Victor Daguenet

“ L'emmétrope continue à voir distinctement au loin, puisqu'il peut le faire sans le moindre effort d'accommodation, mais ne voit que confusément les objets rapprochés. L'hypermétrope, qui a besoin d'accommodation pour toutes les distances, ne voit nettement ni de loin ni de près, ce qui simule une véritable amblyopie. Le myope est celui qui est le mieux partagé, car sa vision reste nette pour son punctum remotum, et comme celui-ci est quelquefois très rapproché de l'oeil, le sujet peut vaquer à ses occupations habituelles, sans s'apercevoir en quelque sorte de la perte de son accommodation. ”

“ Le caractère essentiel de cette amblyopie est la diminution considérable qui survient dans la vision, dès que le jour baisse et que la nuit arrive. Si on étudie avec soin comment elle se produit, on remarque que, lorsque l'intensité de la lumière diminue, la vision du malade s'affaiblit d'abord dans les mêmes proportions que celle d'un sujet sain, puis à un moment donné, moment initial de l'héméralopie, l'acuité visuelle diminue brusquement d'une façon considérable, de sorte qu'en dix ou vingt minutes le malade est plongé dans l'obscurité. ”

“ Sauf le cas de tumeur syphilitique, le traitement médical est toujours inefficace, de sorte que c'est au traitement chirurgical qu'il faut avoir recours. Le procédé opératoire dépend alors du siège, de la nature et de l'étendue du néoplasme. C'est surtout dans le traitement des tumeurs des parois latérales qu'on obtient les plus beaux résultats, car il est possible de les extirper sans intéresser le globe, tandis que si le néoplasme siège dans le fond de l'orbite, il est nécessaire de sacrifier l'oeil et de procéder à son énucléation pour arriver jusque sur le siège du mal. ”

“ Un myosis tout particulier accompagne assez fréquemment l'atrophie de la papille, lorsqu'elle est de nature tabétique. Ce myosis, souvent assez prononcé pour rendre très difficile l'éclairage du fond de l'oeil, présente ce fait curieux mis en relief par Argyll Robertson, à savoir que les pupilles contractées n'obéissent plus à l'action de la lumière, mais se meuvent encore sous l'influence de l'accommodation. Nous devons aussi rappeler que cette contracture des pupilles n'est pas égale dans les deux yeux, et peut quelquefois exister avant que l'atrophie se soit déclarée. ”

“ Lorsque le corps étranger est caché derrière l'iris et reste inaperçu, ou lorsque la perte de transparence des milieux ne permet pas d'éclairer le fond de l'oeil, on établit le diagnostic en prenant en considération la nature et le peu de volume du corps vulnérant, en recherchant sur la cornée, sur l'iris et sur le cristallin les traces de son passage, en constatant dans le fond de l'oeil des désordres graves qui deviennent des signes presque irrécusables de sa présence, d'après les circonstances où ils se sont manifestés (apoplexie du corps vitré, décollement de la rétine, irido-choroïdite) . ”

“ Tout autres sont les conditions de l'oeil paralysé : l'affection est subite et n'arrive guère avant l'âge adulte ; la situation des images varie à chaque instant sur la rétine, selon la direction du regard, et enfin cette membrane nerveuse conserve toute sa sensibilité.
Cette absence de diplopie dans le strabisme fonctionnel est si bien due à une neutralisation de l'image sous l'influence de l'habitude, qu'on peut la faire cesser, soit en pratiquant pendant un certain temps l'occlusion de l'oeil sain, soit à l'aide de moyens artificiels. ”

“ Tels sont les deux symptômes fondamentaux qui servent de base au diagnostic.
Avec des signes d'une aussi grande valeur, il semblerait que le diagnostic d'une paralysie doive toujours être extrêmement simple. Cela est vrai dans beaucoup de cas, mais il est bon de savoir que le strabisme est quelquefois assez peu prononcé pour passer inaperçu, et que la diplopie n'est pas toujours accusée par le malade, qui ne se plaint que d'un trouble visuel dont il ne précise pas la nature. ”

“ Nous savons bien que ce sont les tumeurs de la base du crâne, c'est-àdire celles qui sont en rapport direct ou de voisinage avec les tubercules quadrijumeaux, les bandelettes optiques ou le chiasma, qui donnent le plus rapidement et le plus sûrement naissance à la névrite optique, mais nous savons aussi qu'un néoplasme situé dans un point quelconque de l'encéphale peut déterminer la même névrite. ”

