Ténotomie

“ Dans la ténotomie à ciel ouvert, comme dans la ténotomie sous-cutanée, il ne faut pas plus de deux
ou trois jours pour obtenir la réunion de la plaie. Mais tandis que le chirurgien peut, immédiatement après son opération, suivant le premier procédé, obtenir le redressement complet de la tête, en est-il de même après l'opération sous-cutanée? Le plus souvent, c'est confiant dans l'action prolongée de son appareil orthopédique qu'il abandonne son malade. Quand il le revoit deux, trois ans après, la déformation existe encore dans un tiers des cas. ”

“ LANDOLT estime que l'avancement capsulo-musculaire est bien supérieur au reculement et constitue la méthode de choix. Tandis que la plupart des ophtalmologistes considèrent l'avancement comme un simple adjuvant de la ténotomie, dans les strabismes excessifs, il regarde la ténotomie, dans ces strabismes, comme l'adjuvant de l'avancement. Pour les autres, la ténotomie est l'essentiel, l'avancement l'accessoire; pour lui, au contraire, l'avancement est l'essentiel et la ténotomie, l'accessoire.
L'objectif chirurgical est la vision binoculaire permanente dans toutes les directions du regard. ”

“ On a appliqué , dit-il, aux membres supérieurs la ténotomie, absolument comme on le faisait aux membres inférieurs, tandis qu'il y a là une grande différence à observer.
Dans les membres inférieurs , la forme est la chose principale; en la rétablissant, on est presque sûr de rendre au malade l'usage de son membre ; dans les supérieurs, la forme est la chose secondaire , l'usage est la chose principale ”

“ Quant à l'insuffisance musculaire immédiate consécutive à une ténotomie, elle est en rapport direct avec l'étendue dans laquelle les prolongements de la capsule de Tenon, qui relient cette dernière à la sclérotique et au muscle, ont été détruits. Après la ténotomie complète d'un muscle droit interne, la mobilité de l'oeil comparée à celle antérieure à l'opération doit avoir diminué toujours de 1 à 5 millimètres, et l'insuffisance musculaire, comparativement à la puissance du même muscle de l'autre oeil, doit être de 2 ou 3 millimètres. ”

“ Après la ténotomie on pratique la douche d'air.
L'opération est suivie d'un pansement aseptique, renouvelé jusqu'à cicatrisation de la membrane.
CHIRURGIE DE L'OREILLE 587
Bien que rationnelle en apparence, la ténotomie ne donne guère que des résultats momentanés : immédiatement après l'opération on constate quelquefois une légère amélioration de l'audition et une diminution des bourdonnements; dans un plus grand nombre de cas on constate une aggravation. ”

“ Reste cette autre question : le chirurgien doit-il pratiquer ou non la ténotomie à ciel ouvert chez une petite fille ? Évidemment, il doit tenir compte des diverses considérations qui ont trait aux exigences de la vie mondaine et il semble sage de partager l'avis de Volkmann, qui pratique l'opération ouverte presque exclusivement chez les garçons. C'est au chirurgien d'examiner les risques qu'il fait courir à sa malade par la ténotomie sous-cutanée comparés à l'existence d'une cicatrice linéaire et à la sécurité que lui offre la méthode à ciel ouvert. ”

“ Si le strabisme n'est, en définitive, que la manifestation symptomatique d'une disproportion entre les longueurs musculaires, la ténotomie est, comme conséquence logique et comme fait d'expérience, le vrai moyen de rétablir le balancement harmonique de ces longueurs musculaires. ”

“ La ténotomie se pratique sur le droit interne ou externe, très rarement sur un des autres muscles de l'oeil.
La ténotomie du droit interne, selon la méthode d'Arlt, se fait de la manière suivante ; à l'aide d'une pince à dents de souris, on soulève, en un pli horizontal, la conjonctive du côté interne à la distance de 4 millimètres environ de la cornée, et, d'un coup de ciseaux, on la coupe dans la direction verticale. Ensuite, on élargit la section en haut et en bas, et, du côté du nez, on dissèque la conjonctive. A travers la plaie, on pousse la pince à dents jusqu'au tendon que l'on saisit ”

“ La ténotomie du muscle droit externe est tout à fait analogue à celle que nous venons de décrire ; seulement, comme l'insertion de ce muscle est un peu plus éloignée du bord de la cornée que celle du droit interne, il est opportun d'inciser la conjonctive à 2 ou 3 millimètres de distance du bord externe de la cornée.
La ténotomie des muscles droits supérieur et inférieur exige encore plus de prudence que celle des autres muscles. Il faut faire dans ces opérations l'incision conjonctivale très-petite et très-près du limbe cornéen. ”

“ Ajoutons, pour compléter la démonstration, que la ténotomie sanctionne et vérifie ce système de liaison étiologique commune aux quatre ordres d'opérations ; la section du tendon, en rendant au muscle la longueur voulue, lui restitue aussi la texture musculaire qu'il avait perdue au profit de la texture tendineuse, corrélative à l'exagération de la traction. ”

