Amputation

“ Suivant l'époque de la maladie à laquelle l'opération est pratiquée, on divise les amputations en primitizes, intermédiaires, secondaires et lardives. L'amputation primitive est celle qu'on pratique dans les heures qui suivent l'accident qui a rendu l'opération inévitable. ”

“ Quand la plaie avoisine une articulation, c'est généralement au dessus de celle-ci qu'il faut pratiquer l'amputation ; car alors les parties situées entre le moignon et l'articulation peuvent être frappées de stupeur, les fissures de l'os s'étendre jusque dans la circulation les surfaces de celle-ci être déchirées ou contuses ; des inflammations et des abcès peuvent s'y manifester, etc. ; toutes circonstances qui peuvent forcer plus tard à avoir recours à une autre amputation pour sauver les jours du malade. ”

“ En général, une amputation immédiate ou primitive est commandée par l'état de la blessure; une amputation consécutive ou secondaire doit être retardée, s'il est possible, jusqu'à ce que les accidents inflammatoires aient disparu. Les amputations primitives du bras ou de la jambe sont moins graves que les amputations consécutives. Le contraire a lieu pour les amputations de cuisse. Les amputations ont d'autant plus de chance de réussir qu'elles sont pratiquées plus loin du tronc. ”

“ Substituer à l'amputation l'ablation d'une partie ou de la totalité d'un ou de plusieurs os sains ou malades, en conservant les parties molles et en particulier les vaisseaux et les nerfs importants; opérer de telle sorte et diriger les pansements de telle manière que le membre conservé puisse rendre de réels services : telle est en effet la prétention, tel est le but des resections. ”

“ Il en résulte que, pour certains cas limites, où l’on tenterait la conservation dans les conditions ordinaires, le blessé sera peut-être amputé dès son arrivée à l’ambulance, dans le but de lui épargner des souffrances interminables, de soustraire ses plaies à bien des dangers inhérents à cette série d’évacuations successives, peut-être de lui sauver la vie, ou du moins, de lui épargner une amputation secondaire, d’un pronostic plus sombre, que lui-même réclamerait plus tard, pour ses membres atrophiés, douloureux et incapables de servir. ”

“ Lorsqu'un chirurgien est appelé pour donner ses soins à un individu blessé par un coup d'armes à feu, la première chose qu'il a à faire, c'est de juger d'après la situation de la plaie, sa nature et le désordre des parties, si le membre peut être conservé, ou s'il est tellement affecté, que son amputation soit absolument indispensable pour sauver la vie du malade. ”

“ Les lésions organiques et traumatiques des os nécessitent moins souvent l'amputation depuis que la chirurgie s'est enrichie des resections, et qu'elle s'efforce chaque jour, non sans succès, de substituer ces dernières opérations à l'ablation des membres. ”

“ Dans toutes ces lésions si graves, il faut avant tout se préoccuper de sauver la vie du blessé, et l’on comprend que nous ne puissions entrer dans des détails circonstanciés sur les conditions opératoires, sur le lieu de l’amputation, etc., toutes conditions qui, du reste, peuvent se présenter dans toute espèce d’amputation. ”

“ Cette nécessité d' une amputation immédiate devient bien plus évidente sur les champs de bataille , où le chirurgien n' a à sa disposition que de mauvais moyens de transport . Qu' on se figure des malheureux dont les jambes ou les cuisses ont été fracassées , placés dans des charrettes non suspendues , les pointes des os fracturés déchirant les chairs , les excessives douleurs et les dangers naissant de telles conditions , et l' on comprendra combien la pratique des amputations immédiates doit sauver de blessés . ”

“ « L'opération a bien réussi, mais le patient est mort ».
Une opération ne doit être considérée comme réussie qu'autant qu'elle est suivie de guérison.
La pratique des opérations sur le vivant est donc avant tout subordonnée à des considérations cliniques : amputez la cuisse au-dessus du milieu pour une tumeur blanche du genou; vous pourrez adopter le procédé de choix de Farabeuf, amputation à grand lambeau antérieur et à petit lambeau postérieur. ”

“ Si l'on n'a point pris ou si l'on a mal pris les mesures prescrites pour faire que l'os qui doit être scié dans une amputation n'excéde point les chairs, non-seulement la guérison doit être beaucoup plus longue & plus difficile ; mais l'on est quelquefois obligé, pour l'obtenir, de faire de nouvelles Opérations. Une amputation de la cuisse faite à l'Hôpital de la Charité fut suivie d'un accident particulier dans l'endroit où l'os avoit été scié. Il se fit une espece de végétation osseuse laquelle arrêta le progrès de la cicatrice & l'on fut obligé de scier l'os à
niveau des bonnes chairs. ”

