Carl Löbker

“ L'opération sur le cadavre doit lui montrer quelle est l'intention du chirurgien, quel est le but de chaque prescription formulée par le maître. La medecine opératoire pour l'élève doit être toute d'actualité ; qu'on ne lui montre donc que le meilleur procédé, celui que l'on emploierait sur le vivant — une méthode abandonnée en pratique n'a plus de raison d'être pour lui. Tous les médecins ne peuvent devenir opérateurs, mais tous devraient pouvoir pratiquer, assistés convenablement, une opération typique, sans être embarrassés par les difficultés de la technique. ”

“ Lorsque la partie supérieure de la trachée est libre sur une assez grande étendue pour qu'il soit possible d'y pratiquer une incision d'une longueur suffisante, ou tout au moins quand l'espace disponible peut aisément être agrandi par le décollement et l'abaissement de l'isthme de la glande, la trachéotomie supérieure se présente alors comme le procédé opératoire réunissant les plus grands avantages. Lorsque l'on constate au contraire que l'isthme touche par son bord supérieur au cartilage cricoïde, on se trouve mieux de recourir à la cricotomie ou à la cricotrachéotomie. ”

“ De l'extrémité supérieure de la diaphyse du fémur se détache, à angle obtus chez l'homme, à angle plus droit chez la femme, la partie de l'os appelée col du fémur. Ce col, qui est aplati d'avant en arrière, se dirige obliquement en haut et en dedans, et se termine par une tête articulaire plus qu'hémisphérique, qui est reçue dans une cavité de la face antéro-externe du bassin pour donner lieu à l'articulation coxo-fémorale ou de la hanche. ”

“ L'incision radiale de Hueter ne touche pas au tendon du triceps, et de plus met le nerf cubital à l'abri de tout danger.
L'incision bilatérale crée à la vérité une plaie plus étendue que celle obtenue par les deux autres méthodes, mais par contré elle permet de scier l'humérus sur place, et ainsi ne nous expose pas à décoller involontairement le périoste sur une grande étendue de l'os. Par ce procédé aussi nous pouvons plus facilement abattre au ciseau l'épitrochlée et l'épicondyle et conserver d'autant mieux les attaches musculo-ligamenteuses. ”

“ On ne peut en agir autrement que dans les seuls cas où l'on est fondé à admettre que la réduction du viscère hernié dans la cavité péritonéale pourrait être plus dangereuse pour le malade que la herniotomie elle-même : c'est ainsi que le taxis devrait être totalement abandonné si l'on soupçonnait l'existence d'une gangrène de l'intestin. Sur le vivant la herniotomie doit être faite avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, attendu que cette opération entraîne toujours l'ouverture de la cavité péritonéale. ”

“ La plaie ne doit pas être réunie par la suture, car en cas de fermeture imparfaite du tube oesophagien, le contenu de celui-ci pourrait s'échapper au dehors et provoquer l'apparition d'un phlegmon profond. La plaie sera plutôt drainée et bourrée avec de la gaze iodoformée. Le malade devra parfois être nourri avec la sonde oesophagienne.
Sur le vivant, l'oesophagotomie n'est pas toujours pratiquée de la façon qui vient d'être décrite. La hauteur à laquelle doit avoir lieu l'ouverture de l'oesophage dépend en effet du siége occupé par le corps étranger ou le rétrécissement. ”

“ En effet, la pratique des exercices opératoires sur le cadavre, n'a pas seulement du prix parce qu'elle nous permet d'exécuter un plus ou moins grand nombre de fois telle ou telle opération que nous pouvons être appelés à faire plus tard ; leur grande utilité provient surtout de ce que c'est grâce à eux que nous apprenons à opérer, au sens le plus général du mot et dans ce but toutes les opérations conviennent au même degré, même celles auxquelles nous n'aurons jamais recours dans la suite sur le vivant. ”

“ Si l'on prolongeait l'incision trop en dedans, on s'exposerait à blesser le cordon testiculaire et le tronc de l'artère épigastrique. En divisant ensuite le fascia superficialis on arrive sur l'aponévrose du grand oblique qu'on incise entre deux pinces dans toute la longueur de la plaie cutanée. Pour pouvoir toujours dire exactement à quelle profondeur on se trouve, il est bon de compter les différentes couches au fur et à mesure qu'on les divise. On coupe de la même manière les faisceaux musculaires du petit oblique, puis le muscle transverse qu'on aperçoit dans la partie externe de la plaie. ”

