René Onfray

“ Dans I'IRITIS, douleur, rougeur, photophobie, mauvaise vision, parfois léger trouble de la face interne de la cornée rendent le problème plus difficile. - Mais ici la pupille est petite, irrégulière, polycyclique, et enfin l'oeil n'est pas dur sous le doigt.
Ces diverses affections peuvent d'ailleurs se combiner au glaucome, mais si l'on a dans l'esprit l'idée de l'hypertonie et si l'on s'est exercé à tâter des yeux normaux, la sensation de dureté du globe reste le signe révélateur.
Malgré les apparences tout le mal est à l'oeil et c'est l'oeil qu'il faut traiter. ”

“ Si le glaucome est une maladie sans analogie dans
l'économie, c'est que l'oeil lui-même est un organe à part. C'est un organe kystique, à paroi externe inextensible, mais kyste hautement différencié en vue de recevoir les impressions lumineuses et colorées. De plus, ce kyste, tapissé intérieurement par la rétine, relié au cerveau par le nerf optique, devient, de ce fait, une véritable expansion cérébrale participant de la fragilité des tissus nerveux. ”

“ L'oeil est plein de pus, atrocement douloureux; l'état local s'accompagne de fièvre et d'un mauvais état général.
Le sacrifice de l'oeil n'est pas difficile à obtenir, car le malade se rend bien compte que son état est grave et son oeil perdu.
Une opération s'impose. Mais un oculiste prudent ne fait pas dans ces cas l'énucléation. Elle ouvrirait nécessairement les voies veineuses dans un foyer infecté et serait parfois suivie d'une phlébite des sinus et d'une méningite mortelle.
On se contente généralement de faire sauter la cornée, ouvrant ainsi le globe comme on ouvre un abcès. ”

“ L'OEIL ET LE PRATICIEN 137
C'est une grande règle clinique qu'on ne doit jamais faire un diagnostic sur un signe isolé et sans un examen complet.
Recherchons maintenant si la cataracte est opérable.
La cataracte, c'est l'objectif brouillé; il faut que, derrière, la rétine soit sensible. Le réflexe lumineux doit donc être intact; recherchez-le en évitant les causes d'erreur sur lesquelles nous avons longuement insisté.
Dans une pièce sombre, prenez une bougie, cachez bien l'autre oeil et d'un mètre environ, projetez à l'aide du miroir plan, sa lueur pâle sur l'oeil cataracté. ”

“ D'autre part, si l'oculiste ne peut pas grand'chose quand on lui amène une choroïdite maculaire ou un décollement de la rétine, il peut beaucoup sur l'évolution même de la myopie progressive.
Prenons un jeune garçon qui voit mal au tableau et se penche sur ses livres, qui cligne quand on lui dit de regarder au loin. Celui-là a absolument besoin d'un examen oculaire. En corrigeant d'une façon exacte et complète sa myopie et l'astigmatisme qui peut la compliquer, on a, en effet, chance d'en enrayer la progression ”

“ La pupille est-elle paresseuse ou réagit-elle encore?
De grands dégâts vous conduiront à croire à la présence du corps du délit. Mais il faut se méfier aussi des petites plaies cornéennes, de celles qui se font au niveau du limbe ou de la sclérotique. Parfois l'oeil est à peine rouge et n'est pas diminué de tonus.
Si vous avez le moindre doute, réservez votre avis jusqu'à l'examen plus complet de l'oculiste, - qui dispose, entre autres, de l'électro-aimant,- et au besoin de celui du radiologue. ”

“ L'oculiste a mis la veille, sur l'oeil à opérer, un pansement d'épreuve pour voir si, sous ce pansement, la conjonctive ne s'enflamme pas en cavité close.
Il l'enlève et, après toilette et cocaïnisation soigneuses de l'oeil, il opère.
Aujourd'hui la plupart des oculistes s'accordent à tailler un lambeau supérieur au niveau du limbe scléro-cornéen, à pratiquer une iridectomie et à faire une large discision de la capsule cristallinienne. ”

“ Tantôt, enfin, chez un jeune sujet, la formule hématologique peut être parfaite, et dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne découvrons pas la cause de ces HÉMORRAGIES RÉCIDIVANTES, dites ESSENTIELLES, DÉS JEUNES SUJETS. Le pronostic, d'ailleurs variable, est purement visuel. Il dépend de la localisation et de la répétition des hémorragies. Ces adolescents peuvent devenir aveugles, ils ne meurent pas.
L'examen du fond d'oeil offre donc un haut intérêt pratique dans tous les troubles pathologiques du sang et du sérum sanguin. ”

“ Chez des malades atteints d'une affection des yeux, la mydriase peut se rencontrer avec une vision relativement bonne, avec une vision diminuée, avec la cécité.
Malgré la mydriase, la vision reste assez bonne au loin, le patient peut lire à travers le trou sténopéique, informez-vous si aucune goutte n'a été instillée dans l'oeil : le collyre à l'atropine produit une mydriase large qui persiste plusieurs jours; il paralyse l'accommodation et empêche la lecture chez les emmétropes et les hypermétropes qui ne peuvent voir les fins caractères qu'à l'aide du verre convexe ou du trou sténopéique. ”