“ Un premier fait frappe tout d'abord dans les résultats de l'amputation de la cuisse, quelle qu'en ait été la cause, comparés à ceux des fractures du fémur traitées sans amputation, c'est que les amputations de la cuisse ont donné cinq fois moins de guérison que les fractures de la cuisse non amputées. ”

“ Mais je me demande si, dans ces conditions, la simple amputation du col, amputation qu'il est facile de faire un peu haut, ne vaudrait pas autant que l'hystérectomie. Celle-ci n'a qu'une supériorité sur l'amputation du col, c'est de permettre l'extirpation du mal lorsqu'il file le long de la muqueuse dans la cavité utérine. ”

“ Considérations sur l'amputation de la jambe pratiquée à des hauteurs différentes au-dessus du lieu d'élection. — Plus haut on ampute, plus le moignon est court et plus la cicatrice est soumise aux tiraillements exercés sur la peau par la marche; quand on se rapproche trop de l'articulation tibio-fémorale, on s'expose beaucoup au développement de l'inflammation dans cet article ; nous nous sommes expliqué sur ce point en traitant des généralités sur les amputations des membres dans leur continuité, et en nous occupant de l'anatomie chirurgicale de la jambe. ”

“ Cet art est surtout délicat et de formes multiples dans les salles de chirurgie, lorsqu’il faut préparer un malheureux à subir une opération cruelle, parfois une amputation qui le fera impotent pour sa vie entière. ”

“ Lorsqu'on ampute immédiatement on peut avoir recours à l'amputation dans la continuité ou à l'amputation dans la contiguïté. Dans les amputations proprement dites, on sectionne l'os au-dessus du point fracturé en ayant soin d'emporter les portions éclatées, les fentes ou les fissures qui seraient rencontrées; quelquefois on peut se borner dans les fractures nettes à régulariser les dentelures de l'os. ”

“ Faisons d'abord remarquer qu'un des résultats les plus importants fournis par les relevés statistiques, entrepris d'abord par Malgaigne (1842) pour les grandes amputations, fut la démonstration de la moindre gravité des amputations de cause pathologique. Des malades depuis longtemps aux prises avec une lésion chronique résistent mieux à la perte d'un membre que ceux qui, surpris en pleine santé par une blessure grave, sont obligés de courir les chances d'une amputation de cause traumatique. ”

“ Que ne cherchez-vous une autre peine? je sais qu'il est plus facile d'amputer une jambe que de soigner des années, mais cette amputation sera d'autant plus odieuse que la jambe pourrait être guérissable. ”

“ Mais ces cas sont devenus bien rares, et, comme le dit M. le professeur Delorme 1 : « Aucun chirurgien n’est plus autorisé aujourd’hui, comme au début du siècle, à sacrifier un membre en vue d’assurer le transport plus facile du blessé. »
Ce point une fois établi, étudions les lésions par coups de feu des membres inférieurs susceptibles de poser la question d’une double amputation.
A la guerre, plus du tiers des blessures se rapportent aux membres inférieurs; les statistiques varient entre 35 et 48 pour 100. ”

“ Si un cas de fracture compliquée vous laisse dans le doute sur ce que vous avez à faire, vous pourriez vous consoler facilement à l'idée qu'on peut toujours faire l'amputation plus tard, si les craintes d'une marche défavorable viennent à se réaliser. Sous ce rapport, l'observation rigoureuse des faits prouve qu'il faut distinguer deux époques pour ces amputations secondaires. Le premier danger que court le malade provient du travail aigu de décomposition sur le pourtour de la plaie et de l'intoxication putride du sang qui s'ajoute à la décomposition locale. ”

“ A part ces six amputés de la cuisse dont l'opération avait été faite dans l'Ambulance, nous en avons soigné trois autres qui sont arrivés après avoir été opérés : deux sont morts. Un a guéri après une amputation due en grande partie à un obus.
Aucun cas de blessure du bras et de l'avant-bras ne nous a paru demander une amputation. Nous nous sommes bornés à des résections, ou, quand les os n'étaient pas fortement atteints, à des pansements et à la pose d'appareils contenteurs. Nous avons pourtant soigné un amputé du bras droit qui a guéri. ”

“ La résection entraîne, il est vrai, après elle une bien moindre perte de sang qu'une amputation quelconque; on ne doit pourtant pas ignorer que l'ouverture du réseau articulaire qui entoure les grandes jointures, donne toujours lieu, surtout chez les jeunes sujets, à des hémorragies assez considérables. Indépendamment de cela, il est bien plus facile de s'assurer des limites du mal sur un membre qu'on a rendu artificiellement exsangue. ”