“ On conçoit que la ténotomie n'est pas indispensable pour la guérison de tous les pieds bots, surtout pour celle des pieds bots peu prononcés ; mais il est tout aussi certain, que la ténotomie favorise le traitement orthopédique des formes graves de cette difformité. ”

“ Thérapeutique. — On traitera les contractures des fléchisseurs par l'extension forcée, au besoin par la ténotomie; alors on sectionnera avec le ténotome à travers
une petite plaie le tendon des fléchisseurs superficiels ou profonds ; pour sectionner le premier, on incisera au niveau de la phalange, en insinuant le ténotome entre la peau et le tendon, on redressera le doigt autant que l'on pourra, on sectionnera jusqu'à ce que le doigt se redresse facilement. ”

“ Dans les strabismes plus prononcés, on fera la double ténotomie en une seule séance ou mieux en deux, plusieurs mois après, afin de pouvoir graduer les effets de la seconde ténotomie. Les résultats de la double ténotomie sont en général très bons. ”

“ Si la ténotomie est suffisante pour rétablir l’ordre, il est évident qu’on peut la faire dès l’âge d’un an, par exemple. Le membre alors pourra subir du massage, de l’électrisation; il ne pourra de suite supporter le poids du corps et servir à la marche, mais au moins il ne s’atrophiera pas, pour le cas où une opération conservatrice pourra être proposée dans la suite. ”

“ Dans les tissus contracturés, il existe des altérations de structure qui empêchent leur élongation par des manoeuvres de traction ; les tissus contractés sont peu altérés et peuvent reprendre leur position habituelle sous l'influence des manipulations et des tractions. La ténotomie est absolument indiquée pour les déformations causées par les tissus contractures, inutile pour les déformations par tissus contractés. ”

“ Dans la ténotomie, la première idée qui se présente, c'est qu'en insérant le tendon plus en arrière, il se produit une diminution dans l'action du muscle, de la même manière qu'un élastique tendu diminue de force quand on en rapproche les extrémités. ”

“ I. Règles générales de la ténotomie et de la myotomie sous-cutanée.
a) Section pratiquée de dedans en dehors.
Un aide, ou bien la main gauche de l'opérateur, fixe le membre de façon à tendre et à faire saillir sous la peau, le tendon à diviser. De la main droite, le chirurgien saisit un ténotome de Diffenbach (Fig. 189) , sorte de petit bistouri étroit, très pointu et recourbé en forme de faucille, qu'il fait pénétrer
dans la peau a une certaine distance du bord du tendon, et qu'il glisse ensuite à plat, jusqu'en dessous de ce dernier. ”

“ La ténotomie suffit seule dans un grand nombre de cas pour faire disparaître la déformation ; le plus souvent elle constitue la première partie du traitement, qui doit être continué par d'autres méthodes. Le chirurgien étudiera avec grand soin les parties fibreuses on tendineuses qui s'opposent au redressement dans les pieds bots congénitaux paralytiques ou acquis, et limitera exactement ses sections aux tissus qui résistent à la main et aux machines. ”

“ On doit encore moins hésiter à donner la préférence à la ténotomie à ciel ouvert, si l'on se trouve en présence d'un torticolis d'origine traumatique, inflammatoire ou ancienne. Il y a bien des chances qu'il y ait dans ces conditions de nombreuses brides et même des adhérences très serrées entre le tendon du muscle sterno-cléido-mastoïdien et les parties sus et sous-jacentes. ”

“ Lorsque la paralysie est complète au point que le muscle paralysé n'est plus en état d'exercer la moindre action sur le globe oculaire, alors l'opération est également inutile. La ténotomie n'a quelque chance de réussir que dans le cas où le muscle, quoiqu'affaibli, possède encore de la contractilité et où la déviation strabique a surtout pour cause la contracture de l'antagoniste. ”

“ Il y a peu d'années encore, la ténotomie sous-cutanée était le seul traitement du torticolis musculaire chronique. Aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, quelques chirurgiens français et étrangers sont déjà revenus à l'ancien procédé et ont substitué à l'opération sous-cutanée la ténotomie à ciel ouvert. ”

“ Le seul reproche adressé à la ténotomie en général, c'est qu'elle exposerait à une certaine insuffisance du muscle coupé, mais, en y regardant de plus près, on s'aperçoit qu'on a exagéré ce résultat, vu que, dans le strabisme interne, on ne fait jamais trop pour combattre l'excès de convergence et que, dans l'externe, l'insuffisance des muscles abducteurs coupés ne devient gênante que vers l'extrême limite de l'abduction, partie dont l'individu se sert rarement et dans laquelle il parvient facilement à se débarrasser de toute diplopie, en inclinant légèrement la tête du côté correspondant. ”