“ Après toute énucléation, il y a essentiellement une dépression de la paupière supérieure. La pièce artificielle la mieux faite ne la comble pas.
Un profond sillon, siégeant d'un seul côté, au niveau de la paupière supérieure, au-dessous de l'arcade sourcilière, est l'inévitable marque d'un oeil artificiel. ”

“ Les erreurs de pronostic. - Contusion du globe et ses complications possibles, diagnostic et soins immédiats. - Brûlures de l'oeil : impossibilité fréquente d'un pronostic immédiat ; soins d'urgence. - L'ecchymose simple des paupières et la fracture du canal optique. - Syndrome pupillaire qui permet d'éviter la confusion.
On ne pardonne guère aux médecins les erreurs de pronostic.
Savoir, c'est prévoir, si ce n'est pas toujours guérir; au moins est-il flatteur d'être bon prophète... et dangereux de se faire une réputation d'imprévoyance. ”

“ Il y a donc une sensibilité plus obtuse, mais certaine, des parties latérales de la rétine, sensibilité qui va en diminuant de la macula à la périphérie.
Etudier le fonctionnement de la macula, c'est prendre l'acuité visuelle.
Etudier l'état des régions périphériques, c'est prendre le champ visuel.
Pour faire l'un et l'autre avec précision, il faudrait un outillage trop encombrant pour le praticien. Sans chercher à faire des mesures exactes, vous pouvez pourtant vous faire une idée qui vous conduira à ce diagnostic d'attente dont nous avons parlé. ”

“ La pratique médicale comporte donc d'inévitables incursions dans le domaine de l'ophtalmologie. On ne peut sérieusement contester que tout médecin doit savoir reconnaître et traiter immédiatement une ophtalmie purulente, un ulcère cornéen, une iritis, une crise de glaucome, une péricystite lacrymale et généralement toutes les maladies oculaires qui, avec une urgence différente, ne doivent pas être méconnues ni abandonnées sans soins. ”

“ Avec des schémas, dans le calme de votre cabinet, vous irez facilement jusqu'au bout du diagnostic du muscle paralysé.
Il est des cas où vous serez étonné de constater une déviation sans que votre malade voie double. C'est que le malade y voit mal d'un oeil, comme le strabique ancien. ”

“ Vous voyez la variété des causes de glaucome secondaire et que ces cas relèvent, tout à fait, de l'ophtalmologie spéciale.
L'oculiste peut, par une iridectomie, dégager la pupille soudée de l'iritis torpide. Il règle le taux de l'atropinisation dans les irido-cyclites graves, à poussées glaucomateuses. Il tentera, le cas échéant, l'extraction du cristallin luxé. Il énuclée rapidement l'oeil qui renferme une tumeur.
Il était bon que vous fussiez au courant des circonstances capables de produire l'hypertonie.
Conclusion : Cherchez toujours le tonus, et méfiezvous des yeux durs ! ”

“ A celui qui a une vision alternante ne faites pas trop espérer de la seule correction optique un résultat satisfaisant, il faut le plus souvent deux choses : le port des verres et l'avancement musculaire. Ces cas sont, d'ailleurs, particulièrement difficiles...
Au borgne ou à l'amblyope parlez encore d'emblée d'opération et dites-lui : « on ne peut obtenir chez vous qu'une correction de la petite difformité ».
En effet, la position de repos du globe est en strabisme externe ; cet oeil qui ne voit pas prend la position naturelle du repos. ”

“ En résumé, la suture des paupières préserve la cornée de ce qui fait la gravité des kératites: l'infection secondaire.
Cette protection de l'oeil est une chose si importante que, lorsque les paupières sont détruites ou rétractées par. une cicatrice (brûlures de la face par l'acide sulfurique par exemple) , il faut les réparer et les coudre.
Cette occlusion, enfin, constitue un pansement si parfait que l'on a proposé dans les plaies du globe la suture des paupières. Mais ici, le danger est d'enfermer le loup dans la bergerie en fermant un oeilinfecté. ”

“ Remarquez que les tendances conservatrices de la chirurgie trouvent ici leur application. Depuis l'ère aseptique, on ne sacrifie pas volontiers un oeil d'emblée, même dans les cas de blessure grave du globe.
Il n'y a guère que les vives douleurs d'irido-cyclite, les menaces sérieuses d'ophtalmie symphatique qui décident de l'énucléation et la panophtalmie qui impose l'exentération (Voyez p. 308) .
Avec de l'asepsie et une intervention rapide, vous contribuerez à conserver à des yeux blessés une partie de leur acuité visuelle, ou, du moins, la perception lumineuse. ”

“ C'est l'occlusion pupillaire des irido-cyclites graves.
La chambre postérieure est comblée, c'est la synéchie postérieure totale.
Enfin les tissus normaux, iris ou corps ciliaire, sont atrophiés, sclérosés ; c'est l'aboutissant des inflammations longues et répétées.
Le praticien, qui saura cliniquement dépister ces lésions, même légères et commençantes, sauvera des yeux.
Un client, de tout âge et de toute condition se plaint de douleurs dans l'oeil, et autour de l'oeil. Chez l'un, c'est une simple pesanteur, l'autre a une névralgie violente, qui lui fait perdre le sommeil et l'appétit. ”