“ Lorsqu'une amputation a été commandée par une maladie chronique , qui a entretenu longtemps une irritation, une subinflammation, une suppuration, il faut, pour soustraire le malade à des accidents dangereux, lui appliquer un cautère aussitôt que la fièvre traumatique a disparu, et que la plaie, résultant de la soustraction du membre, marche franchement vers la guérison ”

“ Une lésion semblable à une grande articulation, c'est-à-dire, le fracas des extrémités osseuses, l'ouverture de la capsule articulaire, la dilacération des ligaments, etc., réclament plus impérieusement peut-être encore l'amputation ; car, malgré les traitements les plus métbodiques et les plus rationnels, les malades succombent presque toujours, si on n'a point recours à ce moyen. ”

“ Avec un court et solide couteau à amputation, le chirurgien pratique d'abord une incision verticale qui commence à environ 4 travers de doigt en dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et qui descend le long de la crête de cet os, en divisant la peau et le périoste sur une hauteur égale à celle que doit avoir la manchette. ”

“ C'étaient des varicosités des artères et des veines. L'avant-bras se prit bientôt, et le mal arriva jusqu'au coude. On fit plusieurs opérations successives. Je ne veux pas vous retenir longtemps sur ce sujet, mais qu'il me suffise de vous dire que tous les phénomènes que j'ai signalés chez notre malade existaient sur la main, sur l'avant-bras et le bras du jeune homme dont je parle en ce moment. On fut obligé d'en venir à l'amputation du bras pour arrêter la maladie. L'amputation faite, on injecta la pièce. ”

“ Qu'il s'agisse d'une amputation de jambe ou d'une amputation de cuisse, la fonction principale du membre artificiel est de supporter le poids du corps. Il faut donc que le cône d'emboîtement donne appui à ce poids. Trois appuis sont en conséquence possibles : par la base, par la surface et par le bout du moignon.
1° Appui à la base. — L'appui principal est celui que l'on prend en ajustant le rebord supérieur du cône sous les saillies osseuses situées au-dessous de la dernière jointure conservée, c'est-à-dire l'ischion pour la cuisse, le plateau tibial pour la jambe ”

“ Perte définitive des mouvements de l'épaule, du coude, de la hanche, du genou, du cou-de-pied ; amputation de deux doigts, y compris le pouce, ou de trois autres doigts, d'une main ; amputation du gros orteil ou de quatre autres orteils d'un pied, fracture non consolidée de la mâchoire inférieure, fracture de la rotule, non consolidée; raccourcissement d'un membre inférieur, de 5 centimètres au moins.
5° Infirmité du cinquième degré : Amputation d'un ou deux doigts d'une main ; amputation de deux ou trois orteils d'un pied ou de quatre phalanges des doigts d'une main ”

“ Je ne suis pourtant pas partisan absolu de la règle suivante que j'ai parfois entendu émettre par certains chirurgiens : que dans les dégâts de la main, alors qu'on n'est pas forcé à l'amputation du poignet ou de l'avantbras, il faut s'abstenir de réséquer ou d'amputer les métacarpiens; qu'on doit laisser à la nature le soin d'éliminer les extrémités osseuses par la nécrose et la suppuration, afin d'éviter l'ouverture par le bistouri des gaines tendineuses de la main et les inflammations phlegmoneuses profondes qu'elle occasionne si souvent. ”

“ Amputez le bras au tiers supérieur, c'est-à-dire à 12 centimètres environ au-dessous de l'acromion. Par amputation, nous entendons la simple division du membre en deux tronçons, et non un exercice de médecine opératoire. Pour cela, faites avec un fort scalpel un circulaire au point fixé, coupez la peau et les muscles sous-jacents jusqu'à l'humérus et tout autour de lui, en entamant le périoste, et abattez le bras en quelques traits de scie. ”

“ Dans certains ulcères, soit diathésiques, soit locaux, quand tous les traitements usités en pareil cas ont échoué, quand il ya des ostéopériostites intenses, une ossification de tous les tissus fibreux de la jambe, que la peau ne peut plus se cicatriser, l’amputation double est indiquée. De même quand l’ulcère est considérable, phagédénique, et fait tout le tour du membre. ”

“ La manchette est cicatrisée le vingt-neuvième jour.
2e CAS. — La fracture date de deux ans; elle est bien consolidée, mais en formant un angle saillant en avant au-dessus du coude, dont les mouvements sont entièrement abolis par une ankylose complète.
L'avant-bras est frappé d'atrophie, paralysé, inutile et gênant, car le malade demande à en être débarrassé.
Amputation au tiers moyen. Méthode circulaire. Guérison rapide au bout de vingt-deux jours. Pas de fièvre, suppuration insignifiante.
2. — Amputation de l'avant-bras, à la suite de carie scrofuleuse des os du carpe. ”