“ Son début est rapide, quelquefois soudain; la vision centrale est considérablement diminuée; le champ visuel rétréci; la perception des couleurs anéantie, et, dans certains cas, on constate une amaurose complète, au point que le malade ne peut même plus distinguer la lumière. Si nous ajoutons que l'affection siège le plus souvent dans les deux yeux, s'accompagne de mydriase et d'une surdité très prononcée, nous aurons, groupés, les traits les plus saillants de cette amblyopie. ”

“ La pénétration d'un corps étranger dans l'humeur vitrée se révèle habituellement par une douleur plus ou moins vive et par des troubles visuels variables, tels que : mouches volantes, photopsies, affaiblissement de la vision, lacune du champ visuel, etc.; mais c'est l'ophthalmoscope seul qui permet d'établir avec certitude le diagnostic. Grâce à l'éclairage du miroir, on reconnaît, en effet, le corps étranger à sa forme, à sa coloration, et cela, d'autant plus facilement que le cristallin, faisant l'office de loupe, en agrandit les dimensions. ”

“ Comme la déviation de l'oeil en dehors, produite par l'insuffisance, a pour effet de reporter la macula un peu trop en dedans, l'action prismatique du verre, en déviant les rayons lumineux vers sa base, permet à l'image de l'objet fixé de venir se peindre sur la tache jaune, comme dans l'autre oeil. Il en résulte que l'oeil dévié n'a plus besoin de faire les efforts de convergence primitivement nécessaires pour le fusionnement des images, et que l'asthénopie qui en était la conséquence cesse de se manifester. ”

“ On voit la plaie donner lieu à une abondante sécrétion de muco-pus et se recouvrir d'une exsudation blanchâtre, sur laquelle se développent des bourgeons charnus, dont il faut parfois réprimer l'exubérance par des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent mitigé, ou qu il est nécessaire d'exciser, s'ils sont pédiculés.
Une attention toute particulière est réclamée par les plaies qui intéressent à la fois la muqueuse palpébrale et la muqueuse bulbaire, afin qu'elles ne se soudent pas entre elles, ce qui constituerait un symblépharon dont nous avons fait voir la gravité. ”

“ Mais de toutes les affections des centres nerveux, celle où il est le plus fréquent est la sclérose en plaques, lorsque la lésion occupe les parties supérieures de l'axe spinal. Le nystagmus constitue un symptôme important de cette affection, puisqu'il existe environ dans la moitié des cas, tandis qu'il est au contraire très rare dans l'ataxie (Charcot) . Il peut même être un phénomène initial de la maladie, de sorte que lorsqu'il s'associe à un léger tremblement des mains ou à des phénomènes d'engourdissement dans les membres inférieurs, il acquiert une valeur diagnostique considérable. ”

“ Dans la vision binoculaire, tout effort d'accommodation nécessite un effort proportionné de convergence. Si donc, pour voir un objet placé à cinquante centimètres, l'hypermétrope est obligé d'accommoder plus que l'emmétrope, il doit également converger davantage. De cet excès de convergence qui n'est plus en rapport avec la distance de l'objet fixé, il résulte que les axes optiques de chaque oeil ne s'entrecroisent plus-sur cet objet lui-même, mais en avant, ce qui donne lieu à une diplopie homonyme fort gênante pour le malade. ”

“ Toutes les affections qui affaiblissent l'acuité visuelle chez les enfants prédisposent au nystagmus : c'est ainsi qu'il est souvent consécutif à la cataracte polaire, à la cataracte zonulaire, à un leucome de la cornée, à la rétinite pigmentaire, à l'amblyopie congénitale ou à un astigmatisme irrégulier. A ce titre, le nystagmus, quelquefois héréditaire, est presque toujours une maladie congénitale ou une maladie de l'enfance. ”

“ Si on cherche les éléments du diagnostic dans les caractères ophthalmoscopiques, on n'en trouve aucun qui ait quelque importance. L'analyse des symptômes fonctionnels est plus instructive, et on a noté, comme des caractères propres à l'atrophie interstitielle, une dyschromatopsie tardive, un rétrécissement du champ visuel s'opérant par secteurs plutôt que concentriquement, les sensations de lueurs ou d'éclairs, résultant de la compression mécanique que subissent les fibres nerveuses, et enfin une marche plus lente de la maladie. ”