“ Comme la rougeur est le signe le plus évident de la conjonctivite, on a trop tendance à confondre rougeur du globe et conjonctivite, c'est-à-dire à voir dans tout oeil rouge une inflammation de la muqueuse de revêtement, peu grave en soi. ”

“ Y a-t-il de l'oedème ou de la rougeur de la conjonctivite? Les mouvements du globe se font-ils bien dans toutes les directions? Y a-t-il de la diplopie? Les réflexes pupillaires sont-ils conservés? Explorez avec la tête mousse d'une épingle flambée, comme vous savez le faire, la sensibilité de la. cornée, de la conjonctive et des paupières. Faites-vous une idée de l'état de la vision en faisant lire le malade et en déterminant rapidement le champ visuel.
Enfoncez votre pouce autour du globe pour découvrir si vous sentez une saillie anormale dans l'orbite près de l'oeil. ”

“ Il y avait un vaste décollement de la rétine et on retirait à l'électro-aimant un éclat métallique lancéolé de 3 millimètres de long.
Même histoire, ou presque, d'un serrurier qui, en burinant, reçoit dans l'oeil un éclat de fer. L'inflammation est si légère, la vision si bonne que, malgré la petite plaie, un médecin méconnaît la présence d'un corps étranger profond. Six mois après, baisse de la vison, sidérose, c'est-à-dire incrustation de l'iris et des tissus de l'oeil par la rouille. Nous diagnostiquons et retirons par l'électro-aimant un éclat qui occupait le corps ciliaire. ”

“ Le danger immédiat est plus visuel que vital, et l'on voit des diabétiques devenir aveugles par suite d'hémorragies oculaires. Vous auriez donc tort de voir dans la rétinite diabétique une simple réplique de la rétinite albuminurique. Si les tableaux ophtalmoscopiques ne diffèrent guère, les tableaux cliniques et le pronostic peuvent être différents.
L'artério-sclérose, sans insuffisance rénale nette, décelable par l'albuminurie, peut occasionner des lésions du fond d'oeil, depuis des hémorragies discrètes, jusqu'aux vastes tromboses vasculaires. ”

“ L'éducation de la vision binoculaire a donc pour terme l'établissement d'un sens de fusionnement des images rétiniennes et, par une sorte de réaction, le besoin de fusionner les images règle et maintient l'harmonie des mouvements oculaires. Il s'établit ainsi ce que Parinaud a très heureusement appelé le réflexe retinien de convergence.
La clinique constate que les enfants qui louchent en dedans sont presque tous astigmates hypermétropes et que leur oeil dévié a un vice de réfraction plus marqué que celui de l'oeil habituellement fixateur. De plus le strabique n'a pas de diplopie ”

“ Troubles visuels sans lésion extérieure de l'oeil.- Examen méthodique.- Baisse de la vision centrale, scotome central.- Altérations du champvisuel.- Baisse totale de la vision.
Quand le segment antérieur de l'oeil est le siège d'une kératite, d'une iritis ou d'une cataracte, quand il y a une crise de glaucome, vous n'êtes pas étonné de la baisse de l'acuité visuelle. Comme vous savez pratiquer l'examen du segment antérieur et rechercher la tension, vous rattachez aisément le trouble de la vue à sa cause. ”

“ L'OEIL ET LE PRATICIEN 157
Deux questions préliminaires se posent : S'agit-il vraiment d'une baisse visuelle? Sur quel oeil porte-t-elle?
Certains malades se plaignent de voir trouble. Faites-leur fermer l'un des yeux indifféremment ; ils voient bien de chaque oeil séparément. La gêne n'existe que lorsque les deux yeux sont ouverts. Ce sont des gens qui croient voir trouble, alors qu'ils voient double. Ceux-là ne nous intéresseront pas aujourd'hui (Voir diplopie) . ”

“ Examiner une pupille et chercher un réflexe pupillaire n'est d'ailleurs pas aussi simple qu'on pourrait le croire, cardes circonstances multiples agissent sur les dimensions et les mouvements de la pupille. ”

“ Si le malade est docile et votre main assez exercée, introduisez de préférence la pommade sous la paupière supérieure. Elle sera mieux en contact avec la cornée, puisque dans l'oeil fermé le globe est révulsé en haut et elle ne sera pas entraînée aussi vite par les larmes. ”

“ L'oeil voilé d'une taie devient habituellement myope. Le mécanisme de cette complication est discuté et sans doute, complexe, mais il n'est pas douteux que les taies cornéennes entraînent une myopie acquise.
Dans tous ces cas, une correction optique bien choisie est utile. D'abord les verres concaves corrigent la myopie. Parfois l'astigmatisme irrégulier de la cornée, produit par la rétraction cicatricielle, se rapproche suffisamment de là régularité pour qu'un verre cylindrique améliore la vision et diminue la fatigue oculaire.. Des verres légèrement teintés diminuent l'éblouissement. ”