération longue et laborieuse qui souvent entraîne un résultat funeste. De même encore, dans l'opération de la cataracte par extraction, les adhérences de la capsule, le ramollissement du corps vitré peuvent créer des dangers qu'il n'était pas possible à l'opérateur d'éviter. ”

“ Non-seulement, dans la méthode nasale, on est encore séparé par un long intervalle du point d'insertion du pédicule, même après résection osseuse, mais la voie ainsi ouverte ne présente pas beaucoup d'ampleur, Ollier luimême note le fait dans sa communication où il vante la méthode nasale : « Quand on la pratique sur un cadavre, dit-il (2) , et qu'on choisit des sujets à nez étroit, il semble qu'on doive être gêné dans les manoeuvres d'extraction du polype. » En effet, même après avoir réséqué la cloison et les cornets, on ne peut que plonger un doigt dans le pharynx. ”

“ On ouvre la cavité buccale ; on enlève ou on épargne la glande sous-maxillaire ; on évite surtout de couper les muscles stylo-glosse et hyo-glosse, autant que faire se peut. On cherche les artères linguales vers la grande corne de l'os hyoïde et on les lie ; on attire la langue par la plaie et on la coupe faisceau par faisceau. On recherche s'il existe des ganglions malades pour les extirper; on lie les vaisseaux qui saignent, on suture en avant, à la plaie du plancher buccal, la muqueuse du moignon, et on réunit la partie moyenne seulement de l'incision cutanée. ”

“ Mais quand le polype aura poussé des prolongements volumineux du côté de l'orbite, dans la fosse zygomatique, dans la fosse temporale, la voie nasale deviendra insuffisante. Il faut noter, en outre, que c'est surtout chez les très-jeunes sujets, chez les enfants que l'on aura recours à ces opérations radicales. Chez eux, en effet, la tumeur a encore tendance à augmenter de volume ; elle est, suivant l'expression de Velpeau dans la discussion à la Société de chirurgie (1866) dans sa période de vitalité. On a donc à craindre les récidives, et il faut s'efforcer de les éviter. ”

“ Ce n'est qu'au cas où l'on voudra tenter la réunion immédiate qu'on fera de l'amputation une opération complexe par l'addition de la suture qui constituera l'opération complémentaire.
On voit par là quelle distance nous sépare de Sabatier qui, dans les opérations compliquées ou complexes, range, à côté de la taille et du trépan, les amputations des membres, uniquement parce qu'elles se composent de plusieurs sections successives. Pour nous, ce caractère unique ne suffit pas ; ce qu'il faut regarder, c'est le but à atteindre. ”

“ OPÉRATIONS PAR EXÉRÈSE.
Le but du chirurgien, dans l'exérèse, est de retrancher une partie de l'organisme capable de nuire à la conservation de l'individu. La partie à retrancher peut d'ailleurs appartenir normalement à l'organisme, comme un segment de membre qu'on ampute, ou bien elle est étrangère aux tissus sains, et, dans ce cas, tantôt elle s'est développée au milieu d'eux d'une façon pathologique, tantôt elle est venue du dehors (corps étrangers) . Le but à remplir peut être atteint directement ”

“ Quand on met en parallèle les avantages de l'opération faite par la voie périnéale et ses inconvénients, quand on a recours à la voie abdominale, il n'est pas douteux que la résection préalable du coccyx, absente par elle-même de dangers, en permettant d'opérer par le périnée, ne rende d'immenses services.
2° Opérations préliminaires qui se pratiquent sur les organes génito-urinaires. — La plus grave de toutes, c'est évidemment la gastrotômie appliquée à l'extirpation des kystes de l'ovaire. Sans doute la large incision du péritoine que nécessite cette opération est d'une extrême gravité ”

“ L'ablation de la tumeur est faite par la voie nasale : incision curviligne dans le. sillon naso-génien gauche ; en haut, la section est prolongée transversalement au niveau de la racine du nez. Avec une scie à main qui suit le même trajet, j'échancre l'apophyse montante du maxillaire et je coupe en travers, en haut, l'os nasal correspondant. Le nez peut alors être luxé à droite et une large voie permet de pénétrer dans la fosse nasale gauche qui est très-dilatée, ainsi que je l'ai dit, et envahie par un prolongement de la tumeur. ”