“ Enfin les complications diverses qui se présentent constituent souvent le principal danger des plaies scléroticales. Ces complications sont fort nombreuses : l'enclavement de l'iris dans la plaie, l'expulsion complète ou incomplète du cristallin par une large ouverture, la présence d'un corps étranger dans l'intérieur du globe, le décollement de la rétine, sont autant d'accidents qui sont fréquents à la suite des plaies de la sclérotique et en aggravent singulièrement le pronostic. ”

“ Pour compléter notre sujet, il nous reste à parler du traitement des atrophies qui sont consécutives à la névrite optique, à l'ischémie de l'artère centrale de la rétine, à la rétinite pigmentaire et au glaucome, mais le traitement de ces atrophies se confond avec celui de la maladie principale dont elles dépendent.
NÉVRITE OPTIQUE.
La névrite optique est l'inflammation du nerf optique. Elle se présente à l'ophthalmoscope sous deux aspects principaux qui correspondent, selon nous, à deux variétés distinctes du même processus. ”

“ Les contractions spasmodiques isolées des muscles moteurs de l'oeil sont très rares. On les observe de préférence dans le muscle droit interne, et elles donnent alors lieu à une diplopie homonyme, analogue à celle que l'on observe dans la paralysie de la sixième paire. Il n'est pas difficile toutefois d'établir le diagnostic entre ces deux affections, car, dans le spasme, il y a des oscillations continuelles entre les deux images qui se rapprochent ou s'écartent à chaque instant, tandis que dans la paralysie l'écartement des images reste le même pour une position donnée. ”

“ Encore ici, nous avons obtenu quelquefois des résultats très favorables et même la guérison, après dix-huit mois ou deux ans de traitement, en soumettant le malade à un régime approprié et en insistant sur les révulsifs intestinaux.
Les autres causes d'hémiopie sont plus difficilement accessibles à nos moyens thérapeutiques et il n'est que trop vrai que cette affection dure trop souvent d'une façon indéfinie. La seule consolation à donner au malade est de lui apprendre que sa maladie n'a aucune tendance à amener la cécité. ”

“ Une autre affection de la rétine, l'embolie ou la thrombose de l'artère centrale, a aussi quelquefois la plus grande ressemblance avec une névrite optique. En effet la papille est boursouflée, tuméfiée, et présente les mêmes apparences que dans la névrite; mais l'aspect de la macula, qui se détache de l'opacité diffuse qui l'entoure comme une tache rouge simulant une tache hémorrhagique, vient de suite éclairer le diagnostic. ”

“ Enfin toutes les affections de l'orbite (exostose, carcinome, tumeurs diverses) capables de déterminer une compression du nerf optique peuvent en amener l'atrophie. Celle-ci est alors monoculaire, accompagnée d'exophthalmie et souvent de paralysie de certains muscles de l'oeil. C'est également par suite de la compression exercée sur le nerf optique que l'érysipèle de la face peut amener l'atrophie d'une papille, lorsqu'il a gagné le tissu cellulaire de l'orbite. ”

“ Quelles que soient les causes de la névrite optique, le traitement doit d'abord être dirigé contre l'élément inflammatoire de la maladie. Il y a, en effet, un intérêt considérable à en atténuer la violence, à en abréger la durée, à faire cesser au plus vite l'étranglement dont souffrent les fibres nerveuses, afin de prévenir autant que possible l'atrophie consécutive de la papille. ”

“ On sait que lorsqu'on place audevant d'un oeil un prisme de 8 à 10°, on provoque une diplopie fort gênante, que le malade cherche instinctivement à corriger. Si la base du prisme est externe, le muscle droit interne, qui est le muscle le plus puissant de l'oeil, se contracte énergiquement pour rétablir la vision simple, et il en résulte un strabisme convergent très prononcé. ”

“ Celle qui est la plus fréquente est la hernie de l'iris, hernie que l'on reconnaît à la déformation de la pupille et à une petite tumeur noirâtre qui vient s'interposer entre les lèvres de la plaie. La gravité de cette complication dépend de l'étendue du prolapsus et de son irréductibilité. Le seul accident qui en résulte le plus souvent est un leucome adhérent, gênant plus ou moins la vision, ce qui dépend de sa position; mais il ne faut pas oublier que toutes les fois qu'une notable portion de l'iris reste emprisonnée dans la cornée, surtout au voisinage de l'angle irido-cornéen. ”