“ Sur le vivant, on a chaque fois plusieurs artères musculaires à lier. Toute la partie antérieure et supérieure de la plaie peut ensuite être fermée à l'aide de quelques points de sutures profondes ; la partie inférieure est seule maintenue ouverte pour permettre l'écoulement des sécrétions. Dans le même but un ou deux drains sont poussés à travers la plaie jusque dans la cavité cotyloïde.
Avec les progrès apportés à la technique des résections, on en est de plus en plus revenu aux incisions linéaires simples qui ménagent beaucoup mieux les parties molles environnant l'articulation. ”

“ Une fois l'astragale enlevé, on a devant les yeux la cavité articulaire toute entière. On n'a plus alors qu'à extirper la synoviale qui n'aurait pas été emportée en même temps que l'astragale, puis, avec la scie et le ciseau, à réséquer du tibia, du péroné, du calcanéum et du scaphoïde tout ce qui peut paraître tant soit peu suspect. Lorsque la plaie aura été drainée et réunie, on s'apercevra à peine de la disparition de l'astragale, tant la face supérieure du calcanéum s'adapte bien à la mortaise tibio-péronière. ”

“ Quant à savoir si, sur le vivant, l'étoffe nécessaire pour recouvrir le moignon doit être empruntée uniquement à la peau et à l'aponévrose, ou bien aussi à la couche musculaire, cela dépendra essentiellement de la qualité même des téguments. La peau estelle intacte et bien nourrie, on peut aisément sacrifier les muscles ; a-t-on au contraire la moindre crainte pour sa nutrition, il est préférable de la laisser en continuité avec les tissus sous-jacents, ou en d'autres termes de lui adjoindre la couche musculaire. ”

“ On ne trouve guère l'occasion de s'exercer convenablement à la technique de l'hémostase au cours des résections articulaires et osseuses qu'on exécute sur le cadavre. La direction à donner à l'incision des parties molles doit toujours être telle que les vaisseaux importants soient soigneusement évités; d'un autre côté les petites artères, fussent-elles même les artères articulaires qui sont déjà assez importantes, ne se présentent jamais sur le cadavre à l'état de réplétion, et partant ne ressortent jamais suffisamment à la surface de la plaie. ”

“ La résection de l'intestin et la suture intestinale circulaire sont d'une exécution particulièrement difficile, lorsque la portion du viscère sur laquelle elles portent, se trouve retenue dans la cavité abdominale, et que l'on est ainsi forcé d'opérer in situ. Lorsqu'on pratique l'isolement du segment à réséquer, on doit veiller soigneusement à ne pas désinsérer le mésentère au-delà des limites de ce segment, pour que les deux bouts réunis ne soient pas exposés à se mortifier. ”

“ Avant de mettre la main à l'oeuvre, l'élève doit d'abord se bien représenter à l'esprit l'image, anatomique de la région qu'il va explorer; ainsi, il pourra toujours dire avec assurance ce qu'à un moment donné il tient entre les mors de sa pince, ou sous le tranchant de son scalpel. Une fois l'opération terminée, il recherchera encore une fois dans le champ opératoire tous les organes importants sur lesquels son attention aura été attirée, afin de bien graver dans sa mémoire la place exacte occupée par chacun d'eux dans la plaie. ”

“ La dissection du lambeau, lorsqu'il y a lieu d'y recourir, se pratique avec les mêmes précautions que celle des lambeaux cutanés servant à recouvrir les moignons d'amputation, c'est-à-dire que l'on doit toujours avoir soin de tenir le tranchant du couteau dirigé vers la couche sous-jacente à la peau qu'on décolle. Lorsque la peau se trouve directement appliquée sur un os, et qu'en même temps sa nutrition laisse quelque peu à désirer, il est prudent de comprendre le périoste dans l'épaisseur du lambeau. ”

“ Une puissante incision en fer-à-cheval divise ensuite sur la tète numérale la capsule de l'articulation de l'épaule et l'insertion des muscles sus et sous-épineux à la grande tubérosité de l'humérus, une incision plus petite ouvre l'articulation acromio-claviculaire ; l'os est alors luxé en dehors, ce qui permet d'aller couper par en bas la partie de la'capsule non encore sectionnée, puis les attaches du biceps et du triceps au bord de la cavité glénoïde, puis enfin celles du petit pectoral et du coraco-brachial à l'apophyse coracoïde. ”