“ L'activité de la génération contemporaine s'était donc emparée de la nouvelle méthode de ténotomie, et bientôt, le succès immédiat de l'opération dépassant toute attente, on s'abandonna à un véritable enthousiasme. Il y eut entre les chirurgiens une sorte de rivalité à qui découvrirait un muscle nouveau à diviser. En quelques années, des opérations furent proposées et exécutées contre le pied bot, le strabisme, le bégayement, la myopie, les déviations de la taille, etc. ”

“ La ténotomie est applicable quand les fléchisseurs de la main seuls sont rétractés. L'exemple de M. Dubovitsky et les cas que j'ai observés moimême sont en tout conformes à cette proposition.
Enfin, si je rejette les applications de la ténotomie aux cas de contracture permanente des doigts, je la regarde au contraire comme très-utile pour re-
dresser les orteils recourbés. ”

“ Parmi les moyens chirurgicaux dont nous disposons pour la correction du strabisme, nous avons d'abord à signaler la ténotomie du muscle déviateur. Que se passe-t-il lorsqu'on détache le tendon de l'un des muscles de l'oeil ? ”

“ Il faut alors recourir à la ténotomie des muscles faisant obstacle au redressement et que l'on sent facilement tendus comme des cordes au-dessous des téguments.
Disons cependant que dans bien des cas cette rigidité n'est pas absolue. En effet, si, avant de faire la ténotomie, on prend la peine de faire le massage des muscles avec le
talon de la main en même temps qu'on tend à rétablir l'extension normale du fémur, on arrive souvent, au bout de quelques minutes, à obtenir une notable amélioration de la position du membre. ”

“ L'OEIL ET LE PRATICIEN 211
opposée à la précédente, et il ne saurait donc être question de ténotomie chez les jeunes enfants. L'avenir esthétique, d'un strabique opéré par ténotomie est impossible à prévoir.
Un inconvénient physiologique, car la parésie permanente résultant du reculement entravera grandement dans la suite la convergence nécessaire à la vision binoculaire. Si quelqu'espoir subsiste de rétablir une vision binoculaire normale, il ne saurait donc être question de faire la ténotomie. ”

“ En France, en Angleterre et en Allemagne, on a éclairé cette grande question du mode de réunion des tendons à l'aide de la ténotomie. On a recherché ce qui se passait après cette opération, et comment se rétablissait la continuité du tendon. Pour cela, des expériences ont été entreprises par des hommes habiles : Stromeyer, Hamon, Duval, Bouvier, Jules Guérin, etc. ”

“ En général, après la ténotomie, nous n'appliquons pas immédiatement un appareil. Au bout de 4 à 6 jours, nous faisons le redressement au moyen de notre appareil, et: nous avons soin de faire des manipulations et des massages quotidiens. ”

“ Et c'est pour cela, que nous disons, que le meilleur procédé consiste à combiner la ténotomie avec le raccourcissement dans l'oeil dévié, seulement, afin de compenser l'action des deux muscles, sans provoquer de déséquilibres dans le jeu de l'antogonisme physiologique des muscles, que nous conservons en tension égale, obtenant ainsi qu'ils demeurent dans le même emplacement et le même espace orbitaire qu'avant l'intervention, en même temps que le. globe oculaire n'avance ni ne recule de l'emplacement qu'il occupe normalement dans l'orbite. ”

“ L'OEIL ET LE PRATICIEN 209
gaine et ses expansions latérales. Le muscle désinséré subit, du fait de son élasticité, une rétraction vers le sommet de l'orbite, mais sa gaine le maintient appliqué
appliqué le globe et la cicatrisation l'y fixe en arrière de son insertion primitive. La ténotomie produit donc un reculement de l'insertion tendineuse.
L'opération, ou plutôt les opérations d'AVANCEMENT sont l'opposé même de la ténotomie. On peut, sans désinsérer le muscle,
passer des fils dans les expansions latérales de la gaine et suturer ces expansions près du limbe scléro-cornéen. . ”

“ La ténotomie du tendon d'Achille est souvent nécessaire après l'ostéotomie, les muscles postérieurs de la cuisse, rétractés et raccourcis, opposant en général une résistance assez grande au redressement complet. ”

“ Quant au manuel opératoire à suivre, les considérations dans lesquelles nous sommes entrés à propos du dosage de la ténotomie, nous dispenseront de bien longs développements.
Si nous n'avons qu'un degré extrêmement faible d'insuffisance à combattre, une simple petite plaie de la conjonctive au-dessus de l'insertion du muscle a quelquefois suffi.
Cependant, il serait imprudent de trop compter sur ce faible moyen, et pour peu qu'on ait besoin d'un déplacement d'une ligne, on emploiera le procédé de Critchett, qui sera encore le plus sage jusqu'à une ligne et demie ou deux lignes. ”