“ Quant à l'exécution du procédé opératoire lui-même, les incisions, les débridements préalables, peuvent être faits par les divers moyens de la méthode hémostatique : cautère actuel, thermo-cautère, écraseur linéaire. Dans les cas où l'on craint une inoculation des bords de la plaie par des produits septiques, en temps d'épidémie d'érysipèle ou de lymphangite, les sections cutanées faites par les caustiques offrent de grands avantages. Dans la trachéotomie, M. Verneuil a proposé de faire toutes les incisions préliminaires destinées à mettre à nu la trachée avec le thermo-cautère (1) . ”

“ Ainsi donc, toutes les fois qu'une tumeur occupant la face profonde de la joue est trop éloignée de l'orifice buccal pour que le chirurgien puisse compter sur une hémostase facile et sur une extirpation complète, en opérant par l'intérieur de la bouche, il devra recourir à une opération préliminaire. Celle-ci consistera dans l'incision génienne, faite obliquement en haut de la commissure à la tubérosité de l'os malaire, sur une étendue de 4 à 5 centimètres. Par ce procédé, on évite la section du canal de Sténon. La lésion de quelques filets du facial est sans importance. ”

“ Au premier rang, nous devons citer les tumeurs de la langue, qui ont conduit parfois les chirurgiens à employer la ligature préalable de l'artère linguale,' dont nous avons déjà parlé.
Opérations préliminaires applicables aux tumeurs de la langue et du plancher de la bouche. — Quand l'amputation de la langue par l'intérieur de la cavité buccale semble impossible, parce qu'on ne pourrait pas enlever ainsi tout le néoplasme, ou trop périlleuse, à. cause de la possibilité d'une hémorrhagie, le chirurgien s'ouvre une voie préliminaire. ”

“ Dans certains cas, on a pu avec succès aller, à travers une incision simple ou cruciale, énucléer un corps fibreux. Cette opération a été souvent pratiquée pour les petites tumeurs du col ; elle n'a pas par elle-même une grande gravité, et elle pourra rendre des services, notamment dans les cas où la tumeur fibreuse mettrait obstacle à l'accouchement. L'excision du col de l'utérus a pu, dans des cas exceptionnels, être pratiquée, pour des fibromes volumineux développés dans l'intérieur du museau de tanche. ”

“ Dans les plaies de l'abdomen, une anse intestinale, une masse épiploïque peuvent venir faire hernie à travers les lèvres de la solution de continuité. Si la réduction présente des difficultés, le chirurgien pourra avoir recours à un débridement plus ou moins étendu des parois abdominales. De même, dans les cas d'entérocèles devenues irréductibles, quand le taxis et ses divers moyens adjuvants ont échoué, le chirurgien intervient encore par une opération préliminaire qui consiste dans l'incision des enveloppes herniaires et le débridement du point coarcté. ”

“ Elles sont comprises dans le plan perpendiculaire à la surface de la cornée ; la coaptation s'y fait avec une grande facilité, puisque la mobilité y est presque nulle. Mais si la cicatrisation est ainsi singulièrement aidée, l'extraction de la cataracte devient par là même beaucoup plus difficile. En un mot, nous voyons là un exemple frappant de l'antagonisme existant entre les deux conditions imposées à toute opération préliminaire : d'une part, fournir une voie suffisante; de l'autre, présenter la plus grande bénignité possible. ”

“ A. Procédé d'Acrel. — On divise toute l'épaisseur des paupières dans le sens naturel de leur courbure, près de leur racine, et sur le point correspondant à la partie la plus saillante du mal. Un aide écarte les lèvres de la plaie. Avec un bistouri étroit, dirigé par l'indicateur de l'une des mains, le chirurgien isole la tumeur de l'orbite, la saisit avec une érigne, en dissèque la face interne pour la séparer de l'oeil, soit avec le doigt, soit avec l'instrument tranchant, et tâche de la ramener de son sommet vers sa base. ”

“ Dans l'immense majorité des cas, des opérations préliminaires beaucoup plus simples, telles que l'abaissement de l'utérus, la dilatation du col suffisent pour permettre l'extirpation des tumeurs fibreuses. Mais parfois il devient nécessaire d'avoir recours à une opération sanglante, le débridement du col de l'utérus. ”

“ De même, si vous pratiquez l'ablation du maxillaire supérieur pour un cancer de cet os, les incisions de la peau sont préliminaires; l'ablation de l'os est fondamentale. Dans un autre cas, avez-vous recours à la résection du maxillaire supérieur pour une extirpation de polype nasopharyngien, tout ce qui précède l'extraction de la tumeur, incisions cutanées, résection osseuse, devient alors préliminaire. ”