“ La hauteur à laquelle doit se faire la section de l'humérus varie naturellement d'après l'étendue de la lésion qui a nécessité la résection. La règle est de ne retrancher de l'os que le plus petit segment possible, et pour ce faire on est souvent autorisé à donner au trait de scie une direction oblique par rapport au grand axe de l'os. Chaque fois qu'on opère sur de très-jeunes sujets, on ne doit pas perdre de vue que la croissance ultérieure du membre est liée à la conservation de l'épiphyse supérieure de l'humérus. ”

“ Au-dessus de l'articulation du poignet, la radiale envoie la branche qui concourt avec une branche de division de la cubitale, à former l'arcade palmaire superficielle; elle-même s'infléchit en arrière sous la pointe de l'apophyse styloïde du radius, et, recouverte par les tendons du long abducteur, du court et du long extenseur du pouce, elle gagne le premier espace interosseux qu'elle traverse, pour aller dans la paume de la main former l'arcade palmaire profonde. Le nerf radial abandonne déjà l'artère au niveau du tiers inférieur de l'avant-bras pour se rendre à la face dorsale du membre. ”

“ Il va de soi que la hernie ne peut jamais ici arriver en contact immédiat avec le testicule ; elle siège le plus souvent dans un sac péritonéal propre (sac herniaire) qui est situé en dehors de la tunique vaginale propre. Le cordon spermatique est toujours interne, par l'apport à cette hernie qui, en vertu de son trajet oblique, est encore souvent désignée sous le nom de hernie oblique; l'artère épigastrique répond toujours au bord interne de son anneau interne. ”

“ Pour certains muscles qui ne se terminent pas par des tendons, la myotomie est naturellement la seule possible ; il en est d'autres enfin, tel que le sterno-cleido-mastoïdien, sur lesquels on pratique à la fois et la myotomie et la ténotomie. La ténotomie n'est applicable qu'aux tendons dépourvus de gaine synoviale, car la blessure de cette dernière aggraverait beaucoup l'opération en cas d'inflammation consécutive, et en outre, parce qu'il est acquis par l'expérience, que la réunion des deux bouts du tendon ne s'opère pas au sein de ces gaines (Malgaigne, Bouvier) . ”

“ Une forte érigne implantée dans la surface de section attire alors le maxillaire en avant, des crochets mousses écartent l'une de l'autre les lèvres de la plaie : au fond de cette plaie correspond l'amygdale. Dès qu'on aura ouvert la paroi pharyngienne on découvrira l'arc palato-glosse, la base de la langue et la paroi postérieure du pharynx. Le champ opératoire peut même être agrandi jusqu'au niveau de l'entrée du larynx; il n'y a pour cela qu'à diviser le nerf hypoglosse, le muscle digastrique et le muscle stylo-hyoïdien. ”

“ Les nerfs du périnée sont fournis de chaque côté par le nerf honteux interne qu'on trouve courant sous l'artère de même nom le long de la face interne de l'ischion. Il envoie le nerf hémorroïdal externe au releveur de l'anus et au sphincter externe, les filets scrotaux postérieurs au sac scrotal, et enfin des branches nerveuses pour chacun des autres muscles du périnée et pour les corps caverneux. ”

“ On n'a guère recours sur le vivant à l'amputation partielle du sein que dans les formes bénignes de néoplasmes; toutes les fois qu'on aura affaire à une tumeur de mauvaise nature ou même de nature douteuse, l'extirpation totale de la glande s'imposera absolument. Dans la plupart des cas de cancer du sein, les ganglions de l'aisselle sont déjà entrepris au moment de l'opération, et doivent naturellement alors être soigneusement enlevés ”

“ En attirant alors avec une fine pince les sommets des deux lambeaux jusque dans l'ouverture buccale, il obtenait une plaie rhomboïdale semblable à celle que produit l'incision de Nélaton, et il en réunissait les bords par la suture. A l'extrémité inférieure de la cicatrice, il persiste également après l'opération, une sorte d'appendice assez saillant que la rétraction consécutive
ne parvient pas toujours à faire disparaître entièrement. ”

“ Dans les amphithéâtres abondamment fournis de cadavres, il n'est pas rare du tout de rencontrer des sujets porteurs de hernie. S'il est vrai que l'on n'a presque jamais l'occasion de trouver réalisées sur eux les conditions de l'étranglement herniaire, on n'en doit pas moins toujours profiter de la circonstance pour apprendre à connaître l'anatomie de la hernie dont l'étude est indispensable à quiconque veut bien se rendre compte des préceptes de la herniotomie. ”